Discussie
Appendicectomie blijft een vaak uitgevoerde spoedprocedure, waarbij de voornaamste indicatie een verdenking van acute appendicitis is. Hoewel het NCEPOD een enigszins andere onderzoeksmethode gebruikte toen het zich voor het laatst over deze kwestie boog,1 is het duidelijk dat de aanwezigheid van chirurgisch consulenten toen veel minder frequent was, vooral na 18 uur en in het weekend. In die tijd voerden senior-huisartsen ongeveer een derde van de ingrepen bij volwassenen uit zonder hulp van een hogere rang in de operatiekamer. Dit gold ook voor kinderen. Het is aanvaard dat, indien mogelijk, appendicectomie kan worden uitgevoerd tussen 8 uur ’s morgens en middernacht; patiënten hoeven zelden ’s nachts te worden geopereerd. De meeste appendicectomieën worden nu overdag en ’s avonds uitgevoerd.
In de huidige studie werden kinderen jonger dan 5 jaar over het algemeen onder narcose gebracht in aanwezigheid van een consulent-anesthesist, maar wij waren verrast door het aantal kinderen tussen 5 en 15 jaar die onder narcose werden gebracht door relatief junior personeel. Bij volwassenen was slechts in 28% van de gevallen een consulent-anesthesist aanwezig, meestal wanneer de ingreep overdag op weekdagen werd uitgevoerd. De kans dat een consulent aanwezig is, is het grootst als de ingreep overdag plaatsvindt en dit kan een weerspiegeling zijn van de opleiding van junioren of van de afwezigheid van junioren – we kunnen uit de gegevens niet afleiden welke. Het is waarschijnlijker dat ’s avonds en ’s nachts junioren patiënten onder narcose brengen zonder dat er een specialist aanwezig is. Dit is geen probleem zolang zij voldoende zijn opgeleid. Er werden weinig patiënten onder narcose gebracht door gespecialiseerde assistenten. Dit kan een weerspiegeling zijn van het feit dat deze rang zich meer toelegt op verloskundige en intensive care dan op algemene chirurgische spoedeisende taken.
Het is interessant op te merken hoe weinig chirurgen in de rang van senior huisofficier nu zonder supervisie appendicectomie uitvoeren. Er heeft zich de laatste tien jaar een belangrijke verschuiving in de arbeidspatronen voorgedaan en er zullen nog meer veranderingen komen naarmate de Europese arbeidstijdenrichtlijn van kracht wordt. De opleiding tot officier in de algemene chirurgie is verkort en is nu in veel regio’s duidelijker gekoppeld aan opleidingsrotaties. Bijgevolg brengen artsen minder tijd door als senior-huisarts in de algemene chirurgie en bereiken zij zelden het bekwaamheidsniveau dat vereist is voor het uitvoeren van appendicectomie zonder supervisie.
In een onderzoek onder 95 chirurgische senior-huisartsen halveerde het aantal uitgevoerde appendicectomieën na de overgang van een traditioneel oproeprooster naar een ploegenrooster.3 De gegevens suggereren dat de schijnbare bekwaamheid voor open appendicectomie wordt bereikt tijdens de eerste jaren van de opleiding tot chirurgisch assistent-arts. Deze graad voert bijna de helft van alle appendicectomieën uit en aanzienlijk meer van de appendicectomieën die ’s avonds en ’s nachts worden uitgevoerd.
