DISCUSSION
De meeste gegevens wijzen erop dat de verhoging van het serum ALP optreedt door de versnelde de novo synthese van het enzym en de daaropvolgende regurgitatie in het serum.1,2 Een verhoogd ALP is een veel voorkomende laboratoriumbevinding bij dikkedarmkanker, vooral bij levermetastasen.6 Wij vonden dat serum ALP niveaus significant verschillen tussen patiënten met en zonder een levermetastase. Deze bevinding is consistent tussen de niveaus op het moment van diagnose en de uiteindelijke niveaus. De patiënten met een levermetastase hebben een significant slechtere prognose vergeleken met de patiënten zonder levermetastase. Patiënten met verhoogde ALP-spiegels hebben een 5,5 maal grotere kans op het hebben van een levermetastase in vergelijking met patiënten met normale ALP-spiegels. Deze bevinding is significant aangezien het 95% CI, 2,4-13,0. Er is geen significant verschil in leeftijd tussen de stadia; de gemiddelde leeftijd is echter lager bij de stadium IV patiënten. Er is duidelijk een stijging van het ALP-eindniveau naarmate het stadium toeneemt. Er is echter geen verschil op het moment van diagnose. Een groter percentage vrouwen veranderde van normale naar verhoogde ALP-spiegels. Er is een duidelijk onderscheid in prognostische percentages tussen de stadia.
Osanaga et al7 voerden een prospectieve, vergelijkende studie uit tussen alkalische fosfatase en gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) bij de diagnose van levermetastasen bij 48 patiënten met spijsverteringscarcinomen. Het ALP was minder gevoelig (0,50) dan het GGT (0,86) maar was specifieker (0,96 tegenover 0,88). De diagnostische waarde van GGT (0,87) was dus groter dan van AP (0,75). De positief voorspellende waarde van AP was 0,70 en die van GGT was 0,57. Het risico van het opsporen van levermetastasen was 9%, als de AP normaal was en 2% als de GGT normaal was. In een andere studie werden de niveaus van GGT en totaal, alfa 2- en alfa 1-ALP versus verspreidingspatroon en overlevingstijd bestudeerd bij patiënten met stadium III- en IV-tumoren van verschillende plaatsen.8 Er werden geen significante veranderingen in de activiteit van de genoemde enzymen geregistreerd in gevallen van enkele levermetastase en levermetastasevrije lever. Een lichte toename van de enzymactiviteit werd waargenomen bij patiënten met een uitgesproken leverbetrokkenheid in de maanden 10 tot 4 voor het overlijden. Dit werd gevolgd door een scherpe en duidelijke stijging (3-4 maal normaal) van de niveaus tijdens de maanden 4 tot 3. Veranderingen in de enzymactiviteit tijdens de laatste 12 maanden werden beschreven met behulp van polynomen op basis van regressieanalyse. Er werd een correlatie vastgesteld tussen de levermassa en de mate van stijging van de serumenzymengehalten. Viot et al9 meldden een nieuwe indicator, het isoenzym van ALP dat naar de alfa-1-regio migreert (alfa-1 ALP), dat gevoeliger en specifieker blijkt te zijn en in staat is 97% van de levermetastasen op te sporen met een specificiteit van 90%, in vergelijking met GGT en totaal ALP. Walach et al10 vergeleken de perifere bloed leukocyten alkalische fosfatase (LAP) scores en plasma CEA niveaus bij 26 patiënten met gemetastaseerde colorectale kanker met die bij 30 gezonde controles. De patiënten hadden uitzaaiingen naar de lever en de abdomen. De gemiddelde LAP-score in de metastatische CRC-patiënten was significant hoger dan in de controlegroep (246 ± 65 vs 52 ± 26, P < 0,001); en de gemiddelde CEA-spiegel in de patiënten was ook significant hoger dan in de controles (110 ± 100 vs 4,9 ± 3 ng/mL, P < 0,001). Honderd procent van de gemetastaseerde CRC-patiënten had een verhoogde LAP-score en 73% van deze patiënten had een verhoogde CEA-spiegel. Er was een verschil tussen de gemiddelde CEA-spiegels bij de patiënten met levermetastasen en die met abdominale metastasen (162 ± 135 vs 39 ± 53 ng/mL, P < 0,04). De resultaten suggereren dat, hoewel beide markers verhoogd waren in metastatisch CRC, de LAP-score bruikbaarder lijkt voor het opsporen van metastatische ziekte, aangezien we 11% fout-negatieven vonden met het CEA-niveau en 0% fout-negatieven met de LAP-score.
