Percutane cholecystostomie

Indicaties

• slechte chirurgische kandidaat / hoogrisicopatiënten met acute calculous of acalculous cholecystitis 3
• onverklaarde sepsis bij ernstig zieke patiënten (diagnostisch voor cholecystitis als etiologie van sepsis indien klinische verbetering na cholecystostomie)
• toegang tot of drainage van galboom na mislukte ERCP en PTC

Contra-indicaties

Absolute contra-indicaties

• meestal geen

Relatieve contra-indicaties

• bloedingsdiathese: alle pogingen moeten worden ondernomen om coagulopathie te corrigeren
• ascites: dacht het risico op mislukte rijping van de tractus te verhogen, maar een studie uit 2015 toonde aan dat dit niet verhoogd is in vergelijking met patiënten zonder ascites 10
• galblaastumor die mogelijk gezaaid is
• galblaas vol met calculi die het inbrengen van de katheter verhinderen

Procedure

Preprocedurele evaluatie

• Bekijk alle beschikbare beeldvorming om de indicatie voor de procedure te bevestigen; eerdere beeldvormingsstudies helpen de anatomie van de galblaas te beoordelen en een veilige toegangsroute tot de galblaas te plannen
• controleer volledig bloedbeeld en stollingsprofiel om het risico op bloedingen te beoordelen
• krijg geïnformeerde toestemming voor de procedure
• krijg voldoende perifere IV-toegang
• toedienen breedspectrum IV antibiotica 1-4 uur voor de procedure; septische patiënten krijgen vaak al parenterale antibiotica
• arrangeer analgesie en sedatie volgens het comfort van de patiënt en de instellingsprotocollen

Laboratoriumparameters voor een veilige procedure

Er zijn sterk uiteenlopende meningen over de veilige waarden van deze indices voor percutane procedures. De hieronder voorgestelde waarden werden overwogen op basis van het literatuuronderzoek, waarvan de referenties hieronder worden geciteerd.

Volledig bloedbeeld: bloedplaatjes >50.000/mm3 (Sommige instellingen bepalen andere waarden tussen 50.000-100.000/mm3) 6,8.

Coagulatieprofiel: sommige studies toonden aan dat het hebben van een normale INR of protrombinetijd geen garantie is dat de patiënt niet zal bloeden na de procedure 7.

• international normalized ratio (INR) ≤1.5 8
• normale protrombinetijd (PT), partiële tromboplastinetijd (PTT)

Positionering en kameropstelling

De procedure wordt uitgevoerd met de patiënt in rugligging. Regelmatige controle van de vitale functies door een goed opgeleid personeelslid wordt aanbevolen tijdens de procedure. Reinig de huid met een antiseptische oplossing en drapeer om de steriliteit voor de procedure te behouden.

Lijst van apparatuur

De procedure wordt vaak uitgevoerd met behulp van echogeleiding, waarvoor is gekozen om de procedure in dit artikel te beschrijven. Als alternatief kunnen ook modaliteiten zoals fluoroscopie of CT worden gebruikt, afhankelijk van de klinische situatie, de beschikbaarheid en de plaatselijke expertise:

• ultrasound machine
• steriele ultrasound probe cover en steriele ultrasound gel
• plaatselijke verdoving, meestal met 1% lidocaïne
• trocar techniek:
  • 8-10 French locking pigtail catheter met trocar (dikke of purulente gal kan catheter >8 Fr vereisen)
• Seldinger techniek:
  • 18-gauge naald
  • 0.035″ voerdraad met 3 mm J-tip
  • 7-9 Franse dilator
  • 8-10 French locking pigtail catheter

Techniek

• Reinig de huid met een voorbereidende oplossing
• plaats steriel afdekzeil om het steriele veld te isoleren
• breng 1% lidocaïne lokaal anestheticum aan; verdoof het leverkapsel bij gebruik van een transhepatische route
• maak een “inkeping” in de huid met een mesje #11
• plaats de katheter met een trocar of met de Seldinger-techniek
• bevestig de katheter op de huid (er kan een commercieel fixatiesysteem worden gebruikt)
• bevestig de draineerzak met zwaartekracht aan de katheter
• stuur de gal voor een gramkleuring, kweek en/of celtelling

Seldinger techniek

De galblaas wordt aangeprikt met een 18 of 19 gauge naald onder echogeleiding. De gal kan dan worden opgezogen voor microbiologisch onderzoek. Een 0,035 voerdraad wordt gebruikt om de naald te verwisselen voor een dilatator en een 8 Franse of grotere varkensstaartdrain wordt in de galblaas geplaatst. De drain kan vaak worden gevisualiseerd onder echografie. Aspiratie van gal/pus uit de drain bevestigt de bevredigende positie.

Trocartechniek

Laad de 8 Franse katheter met sluitende varkensstaart over de trocar. Breng de katheter onder sonografische begeleiding in het lumen van de galblaas; het is mogelijk om de tip in het lumen van de galblaas te zien. Aspiratie van gal/pus uit de drain bevestigt de bevredigende positie. Schroef de trocar uit de katheter; breng de katheter van de trocar af in de galblaas, verwijder vervolgens de trocar en vergrendel de pigtail.

Postprocedurele zorg

Bedrust (gewoonlijk 2-4 uur) met regelmatige controle van de vitale functies en toediening van adequate analgesie zijn standaard geïndiceerd in de eerste paar uur na de procedure. De katheter wordt regelmatig gespoeld en opgezogen met een zoutoplossing (6 tot 8 uur per uur). Een cholecystogram (injectie van contrast in de verblijfskatheter onder fluoroscopie), dat wordt uitgevoerd wanneer de patiënt stabiel is, helpt om de juiste positie van de katheter en de toestand van de galblaas vast te stellen. Ook kunnen op die manier eventuele calculi in de galwegen worden vastgesteld. De katheter kan worden verwijderd als het kanaal volgroeid is (meestal 3-4 weken). Een proef met het afklemmen van de katheter gedurende 24 uur wordt meestal gedaan voordat de katheter wordt verwijderd.

Rekening houdend met leeftijd en comorbiditeiten, wordt cholecystectomie na het oplossen van cholecystitis normaal gesproken uitgevoerd om recidiverende cholecystitis te voorkomen. 9

Complicaties

• verplaatsing/migratie van de katheter (meest voorkomend)
• bilekkage en biliaire peritonitis (zie: biloma)
• bloedingen
• darmletsel (transperitoneale punctie)
• bradycardie en hypotensie door manipulatie van de galblaas

Zie ook

• percutane transhepatische cholangiografie (PTC)
• andere lever- en galganginterventieprocedures
• galblaasontsteking