De operatie wordt nu geleerd als assistent-arts en veel consulenten merken dat ze dezelfde operatie uitvoeren die ze als juniors deden. Hopelijk gebeurt dit in een situatie waarin zij hun vaardigheden doorgeven aan het junior personeel, maar met de vermindering van de uren van junior artsen is er het probleem dat de juniors nog steeds tijd vinden voor hun eigen opleiding. Met de verkorte opleiding wordt het steeds belangrijker dat chirurgen worden betrokken bij procedures zoals appendicectomie, vooral omdat chirurgen moeten leren om te gaan met zowel de moeilijke als de routinematige gevallen. Blootstelling aan voldoende gevallen voor de opleiding is niet altijd mogelijk. Om dit verder te verergeren, blijkt dat de incidentie van opnames met appendicitis de laatste tien jaar aanzienlijk is gedaald.4
Naast dat de door NCEPOD verzamelde gegevens ons informeren wie appendicectomie uitvoert, en wanneer, onthullen ze ook welke chirurgische benadering wordt gebruikt. De meeste patiënten met appendicitis werden behandeld met een standaard ‘gridiron’ of curvilineaire ‘Lanz’-benadering, maar bij een aanzienlijk aantal werd de appendix verwijderd via een incisie in de laparotomie. Laparotomiewonden brengen een hoger risico van incisiehernia en morbiditeit met zich mee dan de standaard incisie en zijn waarschijnlijk minder cosmetisch en gaan gepaard met een langere herstelperiode. Bij twijfel over de diagnose, bijvoorbeeld door peritonitis of bezorgdheid over de leeftijd van de patiënt, moet de arts overwegen of verder onderzoek (bijvoorbeeld computertomografie) of een diagnostische laparoscopie nuttig kan zijn. De noodzaak van een incisie voor een laparotomie bij een patiënt met appendicitis is waarschijnlijk zeldzaam en wij vragen ons af hoeveel van deze gevallen adequaat hadden kunnen worden behandeld door middel van een standaard incisie, misschien met laparoscopie vooraf om de diagnose te bevestigen?
De hier gepresenteerde gegevens geven aan dat, op dit moment, de meeste patiënten die een laparoscopische appendicectomie ondergaan, dit doen in aanwezigheid van een consulent en weinig worden uitgevoerd door ongecontroleerde juniors. Dit kan betekenen dat weinig assistenten tijdens hun opleiding bekwaam worden in laparoscopische appendicectomie of dat zeer weinig chirurgen overtuigd zijn van de voordelen.
In de afgelopen jaren hebben sommige chirurgen een verschuiving naar laparoscopische appendicectomie bepleit.5 Voorstanders van de laparoscopische benadering noemen als voordelen onder andere een zekerder diagnose en minimalisatie van wondproblemen. Een Cochrane Review van 45 gerandomiseerde trials toonde enkele potentiële voordelen aan voor de laparoscopische benadering6 , maar er kan worden aangevoerd dat deze minimaal zijn en in de meeste instellingen is de laparoscopische benadering waarschijnlijk duurder dan de open. Misschien is de grootste belemmering voor een algemener gebruik van de laparoscopische benadering wel de moeilijkheid om tijdens de opleiding bekwaam te worden.7 Zo wordt bijvoorbeeld gemeld dat kinderchirurgen tijdens hun zesjarige opleiding gemiddeld slechts 1,6 laparoscopische procedures mogen uitvoeren en 2,3 per jaar mogen assisteren. Als verder onderzoek een verschuiving naar laparoscopische appendicectomie ondersteunt, zal het huidige personeelsbestand niet voldoende zijn opgeleid voor deze aanpak.
Dit artikel heeft zich gericht op de operatie van appendicectomie en we hebben geen patiënten beoordeeld die diagnostische laparoscopie ondergingen voor verdenking op appendicitis bij wie de appendix niet werd verwijderd. Een recente retrospectieve studie van laparoscopie voor buikpijn8 bevestigde appendicitis bij 910 van 1042 patiënten van wie gedacht werd dat zij deze aandoening hadden. De appendix die er normaal uitzag werd verwijderd indien geen andere oorzaak van abdominale pijn werd gevonden, maar er wordt geen informatie gegeven over hoeveel van deze appendicitis later bij pathologisch onderzoek als ontstoken werden geclassificeerd. De auteurs geven toe dat dit controversieel is. Diagnostische laparoscopie is zeker een vaardigheid die we onze stagiairs moeten aanleren, maar of het al dan niet aanvaardbaar is om een normale appendix te verwijderen alleen voor opleidingsdoeleinden is een ander debat!