Discussie
Orthopedische aandoeningen komen vaak bilateraal voor. In klinische studies, worden de gegevens van elk lidmaat gewoonlijk behandeld als onafhankelijk . De resultaten van onze studie tonen echter aan dat patiënten met bilaterale klompvoeten een hoge correlatie hebben tussen de rechter- en linkervoet voor basislijn ernst, respons op interventie inclusief het aantal Ponseti gipsverbanden en Achilles tenotomieën, recidief van de rechter- en linkervoet, en interventie die nodig is om bilateraal recidief te corrigeren.
Er zijn beperkingen aan deze studie. Onze studie is beperkt door het kleine aantal patiënten; maar zelfs bij deze kleine groep werden hoge correlaties vastgesteld. Grotere studies zijn nodig. Deze studie is beperkt door de retrospectieve opzet. Met name de definitie van terugval was niet vooraf vastgesteld. Het is daarom onbekend of in elk geval de ene voet een meer significante terugval had dan de andere voet. Aangezien alle patiënten met een bilaterale terugval dezelfde ingreep ondergingen aan beide voeten, is het echter waarschijnlijk dat de ernst van de terugval tussen de voeten vergelijkbaar was. Prospectieve studies zullen de nauwkeurigheid van de bevindingen verbeteren. Hoewel de gemiddelde follow-up van 24,9 maanden misschien niet alle recidieven omvatte, werd in deze korte tijd een patroon van bilaterale betrokkenheid gezien; een langere follow-up is belangrijk.
Verschillende gebieden van bias kunnen de uitkomsten in deze studie hebben beïnvloed. Ten eerste, zonder blindering van de voeten, kunnen beoordelingsfouten van invloed zijn geweest op de hoge correlatie die werd gezien in de Pirani-scores op de basislijn en de diagnose van bilateraal herval. Echter, 15% van ons cohort presenteerde zich met verschillende Pirani-scores in elke voet en drie van de negen patiënten hadden een unilateraal recidief. Ten tweede kan overdrachtsbias hebben geleid tot een hogere correlatie in het aantal Ponseti-gipsverbanden en achilles tenotomieën bij elke patiënt. Bij 12% van dit cohort werd gedocumenteerd dat rechter- en linkervoet niet hetzelfde aantal gipsverbanden nodig hadden. Bovendien onderging één patiënt een achilles tenotomie aan slechts één kant. Tenslotte kan selectiebias de resultaten hebben beïnvloed. Aangezien is aangetoond dat syndromale en atypische voeten meer resistent zijn tegen behandeling, is het onbekend hoe de inclusie van deze voeten de resultaten kan hebben beïnvloed. Toekomstige studies zijn nodig om deze subgroepen te onderzoeken.
De resultaten van deze studie hebben belangrijke onderzoeksimplicaties omdat gecorreleerde gegevens die niet correct geanalyseerd zijn de uitkomst van trials aanzienlijk kunnen beïnvloeden. Ten eerste kan het meetellen van beide voeten van patiënten met bilaterale klompvoeten de steekproefgrootte kunstmatig opblazen. Denk aan een patiënt in een onderzoek die een medicijn tegen koorts krijgt voorgeschreven. Het zou onjuist zijn om temperatuurmetingen van twee plaatsen (bv. oksel en mond) op te nemen omdat ze waarschijnlijk sterk gecorreleerd zijn. Dat wil zeggen, als de temperatuur op de ene plaats daalt, is het zeer waarschijnlijk dat dit ook op de tweede plaats gebeurt. In dit voorbeeld is de steekproefgrootte ten onrechte verdubbeld. Evenzo vertoonde deze proef een grote correlatie tussen twee plaatsen (elke voet) van elke patiënt. Wanneer een steekproefomvang wordt opgeblazen, neemt de mogelijkheid om een significant resultaat te detecteren toe. Als de steekproefomvang kunstmatig wordt opgeblazen, kan dus ten onrechte (onjuist) significantie worden afgeleid. Tijdens de studieopzet kan de steekproefgrootte worden aangepast om rekening te houden met bekende correlaties, waardoor de steekproefgrootte toeneemt en de power behouden blijft.
