Review
History
In 1880, was Josef Kocks de eerste om deze structuur het kardinale ligament te noemen. Later, in 1895, noemde Mackenrodt het het transversale cervicale ligament en sindsdien neemt het vaak de bijnaam, Mackenrodt’s ligament aan. De literatuur bevat verschillende terminologieën en beschrijvingen van het kardinaal ligament, hoewel de meest recente Terminologia Anatomica term voor deze structuur het kardinaal ligament is. Interessant is dat sommigen zelfs het bestaan van het kardinaal ligament als een afzonderlijke entiteit in twijfel hebben getrokken. Moritz bijvoorbeeld meldde dat dit ligament een voortzetting is van het parametrium, dat alleen kunstmatig kan worden gescheiden door dissectie.
Anatomie
Hoewel er verschillende verschillen bestaan over de identificatie van het cardinale ligament, is men het eens over het functionele vermogen van dit ligament om steun te geven aan het bekken. De cardinale ligamenten zijn geen skeletale ligamenten die bestaan uit regelmatig dicht bindweefsel, maar het zijn mesenterische structuren die bestaan uit los bindweefsel en gladde spieren. Range en Woodburne beschreven het cardinale ligament als een mesenterische verdichting bestaande uit los areolair bindweefsel omgeven door bloedvaten, zenuwen en lymfevaten, die alleen visueel kunnen worden onderscheiden wanneer de uterus naar de contralaterale zijde wordt teruggetrokken. De kardinale ligamenten ontspringen aan de laterale bekkenwand en hechten zich aan de laterale baarmoederhals en vagina. Deze ligamenten werken samen met de uterosacrale ligamenten en de bekkenmusculatuur om steun te geven aan de bekkenorganen en om prolaps te voorkomen. Het cardinale ligament is verticaal georiënteerd terwijl de uterosacrale ligamenten dorsaal georiënteerd zijn in staande positie, hetgeen gezamenlijk apicaal steun geeft aan de baarmoeder en vagina. Aangezien de baarmoedervaten en de inferieur gelegen urineleider in verband staan met het kardinaal ligament, kunnen zij gewond raken tijdens bekkenchirurgie waarbij het kardinaal ligament wordt gemanipuleerd. De urineleider ligt ongeveer 2 cm lateraal van het supravaginale gebied van de baarmoederhals. Vezels van de plexus uterovaginalis, afkomstig van de plexus hypogastricus inferior, lopen door het kardinale ligament, dat de clitoris, de vestibulaire klieren en de vaginale wand van innervatie voorziet. Een kadaverstudie toonde aan dat het kardinaal ligament doorlopend is met de fascia vesicohypogastricum en dat de baarmoederslagader te vinden is in de superieure regio van het kardinaal ligament, terwijl de baarmoederslagader of de middelste vesicale slagader/ader te vinden is in de inferieure regio ervan. Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) heeft geholpen bij het construeren van 3D modellen die de cardinale en uterosacrale ligamenten afbakende en die aantoonden dat het cardinale ligament langer en meer gebogen is dan het laatste.
Histologie
Het cardinale ligament kan worden onderverdeeld op basis van histologische kenmerken. Range en Woodburne onthulden bij microscopisch onderzoek een variabele rangschikking in collageenvezels en inconsistente cellulaire en vasculaire componenten in verschillende regio’s van het kardinaal ligament. Een andere histologische studie toonde een verhoogde expressie van collageen III en tenascine met een verlaagde elastine in de kardinale ligamenten van vrouwen met een verzakte uterus. Anderzijds hebben sommige studies verlaagde collageenniveaus gerapporteerd bij vrouwen met een verzakking van het bekkenorgaan en urine-incontinentie. Salman et al. vonden dat de collageenvezels dichter gerangschikt waren en dikker waren bij vrouwen zonder baarmoederverzakking.
Kato et al. onthulden de aanwezigheid van vertakkingen van de bekkensplanchnische zenuwen in het dorsale aspect van het cardinale ligament, dat door het vasculaire gedeelte gescheiden was door los bindweefsel. Sommige onderzoekers konden de zenuwinhoud aantonen met behulp van immunofluorescentietechnieken en ontdekten dat het kardinaal ligament bestond uit vele vrije zenuwvezels met een aanzienlijke concentratie van deze vezels in het laterale derde deel van het ligament. Een andere studie van patiënten met baarmoederhalskanker ontdekte een verband tussen ziekte met een hoog risico en de aanwezigheid van uitgezaaide ziekte in de lymfevaten in het vasculaire gebied van het kardinaal ligament samen met de lymfeklieren in het bekken. Dit zou suggereren dat de volledige verwijdering van het vasculaire gedeelte van het kardinale ligament geïndiceerd zou kunnen zijn.
