Discussie
De behandeling van ankylosing spondylitis wordt bemoeilijkt door een ongedefinieerde etiologie, door exacerbaties en remissies en door de lineaire progressie van de ziekte. De huidige beheersstrategieën kunnen bestaan uit geneesmiddelen, lichaamsbeweging en dieet.
Farmaceutische therapieën voor AS omvatten NSAID’s, antireumatische ziektemodificerende geneesmiddelen en nieuw ontwikkelde therapieën die zich richten op tumornecrosefactor alfa.22 Er is geen consistent bewijs in de literatuur dat NSAID’s een gunstig effect hebben op de mobiliteit van het skelet23 en van geen enkele geneesmiddeltherapie is aangetoond dat deze structurele schade bij spondyloartritis voorkomt.24 Onze patiënt koos ervoor om te stoppen met zijn voorgeschreven NSAID-gebruik vanwege gastro-intestinale bijwerkingen. Andere farmaceutische therapieën die op dat moment beschikbaar waren, kunnen voordeel hebben geboden aan deze patiënt, maar hij gaf aan geïnteresseerd te zijn in het verminderen van zijn afhankelijkheid van farmaceutische middelen om zijn aandoening te beheersen.
Gymnastiek wordt traditioneel aanbevolen om flexibiliteit, mobiliteit en de rechte houding te behouden.25 Eén studie concludeerde dat regelmatige lichaamsbeweging gedurende een periode van 5 jaar de achteruitgang in mobiliteit van de wervelkolom voorkwam.25 Gematigde en regelmatige lichaamsbeweging kan gunstig zijn voor zowel de functionele status als de ziekteactiviteit, maar het is misschien de consistentie en niet de kwantiteit van de lichaamsbeweging die het belangrijkst is.14 In een systematisch overzicht van fysiotherapeutische interventies bij AS door Dagfinrud,26 drie robuuste gerandomiseerde controle onderzoeken gebruikten lichaamsbeweging als de belangrijkste behandelingsinterventie.27,28,29 De resultaten van deze onderzoeken waren gemengd met enkele korte termijn voordelen voor pijn, stijfheid en spinale mobiliteit gerapporteerd, maar er was onvoldoende bewijs om het gebruik van fysiotherapeutische interventies voor AS te ondersteunen of te weerleggen.26 De patiënt in onze studie, zoals eerder beschreven, was op een zelf gereguleerd oefenprogramma dat onveranderd bleef voorafgaand aan de behandeling en gedurende de gehele loop van de behandeling. Eventuele voordelen van lichaamsbeweging in deze studie werden gecontroleerd door het consistente oefenprogramma van de patiënt voorafgaand aan en tijdens onze behandeling.
Hoewel er in dit geval geen dieetaanpassingen werden geprobeerd, zijn er rapporten van patiënten die dieet gebruiken om reumatische symptomen te verlichten.30 In twee specifieke casestudies zorgden een veganistisch dieet,31 en een zetmeelarm dieet32 voor verbetering van de symptomen van AS. Aangezien er in onze studie geen dieetaanpassingen werden geprobeerd, werd dieet beschouwd als een onwaarschijnlijke verstorende factor.
