De operatieve mortaliteit voor de chirurgische behandeling van een aortawortelabces varieert van 3,9% tot 25%.1,3,5,7,15,16 Het is bekend dat vroegtijdig ingrijpen voor IE met uitgebreide sequelae betere uitkomsten heeft en om die reden chirurgen aanzet tot vroegtijdig opereren als zich geen levensbedreigende sequelae ontwikkelen.17 De meeste spoedoperatieseries hebben een hoge mortaliteit, variërend van 55% tot 77%.4,5 Spoedoperaties hebben echter een hogere mortaliteit dan electieve operaties (14,3% vs 9,3%).6 Ondanks het feit dat 88,9% van de patiënten binnen de eerste 48 uur een chirurgische ingreep onderging, had onze serie meer vroege (delayed-urgent) operaties dan spoedoperaties (74,1% vs 14,8%). Het perioperatieve sterftecijfer was 75% (3/4) voor spoedoperaties en 15% (3/20) voor vroege operaties, maar we hebben geen enkel operatief sterfgeval waargenomen in de 3 electieve gevallen.
Onze strategie is om een aortaworteloperatie uit te voeren na stabilisatie van de infectie, hemodynamica en algemene status van de patiënt. Hoewel een gedetailleerd preoperatief onderzoek tijd in beslag kan nemen, helpen de ontdekte details de chirurg bij het ontwikkelen van plannen voor deze gecompliceerde en uitdagende procedure. In onze studie gebruikten wij transesofageale echocardiografie om abcessen in de nabijheid van de aortaklep en de omliggende anatomische structuren te lokaliseren, en daaruit bleek dat de meeste abcessen ontstonden uit de niet-coronaire sinus van de aortawortel, net als de andere.5,9 Dit verklaart waarom wij gewoonlijk de voorkeur geven aan een vroege (uitgestelde-urgente) operatie.
Vergelijking van onze overlevingspercentages met gepubliceerde langetermijnoverlevingspercentages voor patiënten met een aortawortelabces is moeilijk, omdat de meeste studies zich niet beperken tot endocarditis van de aortaklep in associatie met perianulaire uitbreiding. Moon en collega’s18 meldden dat de 10-jaars overleving beter was voor patiënten met NVE dan voor patiënten met PVE (54% vs 41%), maar zij vonden geen verschil naargelang het type klep dat geïmplanteerd was. Toen Klieverik en collega’s19 de AVR-uitkomsten voor actieve endocarditis bij 138 patiënten (106 allografts en 32 mechanische prothesen) vergeleken, vonden zij geen overlevingsvoordeel voor een allograft boven een mechanische klepvervanging (59% vs 66%). Musci en medewerkers20 meldden dat de 1-, 5-, en 10-jaars overlevingspercentages voor patiënten met PVE geassocieerd met perianulair abces respectievelijk 57,8 ± 3,3%, 43,9 ± 3,5% en 27,3 ± 4% waren; zij stelden ook vast dat sepsis de belangrijkste reden voor multiorgan falen was. Jassar en coauteurs8 meldden soortgelijke resultaten met 3 verschillende ARR-procedures: de 1- en 5-jaars overlevingspercentages waren 67% ± 7% en 58% ± 9% voor patiënten met mechanische composiettransplantaten, 65% ± 7% en 62% ± 7% voor patiënten met biologische klep-conduits, en 61% ± 8% en 58% ± 9% voor patiënten met homografts (P=0,48), respectievelijk. Zij concludeerden dat, naarmate hun selectie van transplantaten met de tijd evolueerde, mechanische prothesen de meest frequente keuze werden voor wortelvervanging bij heroperaties. In onze studie waren de gemiddelde 1-, 5-, en 10-jaars overlevingspercentages respectievelijk 70,3% ± 5,8%, 62,9% ± 6,4%, en 59,2% ± 7,2%. Onze langetermijnresultaten leken beter met ARR dan met AVR, en beter na NVE dan na PVE. Ondanks vroege morbiditeiten die zich in onze studie in beide groepen ongeveer gelijk ontwikkelden, was de ARR-groep vrij van late sequelae. Het is van bijzonder belang dat wij in deze groep geen late sequelae zagen die verband hielden met de prothese of de klep. Deze observatie heeft onze voorkeur, bij patiënten met destructief aortawortelabces, doen verschuiven naar het gebruik van een geflensd composiet transplantaat in ARR-procedures.