DISCUSSIE
Deze gegevens bevestigen de geldigheid van ICD-10 codes voor de retrospectieve identificatie van personen die uit het ziekenhuis worden ontslagen met een diagnose longontsteking. Met behulp van medische record notatie van longontsteking als de comparator, waren we in staat om schattingen voor sensitiviteit, specificiteit, PPV en NPV van minder dan 95% uit te sluiten. Aangezien het coderend personeel is opgeleid om notaties uit ziekenhuisdossiers te vertalen in codes op een manier die zoveel mogelijk informatie vastlegt , in plaats van te zoeken naar individuele symptomen en tekens, bevestigen deze gegevens dat het coderingsproces op een hoog niveau wordt uitgevoerd in de twee bestudeerde ziekenhuizen.
In deze studie werden iets hogere niveaus van interne validiteit gevonden voor ICD-10-codering als een instrument voor het identificeren van personen die uit het ziekenhuis worden ontslagen met longontsteking dan in eerdere studies die buiten Australië werden uitgevoerd met behulp van ICD-9-codes . De verschillen in resultaten kunnen worden verklaard door verschillen in opzet (zie hieronder) of setting (bv. coderingspraktijken of opleiding). In Victoria, bijvoorbeeld, is een hoog opleidingsniveau vereist voor klinische codeurs, is er een koppeling van ziekenhuisfinanciering aan codes, en worden jaarlijkse audits van de coderingsnauwkeurigheid uitgevoerd door onafhankelijke en/of overheidsinstanties. In het algemeen waren de resultaten van vroegere studies niettemin gunstig voor het gebruik van ICD-codes als diagnostisch hulpmiddel.
Marrie en collega’s onderzochten ICD-9-CM codes (011.6, 021.2, 136.3, 480-487, 506-507) in een prospectieve studie van 105 volwassen patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met longontsteking . De codes 480-487 komen overeen met de ICD-10-AM codes J10-J18 . De gebruikte vergelijking was klinische pneumonie gediagnosticeerd binnen 48 uur na opname door medisch personeel, plus een nieuwe troebelheid op CXR consistent met pneumonie bevestigd door de onderzoekers. De studie schatte een sensitiviteit van 69% en een PPV van 57% voor deze ICD-codes als groep. Een andere kleine studie van overeenstemming vergeleek 144 ICD-9-CM geclassificeerde gevallen van community-acquired pneumonia (CAP) (codes 480-487 plus 13 andere codes die pneumonie kunnen vastleggen) met een referentiestandaard voor pneumonie met behulp van retrospectief onderzoek van klinische dossiers en CXR-rapporten. Bevestiging van CAP door klinische beoordeling vereiste symptomen compatibel met pneumonie binnen 24 uur na opname en een verslag consistent met pneumonie van een CXR binnen 48 uur na opname. Wanneer de diagnosecode voor CAP op de positie van hoofddiagnose stond, hadden de codes, vergeleken met de beoordeling van de klinische dossiers, een sensitiviteit van 84%, een specificiteit van 86%, een PPV van 92% en een kappa van 0-68. Een andere studie van Guevara en collega’s is niet direct vergelijkbaar, aangezien de onderzoekers de geldigheid van ICD-9-CM-codes voor de subcategorie pneumokokkenpneumonie onderzochten aan de hand van verschillende klinische definities. De inclusiecriteria voor de analyse van CAP waarvoor ziekenhuisopname nodig was, omvatten leeftijd ⩾18 jaar, CXR binnen 48 uur na opname consistent met pneumonie bij een patiënt met één van de volgende kenmerken: koorts, abnormaal aantal witte bloedcellen, hypothermie of productieve hoest. Na verwijdering van de smalste van de zes diagnostische codegroepen (code voor pneumokokkenseptikemie alleen: 38-20), waren de bereiken voor een combinatie van codes die op pneumokokkenpneumonie wijzen, gevoeligheid (55-85%) en NPV (93-95%) . Met verwijdering van de breedste van de zes diagnostische codegroepen (alle zes geëvalueerde codes: 38.20, 481.00, 38.00, 482.30, 518.81, 486.00), was het bereik voor specificiteit en NPV respectievelijk 96-100% en 72-95%. Een recente studie die na de voltooiing van onze studie werd uitgevoerd, bevestigt schattingen voor de validiteit in hetzelfde bereik als de studies van Marrie e.a. en Guevara e.a. . Aronsky en collega’s vergeleken de ICD-9 codes 480-483 plus 485-487 met een referentiestandaard die vereiste: een CXR-rapport dat compatibel is met pneumonie, een ICD-9 code voor of ontslagdiagnose van pneumonie, ten minste 1% waarschijnlijkheid van pneumonie berekend door een beslissingsondersteunend systeem, notatie van ‘pneumonie’ in de medische aantekeningen en een consensusstemming van pneumonie als de diagnose door drie onafhankelijke artsen. Schattingen voor validiteit waren: sensitiviteit 55% (95% CI 48-61), specificiteit 99% (95% CI 99-99), PPV 84% (95% CI 77-90) en NPV 96% (95% CI 95-97).