Clinische associaties
Hoewel er veel meningsverschillen bestaan over de terminologie, moeten de klinische implicaties van het kardinale ligament in verband met aandoeningen van de bekkenbodem en cervicale maligniteit worden erkend. Het is belangrijk op te merken dat de bekkenbodemmusculatuur en de bekkenfascie wederzijds bijdragen tot de stabiliteit van de bekkenbodem. De levator ani spier geeft steun aan de bekkenorganen en bestaat uit de puborectalis, pubococcygeus, en iliococcygeus spieren . In een studie met behulp van 3D modellen van MRI, hebben auteurs vier patronen van levator ani avulsie pathologie ontwikkeld die werd geassocieerd met bekken orgaan prolaps. Deze studie toonde ook aan dat er een significant verschil was in de morfologie van de puborectalis en pubococcygeus parameters bij vrouwen met prolaps in vergelijking met de controlegroep, terwijl er geen verschil was in de morfologie van de iliococcygeus spier . Otcenasek et al. voerden een soortgelijke studie uit om de oorzaken van bekkenverzakking te classificeren en onthulden dat verzakking kan optreden als gevolg van een defect van de fascia en dat dit zowel gedeeltelijke als volledige scheuren kunnen zijn, terwijl de spierdefecten variabel kunnen zijn. Sommige auteurs hebben het cardinale ligament geïdentificeerd als een structuur bestaande uit het laterale parametrium, waargenomen vanuit de ontlede paravesicale ruimte, terwijl het transversale cervicale ligament wordt waargenomen vanuit de ontlede pararectale ruimte. Yabuki beschrijft het cardinale ligament en het transversale cervicale ligament als twee verschillende structuren die het ondersteunende systeem van het bekken vormen . Hij benadrukt dat het cardinale ligament alleen de mediale zijde van het steunsysteem vertegenwoordigt, terwijl het transversale cervicale ligament de laterale voortzetting is van het cardinale ligament dat een complex vormt met het laterale ligament van het rectum en het ligament van de navelstreng. Vanuit chirurgisch oogpunt blijft het cardinale ligament een vitaal oriëntatiepunt, aangezien het een van de pedikels is die tijdens een hysterectomie moeten worden vastgezet. Volgens Cruikshank en Kovac zijn de tractie en het doorsnijden van het kardinaal ligament de belangrijkste factoren die de beweging van de ureter tijdens vaginale hysterectomie beïnvloeden. Dit leidt tot de verplaatsing van de urineleider uit het operatieveld, waardoor de urineleider wordt beschermd tegen mogelijk letsel. In een recente studie waarin verschillende richtlijnprotocollen werden geëvalueerd, werd voorgesteld dat de kans op bekkenprolaps na hysterectomie kan afnemen door de ophanging van het vaginale gewelf aan de cardinale en uterosacrale ligamenten . Een andere belangrijke chirurgische overweging is de voorspelling van de anatomie van de baarmoeder op basis van de cervicale positie, die een belangrijke overweging is voor verscheidene gynaecologische ingrepen. Fidan et al. toonden aan dat de anatomie van de baarmoeder en de aangrenzende weefsels kan worden voorspeld door bekkenonderzoek en bevestigd met ultrasonografie. Uit deze studie bleek dat de baarmoeder in 90% van de gevallen antevers was met de cervix in de posterieure fornixpositie, terwijl anteversie van de baarmoeder aanwezig was in 64,2% van de gevallen met een anterieure cervix.
Bovendien is het kardinaal ligament ook betrokken bij radicale hysterectomie voor baarmoederhalskanker vanwege de lymfatische drainage van de cervix. Girardi et al. toonden aan dat zowel positieve als negatieve bekkenknopen op variabele plaatsen langs het parametrium kunnen worden gevonden, zelfs in het meest laterale gebied bij de bekkenzijwand. Deze studie toonde ook aan dat positieve parametriale lymfeklieren sterk geassocieerd zijn met de aanwezigheid van positieve bekkenlymfeklieren en een hoger recidiefpercentage van baarmoederhalskanker. Dit kan wijzen op een uitgebreidere resectie van het cardinale ligament om een ziektevrije toestand te verzekeren. Er moet echter ook rekening worden gehouden met mogelijke beschadiging van de bekkenplexus die door deze ligamenten loopt om complicaties aan de urineblaas, het rectum en de seksualiteit te voorkomen, die kunnen optreden wanneer deze ligamenten tijdens een radicale hysterectomie worden weggesneden. Het werd eerder gemeld dat de zenuwinhoud variabel is over de lengte van het cardinale ligament; er is echter een verhoogde zenuwinhoud in de laterale derden vanaf de bekkenwand.
Ramanah et al. analyseerden de literatuur en beschrijven de cardinale en uterosacrale ligamenten als “viscerale ligamenten,” die bloedvaten, zenuwen, bindweefsel, en vetweefsel bevatten. Deze auteurs beschreven de oorsprong van de interne iliacale slagader als het proximale aanhechtingspunt en de cervix en bovenste vagina als het distale aanhechtingspunt van het cardinale ligament. Een ander overzicht onthulde soortgelijke bevindingen en inconsistenties met betrekking tot de beschrijving en kenmerken van het ligamentum cardinalis . Dit wijst op het belang van het verkrijgen van een consistente beschrijving van deze ligamenten om de pathologieën van de bekkenbodem beter te begrijpen.