De chirurgische behandeling van carbulten: A Tale of Two Techniques | SG Web

Discussie

Een carbunkel is een aggregatie van meerdere furunkels die een ontstekingsmassa vormen. Het geïnfecteerde necrotische centrum wordt omhuld door een pseudokapsule. Deze massa draineert meestal op het huidoppervlak via verschillende openingen (3). Er is meestal een rand van cellulitis en ontsteking rond de centrale necrose. Deze aandoening wordt vaak geassocieerd met diabetes mellitus, zoals blijkt uit de drie gevallen die hier worden getoond. De patiënt kan zich presenteren met sepsis die vroege toediening van antibiotica en dringende drainage van de infectie vereist (3). De meningen over de chirurgische behandeling van deze eeuwenoude aandoening zijn verdeeld. Eén groep chirurgen is van mening dat karbonkels wijd moeten worden weggesneden in een techniek die saucerisatie wordt genoemd (1, 4). Dit omvat excisie van het necrotische centrum en de omringende cellulitis. De excisie wordt adequaat geacht wanneer de grenzen van de operatie gezond en volledig onontstoken zijn. Antibiotica zijn mogelijk niet nodig na saucerisatie. Geval 1 illustreert duidelijk het effect van saucerisatie. Merk op dat de rand van cellulitis rond het centrum van necrose gezien in figuur 1 A volledig geëxcideerd was en niet te zien is in figuur 1 B. Deze techniek resulteert in een grote wond, die wordt verbonden en door secundaire intentie mag genezen. Soms wordt een zeer grote wond gesloten met een huidtransplantaat (1). Soms is zelfs een musculocutane flap of graft nodig om het defect te bedekken. Een andere groep chirurgen behandelt karbonkels met I&D, en debridement van alleen het necrotische centrum (3, 4). Het omringende ontstoken weefsel wordt niet weggesneden, maar in plaats daarvan behandeld met een antibioticakuur. De ontstane wond is in dit geval kleiner. Ook wordt de wond verbonden totdat hij door secundaire intentie is genezen. Bij deze techniek zijn zelden transplantaten nodig om de wond te bedekken, omdat de wond vrij snel geneest. De gevallen 2 en 3 tonen de postoperatieve wond van deze minder radicale techniek. De chirurgische incisie maakte het mogelijk de pus en het slijm af te voeren. Het necrotische centrum werd verwijderd terwijl de omringende cellulitis niet werd geëxcideerd (afbeelding 2 B). I&D zorgde ervoor dat de wonden sneller genazen. De wonden van beide patiënten waren volledig geëpithelialiseerd door 8 weken na I&D (figuur 2 C). Ter vergelijking, de gesausde wond had meer dan 8 weken verband nodig (figuur 1 C). Uit anekdotische commentaren van senior chirurgen die saucerisatie voor karbonkels bepleiten, lijkt het dat het een techniek is die ouder is dan zij zich kunnen herinneren. Men leerde hen al het geïnfecteerde weefsel weg te snijden, inclusief de omliggende cellulitis, om de sepsis onder controle te krijgen. Misschien was dat nodig in het tijdperk voordat effectieve antibiotica op grote schaal beschikbaar waren. Thans kunnen wij huidinfecties echter zeer doeltreffend behandelen met verschillende soorten antibiotica (5). Hierdoor kan voor deze goedaardige aandoening een minder verminkende operatie worden uitgevoerd. Er was geen verschil in de duur van het antibioticagebruik in deze gevalserie. Zij kregen allemaal een week kuur co-amoxiclav. Interessant is dat saucerisatie resulteerde in de kortste postoperatieve ziekenhuisopname. Alle patiënten hadden geen verdere sepsis of heropname na hun operatie (tabel 1). Deze case serie belicht twee zeer verschillende chirurgische technieken bij de behandeling van carbuncles en hun resultaat. Desondanks zijn er geen publicaties in de Engelse taal die het resultaat van deze chirurgische technieken in de laatste 40 jaar behandelen. Het moet hier worden benadrukt dat deze case-serie geenszins de superioriteit van een van beide behandelingen vaststelt. Zij verschaft echter wel een basis om een grootschalig gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uit te voeren om de beste chirurgische benadering voor deze aandoening te bepalen. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie is nodig om dit dilemma te beantwoorden, dat door generaties van chirurgen over het hoofd lijkt te zijn gezien.