Discussion
In deze studie van meer dan 60.000 gehospitaliseerde medische patiënten in 48 ziekenhuizen in Michigan, stelden we vast dat de Caprini RAM lineair geassocieerd was met het risico op VTE tot een score van 10. Zodra de Caprini score hoger was dan 10, was de relatie tussen het geschatte risico en VTE-incidenten onduidelijk vanwege een schaarste aan VTE-incidenten en patiënten in deze strata. Bij patiënten die VTE ontwikkelden, behoorden een persoonlijke of familiegeschiedenis van VTE, kanker, immobiliteit, en de aanwezigheid van een centraal veneuze katheter bij opname tot de sterkste covariaten die geassocieerd waren met VTE. Na multivariabele analyse van de Caprini RAM, vonden we een marginale daling van 15% in de kans op VTE met farmacologische profylaxe. Zelfs als deze bescheiden risicovermindering causaal gerelateerd zou zijn aan profylaxe, roept het zeer lage totale aantal VTE dat in deze studie werd waargenomen en de zeer hoge aantallen die nodig zijn om te behandelen bij elk Caprini cut-point vragen op over de algemene voordelen van VTE-profylaxe bij niet-ICU medische patiënten.
Onze studie voegt op een aantal belangrijke manieren iets toe aan de huidige literatuur. Ten eerste heeft een beperkt aantal studies het vermogen van de Caprini RAM om VTE te voorspellen bij gehospitaliseerde medische patiënten geëvalueerd. Bijvoorbeeld, een eerdere versie van de Caprini RAM werd geëvalueerd in een retrospectieve case-control studie in een enkel centrum met gebruikmaking van ontslagfactuurcodes en beoordeling van het dossier. De auteurs meldden een meer dan 2-voudige toename van de kans op VTE naarmate de Caprini scores toenamen.11 Deze single-center studie was echter beperkt door een klein aantal gevallen (65 patiënten met een VTE voorval). Een recenter retrospectief Chinees onderzoek beoordeelde de Caprini RAM bij medische en chirurgische patiënten bij wie VTE door beeldvorming was bevestigd.15 Hoewel de Caprini RAM een praktisch en effectief instrument bleek te zijn om het risico op VTE te voorspellen, was de analyse met name beperkt door het ontbreken van een gelijktijdige controlegroep zonder ziekenhuisgeassocieerde VTE. Door het gebruik van een grote, multi-site steekproef van niet-chirurgische, niet-ICU, medische patiënten, en state-of-the-art analyses die de associatie tussen de continue Caprini RAM en 90-dagen VTE events onderzoeken, omzeilt ons werk veel van deze beperkingen en brengt het de wetenschap op nieuwe manieren vooruit.
Ten tweede helpt onze analyse licht te werpen op de toepasbaarheid van groepsgebaseerde VTE-profylaxestrategieën bij gehospitaliseerde medische patiënten. Hoewel deze aanpak wordt aanbevolen in chirurgische populaties (bijv. orthopedische en traumachirurgie) omdat het minder omslachtig en gemakkelijker te operationaliseren is dan het schatten van individuele risicoscores van patiënten16 , suggereren onze gegevens dat het misschien niet nuttig is bij niet-chirurgische, algemene medische patiënten met zeer lage VTE-percentages. Zelfs onder patiënten met een Caprini score ≥ 5 die geen farmacologische profylaxe kregen, was het 90-dagen risico op VTE minder dan 2,0 per 10.000 patiëntdagen. Dit lage percentage VTE is waarschijnlijk specifiek voor deze patiëntenpopulatie, namelijk niet-ICU en niet-chirurgische patiënten die van nature een lager risico lopen op VTE. Het is echter belangrijk te