Deze casus ondersteunt het gebruik van chiropractische behandeling bij AS. De patiënt verklaarde dat de behandeling kort na de behandeling een toename van de symptomen veroorzaakte, maar dit werd gevolgd door een afname van de symptomen op lange termijn gedurende het behandelingsplan. Deze subjectieve bevinding werd ondersteund in zijn BASFI en BASDAI scores gedurende de 18 weken durende kuur van de behandeling. De BASDAI bestaat uit zes visueel analoge vragen met betrekking tot de vijf belangrijkste symptomen van AS: vermoeidheid, pijn in de wervelkolom, gewrichtspijn/zwelling, plaatselijke gevoeligheid en ochtendstijfheid.21 De Spondylitis Disease Activity Index is snel, eenvoudig, betrouwbaar (r = 0,93; p < 0,001), gevoelig voor verandering en evalueert het volledige spectrum van AS.21 Hij vertoont ook een goede test-hertest-betrouwbaarheid en een goede interne consistentie.33 De BASFI bestaat uit acht vragen over activiteiten met betrekking tot de functionele anatomie en twee vragen die het vermogen van de patiënt beoordelen om met zijn leven om te gaan.11 De vragen worden beantwoord op een visueel analoge schaal van 10 cm en het gemiddelde van de 10 vragen geeft de totale BASFI-score (0-10).11 De reproduceerbaarheid van de BASFI is goed (r = 0,89, p < 0,001)11 en er is aangetoond dat de BASFI gevoelig is voor het documenteren van verbetering in het functionele vermogen van patiënten over een periode van 3 weken (gemiddelde scorewijziging = -1,07, p = .004).11 De BASFI-scores van de patiënten waren goed vergelijkbaar met functionele tests die door een externe waarnemer werden uitgevoerd.11 Voor deze casestudie werd de BASFI gekozen omdat deze geacht wordt beter te reageren dan de Dougados Functional Index (DFI) en de AS-specifieke versie van de Health Assessment Questionnaire (HAQ-S).34 Bovendien is aangetoond dat de BASFI superieur is in het detecteren van veranderingen in functionele prestaties, gevoelig is voor veranderingen over het hele spectrum van de ziekte11 en snel en gemakkelijk in te vullen is. De uitzetting van de borstkas en de afstand tussen de vingers en de vloer werden ook beoordeeld om de ernst van de ziekte in AS te meten.35 Naast verbetering in zowel de BASFI als de BASDAI, werden ook verbeteringen vastgesteld in de uitzetting van de borstkas en de afstand tussen de vingers en de vloer. Deze tests zijn empirisch en objectief van aard en ondersteunen de werkzaamheid van chiropractische therapie, inclusief chiropractische manipulatieve therapie, in het verbeteren van de functie en het verminderen van de ziekteactiviteit bij deze patiënt met AS.
Chiropractische manipulatieve therapie kan een effectieve behandelingsoptie zijn om pijn te verminderen en gewrichtsfunctie te verhogen bij patiënten met AS. Patiënten met AS kunnen echter door hun arts of door hun steungroep worden ontmoedigd om chiropractische manipulatieve therapie te zoeken.36,37 Er moet rekening worden gehouden met een aantal risicofactoren om een veilig gebruik van chiropractische manipulatieve therapie bij de behandeling van AS te garanderen. Patiënten met AS kunnen acuut ontstoken gewrichten hebben en chiropractische praktijkrichtlijnen adviseren dat manipulatie van acuut ontstoken gewrichten gecontra-indiceerd is.38 Osteoporose kan vroeg in de ziekte optreden, waardoor patiënten vatbaar zijn voor een toename van wervelcompressiefracturen en traumatische wervelfracturen van de halswervelkolom.39 Er is ook een verhoogd risico op traumatische ruggenmergcompressie, dat naar schatting 11 keer groter is in de AS-populatie vergeleken met de bevolking in het algemeen.40 Er is gesuggereerd dat het voorkomen van plotselinge nekbewegingen van vitaal belang is bij patiënten met ankyloserende spondylitis van de cervicale wervelkolom.41 Er is één geval van paraplegie gemeld na chiropractische manipulatie van een patiënt met ankyloserende spondylitis.42 Hoewel deze risicofactoren aanzienlijk zijn, zijn ze slechts in een minderheid van de AS-gevallen aanwezig. Echter, in subacute en chronische gevallen van AS, zonder lokale aanwijzingen van ligamenteuze laxiteit, anatomische subluxatie of ankylose, is chiropractische manipulatie niet gecontra-indiceerd.38 De auteurs zijn het eens met het voorzichtige gebruik van gewrichtsmanipulatie bij AS, maar in dit geval werd spinale manipulatie van de niet-gecontra-indiceerde gewrichten voortgezet gedurende de 18 weken behandeling.
