Discussie
Clostridium sporogenes is een anaërobe, gram-positieve bacil die deel uitmaakt van de normale darmflora. C. sporogenes werd voor het eerst beschreven in 1908 en is geïsoleerd uit het maagdarmkanaal van zowel gezonde personen als personen met chronische colitis. Sporadische infecties manifesteren zich in een grote verscheidenheid van pathologieën, waaronder septische artritis, empyema, en gasgangreen , , ].
Clostridiale soorten vertegenwoordigen een sterk uiteenlopende groep van strikt anaërobe soorten tot aëro-tolerante soorten, en van ziekteverwekkers die virulente toxinen produceren tot onschadelijke saprofyten . Clostridium sp. kan betrokken zijn bij een grote verscheidenheid van infecties en is een veel voorkomende oorzaak van enteritis en enterotoxaemia bij de mens. De oorzaken van deze ziekten zijn meestal endogeen (b.v. hersenabces, longontsteking, intra-abdominaal abces, cholecystitis, bacteriëmie) en vloeien voort uit de microflora van de gastheer. Andere kunnen echter exogeen zijn, zoals voedselvergiftiging, pseudomembraneuze colitis, tetanus, botulisme en gasgangreen. Uit een onderzoek bleek dat ongeveer tweederde van de patiënten ouder was dan 65 jaar. De meest voorkomende onderliggende aandoeningen waren diabetes, maligniteit en neutropenie. Van de 23 gerapporteerde gevallen van Clostridium sporogenes ging het in 16 gevallen om bacteriëmie, in 1 geval om een pyogeen leverabces, in 2 gevallen om empyema, in 1 geval om septische artritis, en in 2 gevallen om septikemie.] Gorbach et al. onderzochten verslagen van 87 clostridiale weke delen infecties en ontdekten dat C. sporogenes slechts in 3 gevallen betrokken was. In 130 gerapporteerde gevallen van gasgangreen, werd C. sporogenes slechts in één geval geïdentificeerd. In een review van 136 gevallen van clostridiale bacteriëmie bij kankerpatiënten door Bodey et al., werden 12 gevallen geïdentificeerd als C. sporogenes.
Mortaliteitspercentages geassocieerd met clostridiale bacteriëmie zijn gerapporteerd oplopend tot 34% en 55% voor respectievelijk monomicrobiële en polymicrobiële infecties. Daarom is een snelle aanvang van een geschikte antimicrobiële therapie van cruciaal belang om de mortaliteit van clostridiale bacteriëmie/septikemie te verminderen. Dit is van cruciaal belang wanneer er onderliggende aandoeningen zijn, waaronder alcoholisme, intra-abdominale chirurgie en necrose van de dunne en/of dikke darm. De exacte onderliggende pathogenese van C. sporogenes blijft onduidelijk, maar men vermoedt dat de productie van een hemorragisch toxine en proteïnases , ] betrokken zijn. In ons geval werd de diagnose gesteld via bloedkweken die werden verkregen voorafgaand aan een empirische behandeling met intraveneuze piperacilline-tazobactam en vancomycine.
Het succes van de behandeling van vastgesteld gasgangreen in de klinische praktijk is grotendeels afhankelijk geweest van een vroege diagnose en een snelle chirurgische ingreep als middel om de infectiebron onder controle te krijgen. Dringend, grondig chirurgisch debridement is verplicht om de overleving te verbeteren, ledematen te behouden en complicaties te voorkomen. Van verschillende soorten antibiotica, waaronder penicilline, clindamycine, rifampine, metronidazol, chlooramfenicol, tetracycline en erytromycine is in vitro of in dierstudies aangetoond dat zij effectief zijn. Van oudsher wordt bij de mens penicilline G aanbevolen in doses tussen 10 en 24 miljoen eenheden per dag. Momenteel wordt een combinatie van penicilline en clindamycine veel gebruikt voor de behandeling van clostridiaal gasgangreen. De reden voor het gebruik van penicilline in combinatie met clindamycine is dat sommige stammen van Clostridium resistent zijn tegen clindamycine maar vatbaar voor penicilline. Clindamycine wordt verondersteld het superieure geneesmiddel te zijn voor het verminderen van toxinevorming.
Overige, niet-clostridiale bacteriën worden vaak aangetroffen in weefselkweken voor gasgangreen, zodat een behandeling die werkzaam is tegen Gram-positieve (bijv. penicilline of cefalosporine), Gram-negatieve (bijv. amino-glycoside, cefalosporine, of ciprofloxacine), en anaërobe organismen (b.v. clindamycine of metronidazol) moeten worden gecombineerd in de antibiotische therapie totdat de resultaten van de bacteriologische cultuur bekend zijn.
Gebruik van meerdere geneesmiddelen die werkzaam zijn tegen anaërobe organismen is niet nodig en brengt de patiënten in gevaar voor extra toxiciteit van de geneesmiddelen. Geen gegevens of richtlijnen ondersteunen het gebruik van twee anti-anaërobe geneesmiddelen in de klinische praktijk. In sommige gevallen geven veel clinici de voorkeur aan een dubbele anaerobe dekking; zo kan metronidazol worden toegevoegd aan een ander middel met anaerobe activiteit wanneer het wordt gebruikt om clostridium difficile-infectie te behandelen. Een andere situatie is clindamycine, dat kan worden toegevoegd aan een ander middel met anaerobe activiteit voor de behandeling van necrotiserende fasciitis. Zelfs in het geval van enkelvoudige middelen die alle 3 categorieën van bacteriën bestrijken, (b.v. breedspectrum penicillines) wordt dubbele antibiotische therapie aanbevolen voor alle necrotiserende weke delen infecties gezien het waargenomen synergisme in diermodellen.
De eerstelijns behandeling van bevestigde C. sporogenes is van oudsher met penicillines. In een studie uitgevoerd door Roberts et al., C. sporogenes bleek 100% vatbaar voor penicillines (amoxicilline-clavulanaat en piperacilline-tazobactam), cefalosporines (cefoxitine, cefotetan en ceftriaxon), clindamycine, carbapenems (imipenem en meropenem) en metronidazol Bloedkweken verkregen na de start van de antimicrobiële behandeling waren negatief voor C. sporogenes na 5 dagen incubatie, maar omdat er een hoge verdenking bestond dat het een infectiebron was, werd amputatie van de voet van de patiënt aanbevolen. Deze aanbeveling, samen met elke vorm van medische behandeling, werd door de patiënt geweigerd, die binnen enkele dagen na het staken van de behandeling overleed.