benadrukken dat deze patiëntengroep de meeste ziekenhuispatiënten in de VS uitmaakt en dat een aantal studies ook melding heeft gemaakt van vergelijkbaar lage percentages VTE in deze subgroep.17,18 Gezien deze gegevens zijn op groepen gebaseerde VTE-profylaxestrategieën mogelijk niet van waarde voor gehospitaliseerde medische patiënten die heterogeen zijn en over het algemeen een lager risico lopen op VTE. Bovendien, omdat het aantal VTE zo laag is, roepen onze bevindingen vragen op over bestaande VTE-preventiestrategieën die vaak pleiten voor routinematig gebruik van farmacologische profylaxe bij gehospitaliseerde medische patiënten.2,19-21
Ten derde, bij het beoordelen van de algemene associatie tussen toenemende Caprini risicoscore en VTE, hebben we gemodelleerd voor een flexibele fit van de gegevens, maar vonden geen substantiële afwijkingen van een relatief lineaire relatie tussen toenemend Caprini risico en VTE-incidentie. Deze bevinding is klinisch belangrijk en wijst op robuuste VTE-risico-incidentieniveaus in een groot cohort van huisartspatiënten over het continuüm van de Caprini RAM. Echter, vanwege de lage totale VTE incidentie en een lineaire risico-relatie, waren wij niet in staat om een duidelijke Caprini drempel te identificeren die effectief een patiënten subgroep isoleert die baat kan hebben bij farmacologische VTE profylaxe. Hoewel we een algemene vermindering van de kans op VTE vonden bij patiënten die behandeld werden met farmacologische profylaxe, vertaalt deze bescheiden vermindering zich in relatief hoge “numbers needed to treat” (NNT) voor VTE-profylaxe bij medische patiënten. Bijvoorbeeld, toediening van farmacologische profylaxe aan bijna 500 niet-chirurgische, niet-ICU, medische patiënten met Caprini scores ≥ 5 zou volgens onze analyse nodig zijn om één enkel VTE voorval te voorkomen. Hoewel de observationele opzet van deze studie geen bescherming biedt tegen de mogelijkheid dat artsen ervoor kiezen om profylaxe toe te dienen om andere redenen dan de risicofactoren waaruit de Caprini RAM bestaat, roepen onze bevindingen vragen op over de toepasbaarheid van de Caprini RAM bij het bepalen welke medische patiënten profylaxe rechtvaardigen.
Hoe moeten zorgverleners de Caprini RAM dan operationaliseren voor de zorg voor gehospitaliseerde medische patiënten? Onze resultaten benadrukken het belang van het afwegen van de voordelen van het voorkomen van VTE tegen de risico’s van antistolling (bijv. verhoogd bloedingsrisico, kosten, en ongemak voor de patiënt). Hoewel in onze analyse geen subgroep met een Caprini score kon worden onderscheiden die het meeste baat zou hebben bij profylaxe, kan een benadering waarbij profylaxe wordt beperkt tot medische patiënten met een Caprini score ≥ 5 (met een bijbehorende NNT van ~500 patiënten) voor sommigen een aanvaardbare strategie zijn. Belangrijk is dat deze drempel varieert en moet worden aangepast aan de risico/batenverhouding van de patiënt. In onze studie had ongeveer 20% van de gehospitaliseerde medische patiënten een Caprini score < 5 en zou dus geen farmacologische profylaxe hebben gekregen. Ongeacht welke Caprini waarde wordt gekozen voor gehospitaliseerde medische patiënten, tonen onze gegevens aan dat de algemene prevalentie van VTE laag is en dat het vaak geciteerde gezegde “minder kan meer zijn” zeer toepasselijk zou kunnen zijn voor dit patiënten cohort.
