De radiografische bevindingen bij vastgestelde osteonecrose kunnen kenmerkend zijn voor de ziekte. In de epifyseale regio kan een boogvormige, subchondrale, lucente laesie gepaard gaan met gebieden van fragmentarisch verlies van botopaciteit afgewisseld met sclerotische gebieden en botinstorting. In het diametafyseale gebied is een velvormige lucency van wisselende grootte gewoonlijk omgeven door schelpvormige sclerose en/of calcificatie en periostitis. In platte of complexe botten gaan fragmentarische lucensies en sclerose vaak gepaard met botinstorting of fracturen (zie de beelden hieronder).
Op de röntgenfoto van een man van middelbare leeftijd met schouderklachten is een onregelmatig verkalkt botinfarct te zien in de diametafyse van de rechter humerus. 
De röntgenfoto van een 68-jarige man met pijn in de heup vertoont een vlekkerige sclerose van beide femurkoppen die overeenkomt met avasculaire necrose. 
Röntgenfoto van het bekken bij een man toont een inzakking van de linker femurkop als gevolg van osteonecrose. 
Röntgenfoto van het rechterkniegewricht bij een 52-jarige vrouw met abrupt optredende pijn in de rechterknie toont een subtiel verlies van botdichtheid in het proximale aspect van het scheenbeen (pijl). 
Röntgenfoto van de linkerpols bij een man met posttraumatische osteonecrose van het scafoid toont sclerose van het proximale deel van het scafoid. 
De röntgenfoto van de rechterpols van een man vertoont sclerose, onregelmatigheid en inzakking van het lunatumbot, wat overeenkomt met de ziekte van Kienböck door osteonecrose. 
Osteonecrose van de kop van het derde middenvoetsbeentje (d.w.z. de ziekte van Freiberg) bij een 60-jarige vrouw wordt getoond als afplatting van de kop van het derde middenvoetsbeentje, verbreding van het derde middenvoetsbeentje en expansie van de bijbehorende proximale phalangeale basis. 
Röntgenfoto van de linkerenkel bij een volwassen patiënt met osteonecrose van de talus. Let op de toegenomen radiopaciteit van het lichaam van de talus. 
Röntgenfoto van de platte buik bij een patiënt met sikkelcelziekte toont een gegeneraliseerde verruwing van de bottrabeculae met karakteristieke H-vormige wervels ten gevolge van een groeistoornis. Let op de verkalkte en samengetrokken milt. 
Zijaanzicht van de knie bij een diepzeeduiker toont dysbarische osteonecrose in de diafyse van het dijbeen en de tibia. Let op de onregelmatige calcificerende afzettingen met een schelpvormig patroon, wat typisch is voor een botinfarct. Posttraumatische osteonecrose
Posttraumatische osteonecrose volgt meestal op een fractuur; de meeste gevallen doen zich voor in gebieden met een kwetsbare bloedvoorziening, zoals de femurkop, humeruskop, talus of scafoïd (zie de afbeelding hieronder).
Posttraumatische osteonecrose van de rechter femurkop bij een vrouw. Let op de boogvormige subchondrale radiolucentie secundair aan subchondrale fractuur en collaps. Infarcteerd bot ziet er ondoorzichtig uit als gevolg van compressie. De femurkop is de meest voorkomende plaats van osteonecrose, een bekende complicatie van femurkopfracturen en -dislocaties. Daarnaast is subchondrale fractuur van de femurkop in verband gebracht met osteonecrose, voorbijgaande osteoporose van de heup en de ziekte van Pastel (d.w.z. snel voortschrijdende artrose van de heup).
Radiografieën die enkele maanden na het begin van de symptomen zijn gemaakt, kunnen een radiolucente sikkel parallel aan het gewrichtsoppervlak laten zien als gevolg van subchondrale inzakking van het necrotische bot. Vaak wordt een afvlakking van het gewrichtsoppervlak aangetoond, maar de gewrichtsruimte blijft meestal behouden. De opaciteit van de geïnfarcteerde femurkop is toegenomen.
Radiografische veranderingen bij traumatische osteonecrose van de talus zijn vertraagd (1-3 mo) en worden zichtbaar met osteoporose van de omliggende botten, waardoor relatief meer opaciteit in het lichaam van de talus ontstaat. De toename van de radiopaciteit kan gepaard gaan met een inzakking van het articulaire oppervlak.
