DISCUSSION
Verschillende studies hebben gesuggereerd dat avulsiefracturen van de calcaneus tuberositas een osteoporotische oorsprong hebben.7,8) Deze fracturen zijn ook met verhoogde frequentie waargenomen bij diabetische patiënten als gevolg van insufficiëntiefracturen geassocieerd met perifere neuropathie.9,10) Deze beschrijving kan echter alleen de classificatie van type I fracturen binnen onze studie verklaren en kan de andere fractuurpatronen die bij jonge mannelijke patiënten zijn waargenomen niet verklaren. Wij hebben dit probleem onderzocht door de anatomische variaties van de aanhechting van de achillespees en de verschillende letselmechanismen te onderzoeken. Hoewel de werkelijke prevalentie van extensieve insertie van de achillespees niet goed is vastgesteld, toonde een recente studie van Lowy6) deze anatomische variant aan bij twee van de tien ontleedde specimens. In onze studie werd extensieve insertie gevonden in vijftien van de in totaal twintig gevallen van avulsie van calcaneusfracturen. Wij stellen de hypothese voorop dat personen met een extensieve aanhechting een verhoogd risico lopen op avulsiefracturen.3) Een mogelijke verklaring is de directe kracht die wordt uitgeoefend door de brede aanhechting van de achillespees bij deze personen en die kan resulteren in een verhoogd risico op avulsiefracturen. Wij vonden echter dat avulsiefracturen konden ontstaan door gedeeltelijke betrokkenheid van de vezels van de achillespees, zoals bleek uit onze chirurgische en MRI-analyse (Fig. 2). Meer bepaald, type III en IV avulsiefracturen kwamen voor bij patiënten met uitgebreide insertie, maar enkel indien de vezels gedeeltelijk betrokken zijn met een intact achillespees mechanisme. Het is interessant dat een mechanisme om partiële avulsiefracturen te verklaren reeds werd geopperd door Lowy.6) Een mogelijke verklaring is dat enkele diepe vezels van de pees, en mogelijk de vezels afkomstig van de soleus, het fragment kunnen kantelen terwijl de rest distaal gehecht blijft. Wanneer de knie in een gebogen positie is met de gastrocnemius losgelaten, kan de contractie van de soleus spier naar de hiel het type IV type fractuur induceren. We kunnen veronderstellen dat het letselmechanisme voor de type III breuk gelijkaardig is. Aangenomen wordt dat de type III-fractuur optreedt wanneer de oppervlakkige vezels van de pees betrokken zijn (fig. 2 en en33).
Karakteristieken van de avulsiefractuur van de calcaneus tuberositas en aanbevolen behandeling.
Het mechanisme van het letsel verschilt ook bij elke beschreven classificatie van de fractuur. De type I-fractuur treedt eerder op als gevolg van een klein trauma zoals struikelen. De type III- en IV-fracturen daarentegen ontstaan waarschijnlijk door een ernstiger trauma, zoals vallen. Dit wijst erop dat de breuk van type I een insufficiëntiefractuur is, maar dat de breuken van type III en IV vooral ontstaan door sterke spiercontractie met de hiel vast aan de grond. Als de sterke kracht van de spiercontractie gecombineerd wordt met een direct impactletsel, dan treden meestal type II fracturen op.
In de loop van onze studie vonden we verschillende beperkingen die moeten worden aangepakt. Ten eerste, dit rapport is retrospectief en bevatte daarom biases die minder waarschijnlijk zijn in een prospectieve studie. Bovendien was ons steekproefaantal klein wegens de lage incidentie van avulsiefracturen van de calcaneus tuberositas. Het merendeel van de literatuur betreffende de avulsiefractuur van de calcaneus bestaat echter uit case reports en verklaringen van de fractuurpatronen die sterk afhankelijk zijn van de mening van individuele auteurs. Onze resultaten tonen aan dat het fractuurpatroon bepaald wordt door de botkwaliteit, het mechanisme van het letsel en de vezels van de achillespees die de kracht overbrengen. Wij menen dat ons nieuwe classificatiesysteem nuttig is omdat de behandelingsopties zullen afhangen van de specifieke fractuur (Fig. 3). Schroeffixatie is een goede keuze voor de behandeling van type I en II fracturen omdat het benige fragment voldoende groot blijft voor deze behandeling.4) Bij type II fracturen moet de posterieure huid van de hiel echter snel geëvalueerd worden, en als deze wordt waargenomen als getend of vertakt, moet de fractuur gereduceerd en gefixeerd worden. Deze patiënten lopen het risico op huidnecrose van de posterieure hiel als ze niet onmiddellijk worden behandeld.11) Type III en type IV fracturen kunnen conservatief behandeld worden vanwege de behouden functie van de achillespees. Omdat deze fracturen echter vaak bij jonge mensen voorkomen, wordt een chirurgische behandeling aanbevolen voor het behoud van atletisch vermogen. Bevestiging met hechtankers biedt een betere behandeling dan schroeven vanwege de aanwezigheid van kleine botfragmenten bij type III.5) Bij twee patiënten in het onderzoek werd geopereerd met hechtankers type IV letsels. De operatie was moeilijk in de benadering van de diepe vezels en in het beheer van de betrokken fragmenten, wat leidde tot een inferieure behandeling van de type IV in tegenstelling tot type III fracturen. Op basis van onze waarnemingen bevelen wij een conservatieve behandeling aan voor type IV fracturen.
Samenvattend hebben wij vier types van avulsed calcaneus fracturen waargenomen en criteria ontwikkeld voor verdere classificatie. De fractuurpatronen ontstaan door osteoporose, het mechanisme van het letsel en de vezels van de achillespees die de kracht overbrengen.