Antifibrinolytica worden steeds meer gebruikt tijdens operaties met een hoog risico op bloedingen. Nieuw onderzoek naar en inzicht in stolling en toegang tot stollingsmonitoren op de plaats van verzorging maken een doelgerichte perioperatieve strategie voor stollingsbeheer mogelijk. Bepaalde geneesmiddelen, zoals aprotinine en hydroxyethylzetmeeloplossingen, zijn tijdelijk uit de handel genomen vanwege bezorgdheid over de veiligheid.
In recente transfusierichtlijnen worden (klasse 1A) antifibrinolytica aanbevolen voor routinematige toediening bij cardiale procedures als er geen contra-indicaties zijn.
Fibrinolyse is een fysiologisch proces waarbij het geactiveerde plasminogeen overtollig fibrine verwijdert en een betere fibrinestolselvorming en wondgenezing bevordert. Weefselplasminogeenactivator (t-PA) en andere plasminogeenactivatoren zijn eerstelijns middelen in de lysisbehandeling. Inhibitoren van dit proces werken in op de stap waar plasminogeen wordt omgezet in plasmine, door omgekeerde blokkering van de lysine-bindingsplaatsen van plasmine of door actieve remming van plasmine via serine protease inhibitie. De geneesmiddelen die voor de remming van fibrinolyse worden gebruikt, zijn de lysine-analogen tranexaminezuur en ε-aminocaproïnezuur, en de serineproteaseremmer aprotinine. Aprotinine remt ook kallikrein en trypsine, en vermindert de activering van neutrofielen en bloedplaatjes.
Remming van fibrinolyse vermindert bloedingen en bloedtransfusies bij vele soorten operaties. Cardiopulmonaire bypass (CPB) en cardiovasculaire chirurgie activeren ontstekingswegen, stollingscascades en fibrinolyse. Bovendien hebben hemodilutie en hypothermie tijdens CPB ook nadelige effecten op de coagulatie. Een derde van de coronaire bypasspatiënten krijgt echter bloedproducten toegediend en dit percentage kan worden verminderd door het gebruik van antifibrinolytica. De onlangs beschreven regionale hypercoagulabele toestand die leidt tot trombo-embolische voorvallen zou ook kunnen worden voorkomen door het gebruik van antifibrinolytica.
Hoewel antifibrinolytica nuttige geneesmiddelen zijn bij het beheer van een optimale coagulatie, is het geen geneesmiddel voor alle doeleinden. Bij electieve chirurgie moet bij de eerste poliklinische evaluatie worden gevraagd naar het type en de combinatie van antitrombotische middelen, de aanwezigheid van stents met medicijnelasticiteit, erfelijke of verworven stollingsstoornissen of orgaandisfunctie, aanwezigheid van anemie en zelfs religieuze overwegingen. De onderbreking van antistollings- en bloedplaatjesaggregantia met lange halfwaardetijd en de overbrugging met kortwerkende middelen voor de perioperatieve periode moeten worden besproken. De chirurgen moeten zorgen voor een zorgvuldige hemostase en bloedbesparende operatietechnieken toepassen. Topische toediening van antifibrinolytica wordt steeds gebruikelijker, maar volgens de consensusverklaring van de International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011 wordt dit niet aanbevolen. Anesthesisten moeten de strategieën voor bloedbehoud en celsalvage optimaliseren, en de juiste toediening en titratie van farmacologische middelen om coagulopathie te vermijden. Intraoperatieve optimalisatie van het vochtbeheer om hemodilutie te vermijden is ook belangrijk. Point-of-care instrumenten verschaffen aanvullende informatie over de stollingstoestand (geactiveerde stollingstijd, thromboelastografie). Deze verschaffen meer gedetailleerde informatie over het hemostatische systeem, wat de veiligheid van de patiënt ten goede komt.
Aprotinine werd beschouwd als de beste farmacologische benadering van bloedconservering bij hartchirurgie. Als gevolg daarvan werd in de overgrote meerderheid van de studies over dit onderwerp aprotinine gebruikt en waren er slechts weinig rapporten beschikbaar voor de lysine-analogen. In 2008 werd aprotinine uit de handel genomen nadat de resultaten van de studie Blood Conservation using Antifibrinolytics in a Randomized Trial (BART), waarin een verhoogd sterftecijfer in verband met het gebruik van aprotinine werd vastgesteld, voortijdig bekend waren gemaakt. Een internationale consensusconferentie wees aprotinine vervolgens aan als een van de weinige geneesmiddelen die de 30-dagen mortaliteit na hartchirurgie verhogen. Meer recentelijk zijn de gegevens van de BART-studie onafhankelijk van elkaar opnieuw geanalyseerd door het Europees Geneesmiddelenbureau en Health Canada, waarbij beide instanties hebben aanbevolen de schorsing van aprotinine op te heffen en hebben gesuggereerd dat het kan worden gebruikt bij niet-complexe hartchirurgie. Hoewel de voordelen van aprotinine groter lijken te zijn bij complexere hartchirurgische ingrepen, is het effect op mortaliteit en morbiditeit in deze hoogrisicopatiëntengroep niet vastgesteld door gerandomiseerde gecontroleerde trials met voldoende statistische power.
Een bijgewerkte heranalyse van de Cochrane Database heeft geen verschil in mortaliteit gevonden wanneer aprotinine werd vergeleken met placebo-controle . Evenzo was er geen verschil in mortaliteit wanneer aprotinine werd vergeleken met tranexaminezuur of met epsilonaminocaproïnezuur. Het risico van overlijden was echter hoger bij met aprotinine behandelde patiënten in vergelijking met beide lysine-analogen, indien de gegevens van de BART-studie werden opgenomen, (relatief risico 1,22; 95%-betrouwbaarheidsinterval: 1,08-1,39).
Tranexaminezuur en ε-aminocapronzuur lijken het optreden van trombo-embolische voorvallen niet te verhogen, maar slechts weinig studies hebben relevante eindpunten in hun opzet opgenomen en dus is de bewijsbasis onvolledig . In het kader van de ATACAS-studie (Aspirine and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery) worden 4600 hartchirurgische patiënten ingeschreven om het risico van trombotische complicaties in deze setting definitief te evalueren. Een retrospectieve studie toonde een tweevoudige toename aan van convulsieve aanvallen bij patiënten die openhartchirurgie ondergingen, zelfs na aanpassing van de propensity score. Toediening van tranexaminezuur wordt niet aanbevolen bij pasgeborenen en zuigelingen jonger dan 12 maanden.
Recente richtlijnen stellen dat ε-aminocaproïnezuur en tranexaminezuur de blootstelling aan allogene bloedtransfusies verminderen bij patiënten die cardiale chirurgie met een pomp ondergaan. Deze middelen worden aanbevolen om routinematig te worden gebruikt als onderdeel van de bloedconserveringsstrategie, met name bij patiënten die on-pump hartchirurgie ondergaan (klasse I, niveau A) en ook bij hoogrisicopatiënten die off-pump coronaire bypass (OPCAB) chirurgie ondergaan (klasse I, niveau A). Het is belangrijk om de maximale totale dosering tranexaminezuur (50-100 mg/kg) niet te overschrijden vanwege mogelijke neurotoxiciteit bij ouderen en openhartprocedures (klasse IIb, niveau C) .