Occasioneel wordt een subchondrale radiolucente band in de proximale talus aangetoond; deze bevinding houdt verband met botresorptie. Dit Hawkins impingement teken duidt gewoonlijk op de aanwezigheid van levensvatbaar bot met een intacte bloedtoevoer (zie de afbeelding hieronder).
Radiografie van de linker enkel bij een patiënt met enkelletsel toont een subchondrale radiolucente band (pijl) in de proximale talus, het Hawkins impingement teken, dat staat voor botresorptie en een intacte bloedtoevoer. Osteonecrose van de humeruskop is gewoonlijk een complicatie van een fractuur van de anatomische hals of een ernstige fractuurdislocatie. De radiografische bevindingen zijn vertraagd; zij omvatten afplatting, sclerose en onregelmatigheid van een deel van het articulaire oppervlak van de humeruskop.
In het scafoidbot wordt 10-15% van de fracturen gecompliceerd door osteonecrose in de proximale pool van het scafoidbot. Röntgenfoto’s tonen een relatief verhoogde opaciteit in de geïnfarcteerde pool van het scafoid. Dit verschijnsel kan 4-8 weken op zich laten wachten, een periode die mogelijk in verband wordt gebracht met vertraagde unie of nonunion van de fractuur; collaps van het geïnfarcteerde deel van het bot; en, uiteindelijk, veranderingen die verband houden met secundaire osteoartrose.
Osteonecrose van het kapiteel kan optreden na een ongeval of een beroepstrauma. Het proximale deel van het kapiteel is de plaats van AVN. Na trauma of langdurige belasting kan AVN ook het lunatum, de andere handwortelbeentjes, het tarsale naviculare bot, de mandibulaire condylus, de patella, het glenoid gebied van de scapula en, soms, de middenvoetsbeentjes aantasten.
Osteonecrose van het wervellichaam (d.w.z. de ziekte van Kümmell) treedt gewoonlijk weken tot jaren na acuut trauma op. Zij veroorzaakt meestal wervelinzakking bij mannen of vrouwen van middelbare of oudere leeftijd. In het algemeen zijn de onderste rugwervels of de bovenste lendenwervels betrokken. Gas kan zichtbaar zijn in het wervellichaam en kan zich uitbreiden tot in de psoas-spieren. Deze veranderingen komen beter tot hun recht op CT-scans dan op andere beelden.
Spontaan infarct van de femurkop is ongewoon en treft vaker mannen dan vrouwen, in de groep van 40-70 jaar. Het infarct kan unilateraal of bilateraal zijn. Het radiografisch beeld is afhankelijk van de ernst van de aandoening. Een lichte vorm van femurkopinfarct wordt herkend; deze vorm tast een oppervlakkig gebied van de femurkop aan in een segmentale verdeling. De ziekte is niet progressief. Op röntgenfoto’s kan een gelobuleerde of segmentale subcorticale lucency te zien zijn, die omgeven kan zijn door een sclerotische rand. Dit laatste is beter te zien op CT-scans.
Spontane osteonecrose
Spontane osteonecrose rond de knie van een volwassene (d.w.z. de ziekte van Ahlbäck) is een duidelijk klinisch verschijnsel dat vaker bij vrouwen dan bij mannen voorkomt. Het treft meestal de mediale femorale condylus en minder vaak de mediale of laterale tibiale condylus. De eerste radiografische bevindingen zijn meestal normaal. Weken of maanden later kan een subtiele afplatting en sclerose van de gewichtdragende femorale of tibiale condylus worden gezien. Indien onbehandeld, treden verdere afplatting, sclerose en gewrichtsruimtevernauwing op. Als het aangetaste gebied klein is, kan spontaan herstel optreden als het dragen van gewicht wordt vermeden.
Conventionele tomografie kan hoekige of wigvormige gebieden van fragmentarische sclerotische botten en subtiele inzakking van het botoppervlak tonen die op gewone röntgenfoto’s niet worden ontdekt. De diagnose van spontane osteonecrose van de knie wordt in twijfel getrokken. De huidige theorieën suggereren dat dit eigenlijk een subchondrale stressfractuur is die meestal voorkomt in de mediale femorale condylus.
Spontane osteonecrose van het tarsale naviculare bij volwassenen (d.w.z. het Mueller-Weiss-syndroom) kan voorkomen, vooral bij vrouwen. De röntgenologische kenmerken omvatten mediale of dorsale uitstulping van een deel van het bot of het gehele naviculare.