Het is belangrijk om de cervicale wervelkolom van patiënten met AS die cervicale spinale manipulatie ondergaan opnieuw te beoordelen. AS kan de cervicale wervelkolom aantasten en bij progressie resulteren in een afname van de nekbeweging en een toename van cervicale kyfose.43 In een studie van 61 AS patiënten in de Marokkaanse populatie had 70% een voorgeschiedenis van cervicale nachtpijn met geassocieerde ochtendstijfheid.43 Radiologische betrokkenheid van de cervicale wervelkolom werd waargenomen bij 54%, waarbij squaring van het wervellichaam en betrokkenheid van de facetgewrichten het vaakst voorkwamen. De radiologische en klinische betrokkenheid van de cervicale wervelkolom nam toe met de leeftijd en de ziekteduur. De prevalentie van radiografische afwijkingen aan de halswervelkolom was: 19,6% na 5 jaar, 29,9% na 10 jaar, 45,1% na 15 jaar en 70% na 20 jaar. Van de 61 geobserveerde Marokkaanse AS patiënten, vertoonden 12 patiënten met nekpijn geen cervicale radiologische tekenen en met name twee patiënten met cervicale radiologische tekenen rapporteerden geen nekpijn. Aangezien nekpijn de radiografische veranderingen niet adequaat voorspelt, is er behoefte aan frequente herbeoordeling van de cervicale wervelkolom van patiënten met AS om lokale contra-indicaties voor cervicale spinale manipulatieve therapie uit te sluiten.
Spontane atlantoaxiale subluxatie (AAS) kan een ernstige complicatie zijn bij reumatische aandoeningen, waaronder seronegatieve spondyloartropathieën zoals AS.44,45,46 Dit vormt een aanzienlijk risico voor manipulatie van de bovenste cervicale wervelkolom. De transversale ligament instabiliteit is een potentieel levensbedreigende complicatie die van oudsher wordt beschouwd als een late bevinding bij AS.45 Echter, huidige studies weerspreken de opvatting dat AAS een late bevinding is bij de ziekte.44,47,48 en is een vroeg presenterende complicatie bij sommige patiënten met AS.47,48 Bovendien is de aanwezigheid van atlantoaxiale subluxatie niet geassocieerd met een toename in de duur van de ziekte.44 De prevalentie van AAS werd onderzocht bij 103 opeenvolgende patiënten met een gemiddelde AS duur van 10 jaar en er was een 21% anterieure AAS en een 2% verticale AAS prevalentie.44 Deze bevinding is hoger dan eerder gerapporteerd in andere studies, die een atlantoaxiale incidentie van 2-15% rapporteerden.49,50,51 Anterior AAS bleek geassocieerd te zijn met een toename van de mate van radiologische sacroiliitis, terwijl andere factoren, waaronder ziekteduur, perifere artritis, huidige symptomen, functionele index, gebruik van steroïden en HLA-B27 niet statistisch geassocieerd waren met anterior AAS.44 Klinische symptomen lijken de aanwezigheid van ASS dus niet te voorspellen, en alleen radiografische bevindingen blijken robuust te zijn. Een tweejarige follow-up van de patiënten met AAS door Ramos-Remus52 toonde aan dat 32% van de patiënten met AAS radiologische progressie vertoonde met of zonder neurologische symptomen.
AAS kan een aantal verschillende neurologische tekenen en symptomen veroorzaken, maar de meeste AS patiënten met AAS presenteren zich met weinig of helemaal geen neurologische tekenen en symptomen.44 Het gebrek aan tekenen en symptomen van AAS kan de onderliggende pathologie maskeren, waardoor een potentieel voor rampspoed ontstaat als het verkeerd wordt behandeld door de chiropractor. Ligamenteuze instabiliteit, zoals AAS, is een lokale absolute contra-indicatie voor stuwkrachtprocedures met hoge snelheid.38 Momenteel is er geen overeenstemming in de literatuur over de minimale afstand die nodig is om anterieur AAS te diagnosticeren. AAS is gesuggereerd als de ADI 4 mm of groter is.44 Recent werd AAS klinisch gediagnosticeerd bij een ADI gelijk aan of groter dan 3 mm.43 Onze patiënt met een bevestigde AS, een waarschijnlijke betrokkenheid van de cervicale wervelkolom bij C5-C6, en een ADI van 3 mm suggereert AAS. Vandaar dat manipulatie van de wervelkolomsegmenten C0-C1, C1-C2 en C5-C6 in dit geval als contra-indicatie werden beschouwd. De patiënt in onze studie had bovenste cervicale manipulaties ondergaan in het jaar voorafgaand aan zijn presentatie aan de auteurs. Röntgenfoto’s van de laterale halswervelkolom, verkregen in flexie, zijn essentieel om dit klinische probleem op de voorgrond te brengen en het risico van de patiënt in verband met manipulatie van de bovenste halswervelkolom te verminderen. De verhoogde incidentie en de mogelijk stille aard van de betrokkenheid van het transversale ligament, met weinig klinisch significante neurologische symptomen, gecombineerd met onze klinische ervaring, benadrukken het belang van het verkrijgen van laterale cervicale wervelkolom flexie radiografieën bij patiënten met AS. De auteurs van deze casestudie adviseren dat flexieröntgenfoto’s worden overwogen bij alle patiënten met AS, voorafgaand aan manipulatie van de bovenste halswervelkolom, ongeacht de duur van de ziekte of de huidige symptomen. De toename in ADI creëert een lokale contra-indicatie voor manipulatie, maar zoals in deze casus gesuggereerd, kunnen patiënten met lokale contra-indicaties voor manipulatie toch baat hebben bij manipulatie van andere gewrichten. Deze patiënten moeten dus niet ontmoedigd worden om chiropractische manipulatieve therapie te zoeken.