Ten tweede leiden biologische factoren tot onderlinge afhankelijkheid. Intrinsieke factoren zoals onderliggende ligamenteuze laxiteit kan de respons op manipulatie en seriële casting beïnvloeden, terwijl extrinsieke factoren zoals ouderlijke therapietrouw het vermogen om bracing protocollen te volgen kan beïnvloeden. Stratificatie tijdens de studieopzet kan deze effecten minimaliseren door te zorgen voor een gelijk aandeel van patiënten met bilaterale clubvoeten in elke arm.
Ten derde, gebruikelijke statistische tests gaan ervan uit dat meerdere ledematen van elke deelnemer onafhankelijk zijn. Zonder rekening te houden met correlaties kan een over- of onderschatting van de bevindingen optreden. Eenvoudige (bv. het uitsluiten van gegevens van één ledemaat) en verfijnde statistische modellen (bv. boot strap of generalized estimating equations) kunnen rekening houden met bekende en onbekende correlaties, waardoor de nauwkeurigheid van de bevindingen verbetert.
Dit probleem werd vastgesteld in lichaamsspecifiek onderzoek, waaronder ogen, knieën en voeten. In een systematisch overzicht van orthopedische literatuur vonden Bryant et al. dat 42% van de klinische studies in orthopedische tijdschriften met een hoge impactfactor ten onrechte meerdere waarnemingen van afzonderlijke individuen hadden gebruikt. In een onderzoek naar klompvoeten combineerden Duffy et al. meerdere gegevens van afzonderlijke individuen, waarbij zij opmerkten dat een eerdere studie geen verschil in bevindingen had waargenomen wanneer gegevens van één voet in bilaterale gevallen van klompvoeten buiten beschouwing werden gelaten; deze studie had echter statistische methoden gebruikt die ervan uitgingen dat elk gegevenspunt onafhankelijk was. In een onderzoek waarin de Franse functionele techniek en de Ponseti-techniek werden vergeleken, meldden Richards et al. dat de voeten van patiënten met bilaterale klompvoeten bijna identiek waren. Deze studies tonen aan dat de onafhankelijkheid van meerdere ledematen van elke deelnemer aan een proef niet kan worden aangenomen. Bewijs van onafhankelijkheid is nodig om met vertrouwen uitkomsten te kunnen concluderen in trials die deze aanname maken.
Ondanks een hoge correlatie in ons cohort, noteerden wij een klein deel van de patiënten met verschillen in uitkomsten tussen de voeten. Vergelijkbaar met onze bevindingen, was een minderheid van patiënten met verschillen tussen voeten bij kinderen met de ziekte van Charcot-Marie-Tooth. Ondanks het feit dat Burns et al. een hoge correlatie aantoonden van voetuitlijning tussen voeten, rapporteerden zij een klein percentage patiënten met grote verschillen tussen de rechter en linker voet. Zij concludeerden dat, hoewel er een hoge correlatie bestond in de meerderheid van de gevallen, deze minderheid de voortdurende noodzaak noodzakelijk maakte om klinisch elke voet afzonderlijk te behandelen. Onze bevindingen suggereren dat deze praktijk klinisch moet worden voortgezet bij bilaterale klompvoeten.
In ons cohort waren bilaterale klompvoeten sterk gecorreleerd in initiële ernst, het aantal Ponseti-gipsverbanden dat nodig was om de initiële misvorming te corrigeren, de noodzaak van Achilles tenotomie en de mate van recidief. Deze resultaten hebben belangrijke implicaties voor onderzoeken naar klompvoeten waarin gegevens van bilaterale gevallen worden opgenomen. Het samenvoegen van klinische resultaten van patiënten die zich presenteren met bilaterale klompvoeten is statistisch ongepast, omdat resultaten in twee ledematen van dezelfde patiënt geen onafhankelijke waarnemingen zijn. Deze resultaten ondersteunen analoog werk in andere specialismen en bij andere orthopedische aandoeningen, wat suggereert dat ledematen van patiënten met bilaterale presentaties van musculoskeletale aandoeningen niet moeten worden geanalyseerd als onafhankelijke datapunten, tenzij wordt aangetoond dat ze onafhankelijk zijn. De inclusie van bilaterale presentaties moet worden overwogen tijdens de studieopzet, door middel van aanpassingen van de steekproefgrootte en stratificatie; en door het gebruik van statistische analyse die rekening kan houden met bekende en onbekende correlaties.