Deze bevindingen gaan vaak gepaard met een kommavormige misvorming door inzakking van het laterale deel van het bot. De aandoening kan bilateraal of asymmetrisch zijn en kan gepaard gaan met pathologische fracturen. De ziekte kan soms progressief zijn en gaat gepaard met ernstige pijn en invaliditeit. Dit syndroom onderscheidt zich van de osteochondrose van het tarsale naviculare bot dat bij kinderen voorkomt (dat wil zeggen, de ziekte van Köhler).
Osteonecrose secundair aan de ziekte van Cushing
Osteonecrose secundair aan de ziekte van Cushing ontstaat als gevolg van te hoge niveaus van endogene steroïden. De meeste steroïden zijn aanwezig in de wervellichamen. Kenmerkend zijn osteoporose, osteosclerose, subchondrale radiolucente schaduwen, wigvorming en/of inzakking, en botfragmentatie gepaard gaande met een relatief normale articulaire ruimte.
Ziekte van Gaucher
Osteonecrose die de epifyse en diafyse aantast is een bekende complicatie van de ziekte van Gaucher en gaat vaak gepaard met botpijn. In de lange beenderen wisselen banden van sclerose en radiolucentie elkaar af. Deze bevindingen worden geassocieerd met periostitis en een bot-in-bot-uitstraling die identiek is aan die welke wordt gezien bij sikkelcelziekte.
Hemofilie
Osteonecrose kan hemofilie compliceren en wordt meestal aangetroffen in de femurkop en de talus (zie de afbeelding hieronder). Botinfarcten zijn het gevolg van een intraossale bloeding met de daaropvolgende botinstorting of intracapsulaire bloeding en een verhoging van de intra-articulaire druk die een vasculair compromis en uiteindelijk osteonecrose veroorzaakt. De radiografische kenmerken zijn vergelijkbaar met die van traumatische osteonecrose. Ossificatie gerelateerd aan bloedingen in het periarticulaire gebied kan zichtbaar zijn.
Röntgenfoto van de platte buik bij een 19-jarige man met hemofilie. Osteonecrose van de rechter humeruskop gaat gepaard met een verkalkt hematoom in de linker lies. Caisson disease of dysbaric osteonecrosis
Twee soorten botlaesies die voorkomen bij patiënten met dysbaric osteonecrosis kunnen worden geïdentificeerd op röntgenfoto’s: juxta-articulaire laesies, die vaker voorkomen en meestal de kop van de humerus en het femur aantasten, en diaphyseale en metaphyseale laesies die op afstand van het gewricht voorkomen.
Juxta-articulaire veranderingen worden vaak aangetroffen in de regio van de kop van het dijbeen en het opperarmbeen. Ze worden weergegeven als radiopake gebieden, sferische segmentale radiopake gebieden die uiteindelijk een sneeuwbedekkend uiterlijk kunnen geven, radiolucente subcorticale banden die het halvemaanvormige teken worden genoemd, en botinstorting en -fragmentatie.
Diaphyseale en metafyseale laesies worden aangetoond als slecht gedefinieerde radiopake foci, onregelmatige intraosseale gebieden met schaalachtige calcificatie en, in zeldzame gevallen, radiolucente defecten. Deze veranderingen kunnen unilateraal of bilateraal zijn.
Pancreatitis
Osteonecrose is een bekende complicatie van pancreatitis; het wordt gewoonlijk geassocieerd met chronische of inactieve vormen van pancreatitis (zie de afbeelding hieronder). Epifyseale betrokkenheid wordt gekenmerkt door gevlekte lucencies of lucencies afgewisseld met sclerose, subchondrale radiolucente gebieden, en gedeeltelijke of volledige instorting van het betrokken bot. Diaphyseale en metafyseale betrokkenheid gaat gepaard met radiolucentie, calcificatie, en periosteale nieuwe botvorming. Het distale femur en de proximale tibia zijn de meest betrokken plaatsen.
Patchy onregelmatige sclerotische laesie kenmerkend voor botinfarct wordt gezien in de proximale metadiafyse van rechter humerus bij een patiënt met pancreatitis. Zwangerschap
Osteonecrose bij zwangerschap lijkt nauw samen te hangen met de bevalling. De femur- en humeruskoppen zijn het meest betrokken.
