In dit nummer van Critical Care doen Hendriks en collega’s verslag van het gebruik van vernevelde of endotracheale DNase bij pediatrische patiënten met atelectase. Pulmonale atelectase is een van de meest voorkomende afwijkingen die wordt aangetroffen op thoraxradiografie en wordt veroorzaakt door een verscheidenheid van processen. Deze omvatten: resorptie-atelectase veroorzaakt door resorptie van alveolaire lucht distaal van obstructieve laesies van de luchtwegen; adhesieve atelectase door verhoogde oppervlaktespanning en gebrek aan surfactant na beademingsgeassocieerde pneumonie; passieve atelectase veroorzaakt door diafragmatische disfunctie of hypoventilatie; compressie-atelectase door ruimte-innemende intrathoracale laesies of abdominale distensie; en cicatrisatie-atelectase door pulmonale fibrose. Bij de evaluatie van een patiënt met atelectase is het dus belangrijk om het mechanisme, de oorzaak en de functionele betekenis van de atelectase bij die patiënt te begrijpen alvorens mogelijke behandelingsstrategieën kunnen worden ontwikkeld, omdat geen enkele therapie waarschijnlijk succesvol zal zijn bij alle vormen van atelectase.
Bij het bestuderen van de literatuur wordt het duidelijk dat er een volledig gebrek is aan op bewijs gebaseerde studies om de behandeling van dit veel voorkomende probleem te sturen. Behandelingsmodaliteiten die zijn beschreven zijn onder andere thoraxfysiotherapie, bronchodilatatoren, fibreoptische bronchoscopie, DNase, positieve end-expiratoire druk en surfactant.
T thoraxfysiotherapie is de traditionele eerstelijnstherapie voor atelectase; echter, zelfs voor deze basistherapie ontbreekt bewijs: er zijn slechts twee gepubliceerde studies. Bij 57 beademde kinderen was thoraxfysiotherapie met zoutoplossing en gesimuleerde hoest succesvol in het verbeteren van de longuitzetting bij 84% van de patiënten. Als fysiotherapie faalt, kan verder onderzoek van de röntgenfoto van de borstkas om het niveau van luchtbronchogram vast te stellen nuttig zijn om vast te stellen of luchtwegobstructie de oorzaak is en om te bepalen of proximale lobaire of distale bronchiën betrokken zijn . Fibreoptische bronchoscopie om afscheidingen af te zuigen is gebruikt bij de behandeling van proximale luchtwegobstructie en bleek atelectase succesvol te verhelpen bij 26 van 35 (74%) pediatrische intensivecare-patiënten. In een kleine gerandomiseerde controletest bleek echter dat fibreoptische bronchoscopie het volumeverlies niet sneller oploste dan fysiotherapie op de borst, en dat kan nadelige gevolgen hebben voor de intracraniële druk. Vernevelde bronchodilatoren worden traditioneel aanbevolen voor de behandeling van atelectase. Bij patiënten met acute bronchoconstrictie kan een bronchusverwijder de luchtwegdiameter vergroten en daardoor de afscheiding verbeteren, maar er zijn geen gepubliceerde studies die het gebruik ervan bij de behandeling van atelectase bij astmatische of niet-astmatische patiënten evalueren. Bij zuigelingen en kinderen met bronchiolitis kan vernevelde adrenaline (epinefrine) om het slijmvliesoedeem van de luchtwegen te verminderen en daardoor de luchtwegdiameter te vergroten, gunstiger zijn dan bronchusverwijders.
Nevernevelde of directe tracheale toediening van DNase vermindert de visco-elastische eigenschappen van purulente luchtwegsecreties door het afbreken van het sterk gepolymeriseerde desoxyribonucleïnezuur. Vermindering van de viscositeit van de afscheidingen maakt ze gemakkelijker te klaren, en DNase kan dus de verstopping van de luchtwegen door slijm verminderen en daardoor de atelectase verbeteren. Ook hier zijn er geen gerandomiseerde controletests die het gebruik van DNase bij de behandeling van atelectase evalueren, maar er is één gerandomiseerd onderzoek met 75 zuigelingen met bronchiolitis door het respiratoire syncytiale virus, waaruit een verbetering van de radiografiescores van de borstkas bleek bij de patiënten die verneveld DNase toegediend kregen. Voor de behandeling van atelectase zijn er vijf kleine gepubliceerde case series die het succesvolle gebruik van DNase bij één tot vijf patiënten beschrijven.
Hendriks en collega’s beschrijven nu het gebruik van DNase in de grootste retrospectieve case serie die tot nu toe is gepubliceerd, waarbij 25 kinderen betrokken waren met aanhoudende atelectase ondanks fysiotherapie en bronchodilatatoren. In deze studie verbeterde 68% van de patiënten na toediening van DNase. Het gebrek aan verbetering bij alle patiënten zou gedeeltelijk te wijten kunnen zijn aan de verschillende etiologieën en aanwezige predisponerende factoren, waaronder luchtwegmalacie, psychomotorische retardatie, neuromusculaire aandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen, bronchiëctasieën en chronische longaandoeningen. DNase verbetert eerder atelectase door verstopping van de luchtwegen met slijm, en bij sommige van deze patiënten zouden andere mechanismen van atelectase, zoals passieve en door kleefstof veroorzaakte atelectase, hebben bestaan. Opmerkelijk is ook de vaststelling dat directe tracheale toediening van DNase bij drie patiënten tot verslechtering van de toestand leidde als gevolg van de veronderstelde snelle slijmbevrijding door de hogere toegediende dosis. Dit gebeurde niet na vernevelde toediening van DNase, wat suggereert dat bij gebruik van directe tracheale toediening aanvankelijk een kleine dosis moet worden geprobeerd.
Voor atelectase die niet te wijten is aan slijmpropvorming in de luchtwegen, is verhoogde end-expiratoire druk gebruikt en dit resulteerde in volledige oplossing van lobaire atelectase bij vier patiënten en re-expansie van atelectase in experimentele studies. Atelectase bij 12 beademde volwassenen werd geassocieerd met verhoogd totaal eiwit, ontstekingsmarkers en verminderd surfactant in de bronchoalveolaire lavagevloeistof, wat wijst op verhoogde alveolaire-capillaire permeabiliteit, ernstige surfactant abnormaliteiten, en tekenen van lokale ontstekingsreactie. Dit suggereert een mogelijke rol voor surfactant, en het is met succes gebruikt om atelectase in de linker loba te re-expanderen bij een volwassene met astma. Het is merkwaardig dat surfactant niet op grotere schaal is gebruikt bij de behandeling van atelectase; de traditionele gebruikte volumes (4 ml/kg) zijn echter groot, wat tot hogere kosten leidt. Kleine volumes kunnen even doeltreffend zijn: 0.5 ml/kg fluorkoolstof vergemakkelijkt de rekrutering van de longen door de oppervlaktespanning te verminderen en aan elkaar klevende longoppervlakken los te maken bij konijnen met zoutoplossing.
Over het geheel genomen is het echter duidelijk dat er zeer weinig gepubliceerde studies beschikbaar zijn om onze behandeling van lobaire atelectase, een veel voorkomende complicatie bij ernstig zieke patiënten, te begeleiden; verdere studies zijn dringend nodig. Hendriks en collega’s verdienen lof voor hun pogingen om deze leemte op te vullen.