Discussie
Een verscheidenheid van celbloktechnieken wordt reeds meer dan een eeuw gebruikt. Het gebruik van celblokken wordt algemeen aanbevolen in de diagnostische work-up van patiënten met massa’s die vatbaar zijn voor FNA, aangezien zij diagnostische architecturale informatie verschaffen die een aanvulling vormt op FNA-uitstrijkjes.
In deze studie was het met Pap-gekleurde FNA-uitstrijkje de betere methode voor routinediagnoses wegens superieur behoud van nucleaire en cytoplasmatische kenmerken, terwijl de celbloktechniek meer geschikt was voor immunocytochemische analyses. Onze bevindingen suggereren dat de celblokstalen het best gebruikt worden als adjunct voor ICC en niet voor primaire cytologische diagnoses. De degeneratie van cellen in de celblokmonsters kan worden toegeschreven aan een vertraging in het onderdompelen van het celblokmonster in fixeermiddel onmiddellijk na afname en aan variatie in FNA-techniek onder het personeel. Deze variatie in techniek kan hebben bijgedragen tot het al dan niet slagen van het verkrijgen van adequate celblokmonsters, wat grotendeels afhankelijk is van de vaardigheid van de aspirator en de hoge cellulariteit van het aspiraat.
Door de vertraging in de pre-fixatie van veel van de celblokmonsters werd al vroeg in het onderzoek suboptimale preservatie van cellulariteit (23/47), morfologie (41/47) en architectuur (28/47) waargenomen. Bijgevolg was er een slechte overeenkomst en een statistisch significant verschil tussen de methoden bij de beoordeling van de cellulariteit (κ – statistic = -0,0022; P 0,0006), de morfologische preservatie (κ – statistic = -0,02; P 0,00) en de architecturale preservatie (κ – statistic = 0,00; P 0,00). Er waren geen FNA-monsters (0/47) die nul scoorden voor cellulariteit, maar 8,5% (4/47) van de celblokmonsters was acellulair. Van deze monsters werd 4% (2/47) verkregen door het spoelen van de naald en de hub van de injectiespuit en 4% werd verkregen door het uitvoeren van één specifieke aspiratie voor het celblokmonster. Lage cellulariteit (score 1) werd verkregen bij 40% (19/47) van de celblokmonsters, terwijl dat bij de FNA-monsters slechts 11% (5/47) was. Verder moet worden opgemerkt dat meer (96%) FNA-monsters (45/47) een hogere score (score 2 en 3) voor cellulariteit vertoonden dan celblokmonsters, namelijk 57% (27/47). Alle FNA-monsters (47/47) vertoonden behoud van architectuur, vergeleken met slechts 47% (22/47) celblokmonsters. In de meerderheid van de celblokmonsters (53%) was geen behoud van de architectuur aanwezig. Niettemin werd besloten door te gaan met het gebruik van Formal-Fixx fixatief omdat de rest van de monsters (respectievelijk 24/47, 6/47 en 19/47) optimale preservatie vertoonden, geïllustreerd door hogere gradatiescores. Hanley et al. hebben verklaard dat het behoud van de antigeneciteit van tumorcellen essentieel is voor nauwkeurige immunocytochemische analyses en dat het gebruik van een ideaal fixeermiddel en optimale parameters voor de weefselverwerking in dit verband van cruciaal belang is. Aangezien in de rest van de celblokmonsters een optimale preservatie werd waargenomen, werden het gebruikte fixeermiddel en het gebruikte schema voor weefselverwerking geschikt geacht. De suboptimale preservatie die werd waargenomen kan te wijten zijn aan het tijdsverloop van de pre-fixatie.
In onze omgeving worden FNA’s hoofdzakelijk uitgevoerd door radiologie- en pathologie-registrars, wier ervaring en vaardigheid varieert. Bijgevolg werd materiaal voor celblok meestal opgezogen na 3 tot 4 aspiraties voor de conventionele FNA uitstrijkjes die voorrang kregen. Dit kan hebben bijgedragen tot een meer getraumatiseerd en slecht geconserveerd specimen. In veel gevallen (20/47) werd er geen aparte passage voor de celblokmonsters uitgevoerd. De injectiespuit met het resterende FNA-monster werd slechts in de celblokfixeervloeistof gespoeld. In deze gevallen had 65% (13/20) een suboptimale cellulariteit (score 0 en 1). Bij 30/47 celblokmonsters werd een specifieke naaldaspiratie rechtstreeks in de flacon met Shandon’s Formal-Fixx fixatief geplaatst en 60% (18/30) vertoonde een adequate cellulariteit (score 2 en 3). Dit toont aan dat een speciale naaldaspiratie voor celblok de opbrengst verbetert.
Conclusie getrokken uit Bardi en Schwartz geeft aan dat de mentaliteit van zowel patiënten als aspirators van even groot belang is. Sommige patiënten stemden niet in met een extra naald aspiratie voor het celblok monster, terwijl veel aspirators terughoudend waren om extra naald aspiraties uit te voeren, ondanks de geïnformeerde toestemming van de patiënten. Dit was te wijten aan het feit dat de patiënt de procedure niet aankon, het risico van het veroorzaken van een pneumothorax bij patiënten die een FNA van de longen ondergaan, de ongeschiktheid van de massa voor een FNA, tijdgebrek, onervarenheid of gewoonweg het feit dat men het niet wilde doen. Hoewel dit statistisch niet duidelijk is, kunnen monsters die voor de celbloktechniek zijn afgenomen, benadeeld zijn doordat er geen speciale aspiratie voor is gebruikt. Al het bovenstaande kan hebben bijgedragen tot de slechte cellulariteit, morfologische en architecturale preservatie van celblokken en een slechte overeenkomst tussen de twee methoden van monstervoorbereiding.