Systemische lupus erythematosus
De pathogenese van osteonecrose bij patiënten met SLE is niet duidelijk, en de rol van steroïden is speculatief. De algemene radiografische verschijningsvorm van botinfarcten is gelijk aan die van infarcten bij patiënten zonder SLE. De meest frequent aangetaste plaatsen zijn de humeruskop, femorale condylen, tibiale plateaus, en talus. Een ongewoon kenmerk is de betrokkenheid van kleine beenderen van de pols, handen en voeten; voorbeelden zijn de carpus, tarsus, en metatarsale en metacarpale koppen.
Stralingsgeïnduceerde osteonecrose
Blootstelling aan inwendige of uitwendige, accidentele, of diagnostische en/of therapeutische straling kan diverse veranderingen in het beendergestel veroorzaken, waaronder verstoring van de groei, botinfarct, scoliose, en goedaardige en kwaadaardige neoplasma’s. De veranderingen van het beendergestel zijn gewoonlijk gerelateerd aan de dosis en de leeftijd. Verschillende delen van het skelet reageren verschillend op blootstelling aan straling. De meeste veranderingen in het beendergestel zijn het gevolg van secundaire blootstelling aan straling tijdens bestralingstherapie voor kanker van de weke delen. Veel voorkomende plaatsen van betrokkenheid zijn de onderkaak, schedel, schouder, borstbeen en schouder. De drempelwaarde voor ossale stralingsschade wordt geraamd op 3000 cGy, waarbij celdood optreedt bij 5000 cGy.
Radiation osteitis manifesteert zich door een gevlekt uiterlijk met een mengsel van osteoporose, verhoogde troebelheid en grof trabeculair patroon dat op gewone röntgenfoto’s wordt aangetoond. Verschillende botten ontwikkelen stralingsgeïnduceerde veranderingen op verschillende tijdstippen na het eerste letsel. Osteonecrose van het mandibulair treedt gewoonlijk 1 jaar na blootstelling aan straling op; op andere plaatsen is de latente periode langer. Osteonecrose komt aanzienlijk vaker voor in de onderkaak dan in andere botten wegens de compacte botstructuur en de slechte bloedtoevoer.
Bovendien wordt de onderkaak blootgesteld aan een hogere stralingsdosis wegens zijn oppervlakkige ligging. Botnecrose is meestal mild en kan aseptisch zijn of gepaard gaan met infectie. Osteonecrose verschijnt als een slecht gedefinieerd gebied van botvernietiging zonder een sequestrum. Een geassocieerde weke delen massa is ongebruikelijk bij osteonecrose; de aanwezigheid van een weke delen component suggereert tumorrecidief.
Stralingsnecrose van de schedel treedt gewoonlijk op na een minimale stralingsdosis van 3500 cGy. Het radiografisch beeld is dat van een gemengd lytisch en sclerotisch gebied binnen het calvarium. Indien de osteonecrose gepaard gaat met necrose van de weke delen, kan infectie en/of osteomyelitis het gevolg zijn.
Osteonecrose van de schoudergordel kan volgen op bestralingstherapie voor borstcarcinoom. Osteopenie komt vaak voor na bestraling en wordt vaak geassocieerd met gedesorganiseerde bottrabeculae die lijken op bevindingen bij de ziekte van Paget. Pathologische ribfracturen komen vaak voor en zijn vaak meervoudig. De randen van ribfracturen vertonen resorptie, en de uiteinden zijn vaak puntig of sclerotisch. Claviculaire en scapulaire fracturen zijn vaak geassocieerd met deze ribfracturen.
Radiation necrosis of the humerus kan zich pas 7-10 jaar na bestralingstherapie ontwikkelen. De veranderingen omvatten fragmentarische botresorptie, fracturen en necrose van de humeruskop met een verschoven proximale epifyse van de humeruskop.
Stralingsnecrose van het sternum kan volgen op de behandeling van borstkanker. Osseusveranderingen kunnen mild zijn en kunnen worden aangetoond als osteoporose, abnormale trabeculaire patronen, gelokaliseerde lucencies en sclerose. Ernstigere veranderingen omvatten afwijkingen in de uitlijning met gelokaliseerde pectus excavatum of volledige necrose van een of meer segmenten van het sternum.