Onze gegevens en andere studies wijzen er wel op dat ALP, naast andere markers, kan worden gebruikt als hulpmiddel voor biologische detectie van levermetastasen.11 De waarde van de serumactiviteit van lactaatdehydrogenase (LDH), ALP, en GGT zijn vergeleken met de bevindingen van leverscintigrafie bij 30 patiënten met kanker.12 Op basis van de verkregen resultaten concludeerden de auteurs dat de niveaus van biologische markers significanter verhoogd waren bij kwaadaardige processen van de lever dan scintigrafie van de lever kon registreren. Bij 133 patiënten met een laparotomie voor CRC werden het serum-5-nucleotidase, ALP en GGT preoperatief geanalyseerd. De aanwezigheid van levermetastasen werd bij de laparotomie vastgesteld door palpatie (prevalentie 19%). De serum-enzymspiegels waren verhoogd bij 10% tot 18% van de patiënten zonder levermetastasen en bij 48% tot 64% van de patiënten met levermetastasen. Een vergelijking van het geschatte tumorvolume in de lever en de serum-enzymspiegels werd uitgevoerd. De voorspellende waarden van de drie tests werden berekend bij verschillende referentielimieten. Er werd geconcludeerd dat geen van de gebruikte tests enig voordeel had ten opzichte van de andere. Om het diagnostisch rendement te verhogen kan een andere dan de normale referentielimiet in het laboratorium worden gebruikt. Uit onze gegevens concluderen wij dat een verandering in het ALP-niveau van meer dan 120 U/L een aanwijzing kan zijn voor gevorderde ziekteprogressie. Prospectieve studies zijn aangewezen om de rol van ALP te bevestigen als een opsporingsmiddel voor levermetastase en als een prognostische factor bij colorectale kanker. Het monitoren van de verhoging van ALP niveaus bij deze patiënten kan economisch gebruikt worden als indicator voor latere levermetastasen, vooral in de setting van surveillance na resectie of adjuvante therapie. In een retrospectief onderzoek werd de invloed van preoperatieve ALP-spiegels op de prognose bepaald van 26 patiënten die in het Roswell Park Cancer Institute een resectie van levermetastasen van CRC hadden ondergaan.6 Twintig van deze patiënten werden in twee groepen verdeeld: groep A bestond uit 7 patiënten die ten minste 24 maanden overleefden zonder enig bewijs van ziekte en ten tijde van dit verslag vrij van ziekte waren. Groep B bestond uit 13 patiënten die recidiveerden of overleden aan metastasen na leverresectie. De preoperatieve ALP-spiegels toonden duidelijk aan dat een verhoogd niveau vóór de operatie in de meerderheid van de gevallen geassocieerd was met een slechte prognose. In groep A had slechts één van de 7 patiënten een verhoogde ALP-spiegel, terwijl 7 van de 13 patiënten in groep B een verhoogde preoperatieve ALP-spiegel hadden. Deze kleine studie suggereerde dat preoperatieve alkalische fosfatase niveaus nuttig zouden kunnen zijn bij het bepalen van de prognose van patiënten die in aanmerking komen voor curatieve resectie van solitaire levermetastasen van colorectaalcarcinoom. De beslissing om bepaalde chemotherapiemiddelen te gebruiken bij patiënten met CRC lijkt ook gerelateerd te zijn aan ALP, aangezien hoge bilirubine- en ALP-waarden geassocieerd zijn met een exponentiële afname van de klaring van irinotecan.13