Onze studie heeft verschillende beperkingen. Ten eerste is dit een observationele studie die onderhevig is aan inherente biases, waaronder ongemeten confounding, selectie en ascertainment bias. Daarom moeten onze bevindingen niet worden geïnterpreteerd als causaal. Hoewel we patiënten binnen vergelijkbare Caprini risicocategorieën vergelijken, zouden de hierboven beschreven selectie-effecten theoretisch kunnen leiden tot een kleiner behandelingseffect dan zou worden gezien als patiënten werden gerandomiseerd naar farmacologische profylaxe. Ten tweede werd het gebruik van gegradueerde compressiekousen of intermitterende pneumatische compressieapparaten niet in deze analyse opgenomen. Hoewel gepubliceerde gegevens over de doeltreffendheid van dergelijke mechanische profylaxestrategieën bij gehospitaliseerde medische patiënten beperkt zijn, als het gebruik van deze methoden wijdverspreid en doeltreffend is, is het mogelijk dat zij het aantal VTE kunnen verlagen en de relatie tussen Caprini RAM en resultaat kunnen veranderen. Ten derde hebben we geen rekening gehouden met contra-indicaties voor farmacologische profylaxe (bv. actieve bloedingen). Hoewel het onwaarschijnlijk is dat de meeste contra-indicaties een invloed hebben op het VTE risico, kunnen sommige contra-indicaties (bv. trombocytopenie of coagulopathie) een marker zijn voor een gevorderde ziekte en zo onze analyse verstoren. Ten vierde was de follow-up van het medisch dossier na ontslag beperkt tot het ziekenhuis waar het ontslag plaatsvond en de aangesloten klinieken. Daarom is het mogelijk dat sommige VTE voorvallen in andere instellingen hebben plaatsgevonden en na ontslag uit het ziekenhuis zijn gemist. Toch hadden alle patiënten na 90 dagen een volledig medisch dossier en werd bij 58% van de patiënten een telefonische follow-up uitgevoerd. Ten slotte, hoewel we punten hebben toegekend aan verschillende VTE-risicofactoren in overeenstemming met de gewichten die zijn vastgesteld in de Caprini RAM1 , werden aan sommige risicofactoren (bijv. beroerte) gewichten toegekend die in strijd waren met de bivariabele associaties die in onze gegevens zijn waargenomen. Aangezien het echter onze bedoeling was om de prestaties van de Caprini RAM zoals gespecificeerd te beoordelen in plaats van nieuwe gewichten af te leiden op basis van bevindingen, is onze aanpak in dit opzicht geschikt.
Ondanks deze beperkingen, heeft onze studie verschillende sterke punten. Voor zover wij weten, is dit de grootste studie die de prestaties van een gevestigde RAM onderzoekt om VTE te voorspellen bij niet-chirurgische, niet-ICU medische patiënten. Aangezien onze gegevens werden verzameld door beoordeling van individuele medische dossiers door getrainde abonnees op een gestandaardiseerde manier en patiënten uit de echte wereld vertegenwoordigen in verschillende ziekenhuisomgevingen, hebben onze bevindingen een hoge mate van generaliseerbaarheid en belang voor ziekenhuizen in de VS. Bovendien voegen onze bevindingen toe aan het groeiende bewijs dat de meeste gehospitaliseerde medische patiënten een laag risico lopen op VTE. Het gebruik van farmacologische profylaxe in dit cohort kan patiënten blootstellen aan risico’s zonder direct voordeel, met grote NNT’s die dit fenomeen illustreren. Dit benadrukt dat strategieën die pleiten voor een breed gebruik van VTE-profylaxe verkeerd kunnen zijn voor gehospitaliseerde medische patiënten, ongeacht hoe het risico in deze subgroep wordt gekwantificeerd. Heroverweging van dergelijk beleid dat rekening houdt met de onderliggende lage incidentie, risico, en heterogeniteit van deze grote subgroep van patiënten lijkt noodzakelijk.
Concluderend vonden we een lineair verband tussen de Caprini RAM en incidentie van VTE bij gehospitaliseerde medische patiënten. De totale incidentie van VTE in deze populatie was echter extreem laag. Het nut van de Caprini RAM voor het bepalen van een risicodrempel waarboven er duidelijk voordeel is van het toedienen van profylaxe lijkt dus beperkt bij niet-chirurgische, niet-ICU, medische patiënten. Ondanks het feit dat ze tot het grootste deel van de gehospitaliseerde patiënten behoren, zijn algemene medische patiënten sterk ondervertegenwoordigd in VTE onderzoeken, wat kan leiden tot benaderingen die, hoewel goed bedoeld, kunnen hebben geleid tot overmatige farmacologische profylaxe in deze subgroep. Heroverweging van de klinische risico’s en voordelen die het gebruik van VTE-profylaxe bij deze patiëntenpopulatie aanmoedigen, lijkt noodzakelijk.