Er was een slechte overeenkomst in de CK7 immunokleuring die de enige test was die een statistisch significant verschil (P 0,02) vertoonde tussen de methoden. CK7 werd uitgevoerd op 44 monsters. Daarvan was 34% (15/44) negatief in het celblokmonster en 13,6% (6/44) in de FNA-monsters. Bij de beoordeling van achtergrond (BG) / niet-specifieke kleuring in immunokleuren werd een statistisch significant verschil in deze discordantie verkregen voor CK 7 (K 0,03; P-waarde 0,0001), CK20 (K 0,01; P-waarde 0,00), TTF1 (K 0,00; P-waarde 0,03) en synaptophysine immunokleuren (K 0,15; P-waarde 0,03). In alle gevallen vertoonden meer celblokmonsters geen achtergrondkleuring (score 0) dan FNA-monsters. Niet-specifieke afwijkende kleuring werd niet waargenomen in de overeenkomstige negatieve celblokcontroles en in de gepaarde AE 1/3 immunokleuren. Een mogelijke verklaring voor dit fenomeen is dat niet alle antigenen gevoelig zijn voor anoxische degradatie of diffusie, net zoals niet alle antigenen in gelijke mate worden beïnvloed door fixatie. De FNA-monsters die het meest te lijden hadden van achtergrondkleuring en afwijkende kleuring waren sommige lever-FNA-monsters, monsters met eiwitachtig puin en overwegend necrotische of zeer dik uitgesmeerde monsters, hetgeen erop wijst dat het probleem intrinsiek was. Kung et al. deden een soortgelijke waarneming met betrekking tot de sterkere kleuringintensiteit, het ontbreken van niet-specifieke kleuring en het ontbreken van afwijkende kleuring in celblokmonsters, vooral met cytokeratinekleuring.
Verschillende resultaten werden verkregen voor één monster – een lever-FNA. Immunocytochemie uitgevoerd op dit uitstrijkje toonde tumorcelpositiviteit voor CK7 en synaptophysine aan, terwijl CK20 negatief was. Dit cytokeratineprofiel wordt waargenomen in 56% van de neuro-endocriene carcinomen van de long. Hetzelfde panel van tests uitgevoerd op het overeenkomstige celblokmonster was negatief. Hoewel alle 3 de tests werden herhaald, bleven de resultaten onveranderd. Een mogelijke verklaring zou een suboptimale conservering van de antigeneciteit van tumorcellen in dit monster kunnen zijn, dat op de een of andere manier gevoeliger was dan andere.
Toekomstig onderzoek in deze afdeling zou baat hebben bij het onderzoeken van het gebruik van 10% neutrale gebufferde formaline (NBF) als het fixeermiddel van keuze bij de voorbereiding van celblokmonsters voor immunohistochemie (IHC) met een verkorting van de tijdspanne tussen monsterafname en fixatie. Een ad hoc comité voor standaardisatie van immunohistochemie, verbonden aan het College of American Pathologists, heeft het gebruik van fixatieven op basis van niet-formalin en/of alternatieve fixatiemethodes ontraden. Dit is te wijten aan het feit dat de prestatiegegevens van de IHC-test bij gebruik van andere fixatieven beperkt zijn en dat extrapolatie van bestaande gegevens onbetrouwbaar is. Axe et al. produceerden celblokken van FNA van lever die werden gefixeerd in 10% NBF met optimaal behoud van cellulariteit en succesvolle IHC waardoor subclassificatie van de tumor mogelijk werd.
Met het gebruik van het Shandon Cytoblock Cell Block Preparation System was het mogelijk om kleine groepen cellen te vangen. Een verbeterde techniek van celblok voorbereiding en cel capture is bedacht door Varsegi en Shidham die nuttig kan zijn op te nemen in de huidige methode. Met behulp van de Varsegi techniek verhoogt de kans op het vastleggen van individueel verspreide cellen met het gebruik van Histogel (Thermo Shandon), waardoor het voorkomen van de histotechnoloog van het snijden te diep in het blok en het risico het missen van het gebied met de cellen van belang. Hoewel dit statistisch niet duidelijk is, kunnen monsters die voor de celbloktechniek zijn verzameld, benadeeld zijn doordat zij niet een eerste specifieke aspiratie hebben ondergaan, waardoor de cellulariteit in het gedrang kan zijn gekomen. In dit verband moet het verkrijgen van materiaal van meerdere specifieke naaldaspiraties voor celblok worden onderzocht om de opbrengst te verbeteren.
De rol van celblokpreparaten in de diagnostische cytopathologie is zonder twijfel van enorm belang omdat het meerdere speciale onderzoeken mogelijk maakt en bijgevolg een meer verfijnde cytologische diagnose. De methodologie kan verbeterd worden door de technieken aan te passen en de beperkingen van deze studie te verminderen, namelijk door het gebruik van 10% neutrale gebufferde formaline (NBF) te onderzoeken als het fixeermiddel bij uitstek voor de voorbereiding van celblokstalen voor immunohistochemie (IHC), met een vermindering van de tijdspanne tussen de staalafname en de fixatie en een standaardisatie van de FNA-techniek bij het personeel. Directe FNA uitstrijkjes en celblokjes vullen elkaar aan en onze resultaten geven aan dat beide nodig zijn in de diagnostische work-up van patiënten; het eerste om de morfologie te beoordelen en het tweede voor optimale immunocytochemische resultaten. In een omgeving waar de middelen beperkt zijn, rechtvaardigen de kostenimplicaties van het uitvoeren van zowel conventionele als geblokkeerde uitstrijkjes op al het FNA-materiaal verdere evaluatie.