Unilaterale of bilaterale femurhalsfracturen worden gemeld bij 2% van de patiënten die worden blootgesteld aan bestraling van het bekken. Deze fracturen zijn meestal subcapitaal. Vaak treden sclerotische veranderingen op en neemt de trabeculaire troebelheid in de femurhals toe, voorafgaand aan een fractuur. Fracturen genezen meestal normaal met overvloedige vorming van eelt. Protrusio acetabuli komt ook voor na bestraling van het bekken; deze aandoening kan gepaard gaan met peritoneale calcificatie. In de symphysis pubis kunnen veranderingen optreden die niet te onderscheiden zijn van osteitis pubis.
Radionecrose van de sacroiliacale gewrichten kan verbreding en onregelmatigheid van de gewrichtsruimte tot gevolg hebben. Deze aandoening gaat vaak gepaard met sclerose, die gewoonlijk symmetrisch en bilateraal is. Pathologische fracturen van bekkenbeenderen kunnen optreden na bestralingstherapie; deze kunnen het heiligbeen betreffen en zich uitbreiden tot een of beide innominate bones.
Complicaties als gevolg van osteonecrose
Complicaties als gevolg van osteonecrose zijn meestal goed te zien op gewone röntgenfoto’s. Kraakbeenafwijkingen, zoals fibrillatie, erosies, en gewrichtsruimtevernauwing, kunnen gewrichten aantasten. Veranderingen van secundaire osteoartrose kunnen zichtbaar zijn in gevallen met aanzienlijke ineenstorting van een gewrichtsoppervlak dat optreedt na een infarct. Losse lichamen, hetzij chondraal of osteochondraal, kunnen in een gewricht worden gezien, ingebed in het ingedrukte deel van het bot of in het synovium.
Cysteuze degeneratie in gebieden van botinfarct kan voorkomen, met name in de diafyse van buisvormige beenderen. De verschijningsvorm is die van een goed gemargineerd uitdijend osteolytisch gebied dat de cortex erodeert. De goed gemargineerde cyste en het ontbreken van corticale verstoring helpen bij het onderscheiden van de cyste van een kwaadaardige degeneratie.
Maligne degeneratie (bv. sarcoom) is een bekende complicatie van botinfarct, ongeacht de etiologie. Mannen worden vaker getroffen dan vrouwen; de patiënten zijn meestal 40-70 jaar oud. Meestal is het distale deel van het femur of de proximale tibia betrokken, hoewel ook andere plaatsen kunnen worden aangetast. Het radiografisch beeld is dat van een massa weke delen die gepaard gaat met botvernietiging op een plaats van een eerder botinfarct.
Graad van betrouwbaarheid
Radiografische kenmerken van botinfarct treden pas op enkele maanden na het begin van de symptomen; daarom is gewone radiografie geen gevoelige techniek voor de detectie van botinfarct. De gewone radiografie speelt echter wel een rol in de differentiële diagnose.
Foute positieven/negatieven
Eerst vroege radiografische kenmerken van een botinfarct, met name in het metafyseale gebied van lange beenderen, zijn weinig specifiek. Vage radiolucentiegebieden kunnen infecties en neoplastische processen nabootsen. Osteochondritis dissecans kan spontane osteonecrose rond de knie nabootsen.
Radiografische bevindingen bij dysbarische osteonecrose zijn niet te onderscheiden van die van osteonecrose ten gevolge van andere oorzaken. Vrijwel identieke kenmerken kunnen worden gezien bij bot-eilanden. Osteonecrose van het wervellichaam kan moeilijk te onderscheiden zijn van een osteoporotische fractuur en wervelinzakking ten gevolge van een maligniteit.
Cystevorming die optreedt na een botinfarct is soms moeilijk te onderscheiden van een maligne degeneratie, vooral in de vroege stadia wanneer de cysten slecht gemarandeerd zijn. Mimica van maligne degeneratie van botinfarcten zijn fibrosarcoom, maligne fibreus histiocytoom, chondrosarcoom en, zelden, osteosarcoom.
Radiation-induced mandibular osteonecrosis kan moeilijk te onderscheiden zijn van tumorrecidief. Andere gebieden van bestralingsosteonecrose kunnen lijken op osteomyelitis. Radionecrose van de schoudergordel kan de ziekte van Paget imiteren. Veranderingen die niet te onderscheiden zijn van osteitis pubis kunnen optreden in de symphysis pubis, met radionecrose. Radionecrose van de sacro-iliacale gewrichten kan lijken op osteitis condensans ilii.