Onze keuze van ICD-10-AM codes J10-J18 om gevallen van ziekenhuisopname van longontsteking te identificeren is consistent met eerdere studies die VE van griepvaccin en 23vPPV tegen longontsteking onderzochten. De meeste onderzoekers hebben gebruik gemaakt van ICD-9 codes 480-487, gelijkwaardig aan ICD-10-AM codes J10-J18 . Twee van de eerdere studies naar de validiteit van ICD-9 codes gebruikten een meer inclusieve set van codes, die ook gedeeltelijk hun lagere niveaus van geschatte validiteit kan verklaren.
Hoewel deze studie niet individuele tekenen en symptomen onderzocht die consistent zijn met longontsteking voor alle deelnemers, suggereren eerdere studies dat symptoomcomplexen waarschijnlijk inferieur zijn aan ICD-10 codes als een instrument voor onderzoekers om retrospectief gevallen van longontsteking te identificeren . In onze studie, beoordeling van ziekenhuisdossiers voor onderwerpen met notatie van longontsteking vond 84% ten minste drie van de zeven symptomen en tekenen van belang.
Het is misschien niet verrassend dat het gebruik van radiologieverslagen als een referentiestandaard om longontsteking retrospectief te definiëren niet resulteerde in nauwe overeenstemming met ICD-10-codes. Ten eerste werd vaak niet-specifieke taal gebruikt. Woorden zoals “opaciteit” werden vaak gebruikt om het uitzicht van een CXR te beschrijven in plaats van een definitieve diagnose te stellen, en kunnen wijzen op andere pathologie dan longontsteking. Wij hebben niet geprobeerd de röntgenfoto’s van de borst zelf te beoordelen. Hoewel het mogelijk is dat de beoordeling van CXR’s door radiologen (in plaats van de bijbehorende rapporten) van grotere diagnostische waarde is, suggereren beperkte gegevens dat dit ook onvolmaakt is. Uit een studie van 282 patiënten met een door een radioloog bevestigde longontsteking bleek dat het overeenstemmingspercentage bij nog eens twee radiologen slechts 79% bedroeg. Een gestandaardiseerde aanpak voor de interpretatie van CXR’s bij volwassenen is nog niet beschikbaar, maar toekomstige ontwikkelingen kunnen de bruikbaarheid van radiologierapporten als referentienormen voor longontsteking voor toekomstige studies verbeteren. Hoewel een gestandaardiseerde aanpak voor de interpretatie van pediatrische CXR’s is ontwikkeld, is deze nog niet gecorreleerd met klinische ziekte en is deze alleen geldig voor prospectieve studies na specifieke opleiding van beoordelaars.
Code J18.9 voor ‘niet nader gespecificeerde longontsteking’ omvatte meer dan 91% van alle ziekenhuisafscheidingen voor longontsteking. Daarom, terwijl ICD-10 codes zowel gevoelig als specifiek zijn voor de identificatie van longontsteking met alle oorzaken, zijn ze waarschijnlijk niet nuttig, althans in deze setting, voor de identificatie van subcategorieën van longontsteking.
Een belangrijke beperking in dit onderzoeksgebied is het ontbreken van een referentiestandaard voor de diagnose van longontsteking waarmee ICD-10 codes vergeleken kunnen worden. De analyses werden echter uitgevoerd met behulp van drie comparatoren voorgesteld door literatuuronderzoek en deze studie was groot genoeg om een sensitiviteit, specificiteit, NPV en PPV uit te sluiten voor ICD-10 codes voor longontsteking van minder dan 95% in vergelijking met medische dossiernotatie van longontsteking. Kappa statistieken voor overeenkomst waren zeer hoog. Er waren weinig ontbrekende gegevens voor een comparator, met 97% van de radiologie rapporten beschikbaar voor in aanmerking komende onderwerpen, en notatie van longontsteking in staat om te worden vastgesteld voor alle, maar drie onderwerpen. Selectiebias werd geminimaliseerd door willekeurige selectie van het cohort, frequentiebemonstering per maand, en uitsluiting van niet-Victoriaanse bewoners. De bias bij de metingen werd beperkt door de gegevensverzamelaars te blinderen voor de ICD-gecodeerde casusstatus, door strenge training en monitoring, en door de studie te testen. Schattingen gemaakt met behulp van alle afleveringen van longontsteking waren vrijwel identiek aan die gemaakt met behulp van alleen de eerste presentaties, wat suggereert dat herhaalde presentaties niet anders werden gecodeerd en hun uitsluiting van de primaire analyses was het onwaarschijnlijk dat de schattingen van de validiteit vertekend. De generaliseerbaarheid naar de bredere populatie van gehospitaliseerde ouderen in Victoria kan beperkt zijn, maar de twee deelnemende ziekenhuizen waren zeer grote centrale tertiaire centra en waarschijnlijk representatief voor deze setting.
Concluderend, wanneer notatie van longontsteking in het medisch dossier als standaard wordt gebruikt, vonden we dat ICD-10 codes een geldige methode zijn voor retrospectieve vaststelling van gehospitaliseerde gevallen van longontsteking en waarschijnlijk superieur zijn aan het gebruik van complexen van symptomen en tekens, of interpretatie van radiologieverslagen.