Deze studie was beperkt in steekproefgrootte, experimentele opzet en door ongecontroleerde variabelen. Specifiek werden andere modaliteiten zoals zachte weefsel therapie, rib mobilisaties en interferentiële stroom gebruikt in aanvulling op chiropractische spinale manipulatie en mobilisatie. De zachte weefsel therapie en de interferentiële stroom werden door de patiënt gerapporteerd als een vermindering van de initiële gevoeligheid geassocieerd met het ontvangen van spinale manipulatie. Er werd een poging ondernomen om ervoor te zorgen dat het oefenprogramma, het dieet en de supplementinname van deze patiënt constant bleven, maar er kan enige variabiliteit zijn opgetreden gedurende de 18 weken van de studie. Bovendien wordt ankylosing spondylitis gekarakteriseerd door periodes van exacerbaties, wat de resultaten verder kan beïnvloeden. In het bijzonder is het niet mogelijk om te bewijzen dat de verandering in BASDAI of BASFI een behandelingseffect was en niet gewoon een verbetering of remissie van de symptomen na een exacerbatie. De patiënt in onze studie functioneerde op een hoog niveau voor het begin van de behandeling, zoals blijkt uit een lage BASFI baseline score. Dit creëerde een situatie waarin er minder bereik was om het effect van de behandeling te meten. Dus in tegenstelling tot de BASDAI, waren de BASFI waarden beperkt tot de onderkant van de schaal, variërend van 0,52 tot 0,08, voor en na de behandeling. Een belangrijk doel van de behandeling is echter het behoud en/of de verbetering van de functie bij patiënten met AS, en zelfs een kleine verandering in de BASFI score is een gunstig resultaat. Bovendien is functionele invaliditeit het belangrijkste resultaat voor de patiënt bij het verminderen van de financiële kosten die gepaard gaan met AS.53 Achteraf gezien zouden voortgezette follow-up evaluaties, mogelijk na 6 en 12 maanden, nuttig zijn geweest om vast te stellen of deze voordelen van lange duur waren. De resultaten van deze casestudie suggereren echter dat chiropractische manipulatie en mobilisatie de functie, ziekteactiviteit en symptomatologie bij patiënten met AS kunnen verbeteren.
Chiropractische manipulatieve therapie is goed onderbouwd als een nuttig hulpmiddel om pijn te beperken en de functie te verbeteren bij personen met aspecifieke rugpijn.54 Bij deze patiënt is ook aangetoond dat chiropractische manipulatieve therapie een nuttig hulpmiddel is voor de behandeling van specifieke rugpijn en symptomatologie ten gevolge van ankylosing spondylitis. Chiropractische therapie heeft bij deze patiënt met AS een toename van de functie en een afname van de ziekteactiviteit bevorderd. Daarom kan chiropractische manipulatieve therapie een integrale en effectieve behandelingsoptie bieden in de klinische behandeling van deze ziekte. Verder onderzoek is nodig om een sluitende oorzaak/gevolg relatie tussen chiropractische manipulatieve therapie en verbetering bij individuen met ankylosing spondylitis te onderbouwen.