Acuut compartimentsyndroom van het ledemaat is een chirurgische noodsituatie die wordt gekenmerkt door verhoogde druk in een osteofasciaal compartiment dat niet veerkrachtig is. Aanhoudende verhoging van de weefseldruk vermindert de capillaire perfusie tot onder het niveau dat nodig is voor de levensvatbaarheid van het weefsel, en binnen enkele uren kan onomkeerbare spier- en zenuwschade optreden. Oorzaken zijn onder meer trauma, revascularisatieprocedures, brandwonden en lichaamsbeweging. Ongeacht de oorzaak moet de verhoogde druk binnen de compartimenten onmiddellijk worden weggenomen door chirurgische fasciotomie. Ontbrekende diagnose en late decompressie worden geassocieerd met een aanzienlijke morbiditeit als gevolg van onomkeerbare ischemische necrose van de spieren en zenuwen in het compartiment. Een grotere bekendheid met het syndroom en de komst van metingen van de intracompartimentale druk hebben de mogelijkheid van een vroege diagnose en behandeling vergroot. Recente publicaties hebben echter een aantal problemen in verband met de metingen van de intracompartimentele druk aan het licht gebracht.1,2 Bovendien kunnen late of slecht uitgevoerde fasciotomieën bijdragen tot de morbiditeit.
Het essentiële klinische kenmerk van het compartimentsyndroom bij patiënten bij bewustzijn is ernstige pijn die niet in verhouding staat tot het letsel, en verergerd wordt door passieve spierstrekking. Zintuiglijk verlies in de distributie van de zenuwen die de aangetaste compartimenten doorkruisen, kan een nuttig vroeg teken zijn. De diagnose kan moeilijk zijn bij een verminderd bewustzijn, bij kinderen, en bij patiënten met regionale zenuwblokkades. Hoewel de intracompartimentele druk gemakkelijk kan worden gemeten met behulp van gemakkelijk verkrijgbare apparatuur, wordt een grote variatie in de waarde van de intracompartimentele druk als diagnostisch aanvaard.1 Het verschil tussen de diastolische druk en de intracompartimentele druk is voorgesteld als een gevoeligere indicator van de weefselperfusiedruk, en een waarde van 30 mm Hg of minder is aanbevolen als drempel voor fasciotomieën.3,4 Maar behandeling op basis van deze meting alleen kan leiden tot onnodige chirurgie.1 Een hogere specificiteit kan worden bereikt door de verlaagde perfusiedruk te combineren met de aanwezigheid van klinische symptomen, maar ten koste van een veel lagere sensitiviteit.1 Metingen van de intracompartimentele druk zijn niet nodig als de diagnose van een compartimentsyndroom klinisch duidelijk is en kunnen waarschijnlijk het beste worden gereserveerd voor niet-meewerkende patiënten of twijfelgevallen, waarbij seriële metingen nodig kunnen zijn. Het is zorgwekkend dat in het Verenigd Koninkrijk minder dan 50% van de ziekenhuizen beschikte over speciale meetapparatuur voor intracompartimentale druk.5
Ondanks de problemen die gepaard gaan met lange huidincisies,6 is open fasciotomie door insnijding van de huid en de fascia de meest betrouwbare methode voor adequate compartimentsdecompressie.7 Maar het uitvoeren van fasciotomieën op een gespannen, gezwollen ledemaat kan een ontmoedigende en moeilijke onderneming zijn. Wij bevelen een techniek aan met twee incisies,8 die wordt gesteund door het gezamenlijke werkcomité van de Britse Vereniging van Plastisch Chirurgen en de Britse Orthopaedische Vereniging.9 De oppervlakkige en diepe posterieure compartimenten worden gedecomprimeerd via een mediale longitudinale incisie die 1-2 cm posterieur van de mediale grens van de tibia wordt geplaatst. Een tweede longitudinale incisie van 2 cm lateraal van de anterieure tibiale grens decomprimeert de anterieure en peroneale compartimenten. Nauwkeurige plaatsing van de incisies is essentieel. De mediale incisie moet anterieur aan de tibialis posterior arterie worden geplaatst om letsel aan de perforerende vaten te voorkomen die de huid leveren die voor lokale fasciocutane flappen wordt gebruikt.9 Plaatsing te anterieur leidt tot blootstelling van de tibia en een onderliggende fractuur.
Palpatie van de subcutane grenzen van de tibia kan moeilijk zijn in het gezwollen been en wij raden aan anatomische oriëntatiepunten te markeren alvorens de incisies te maken. Voorzichtigheid is geboden bij het decompresseren van het diepe posterieure compartiment, omdat de neurovasculaire bundel van het posterieure scheenbeen juist diep in de investerende fascie ligt (zie figuur). Een laterale incisie die per ongeluk over de fibula wordt geplaatst, zal periosteum blootleggen, en als de incisie te ver distaal wordt doorgevoerd, kunnen de peroneuspezen bloot komen te liggen. Blootstelling van bot of pezen verhoogt het risico van vertraagde genezing, infectie en uiteindelijk amputatie. Na de decompressie wordt de levensvatbaarheid van de spieren zorgvuldig beoordeeld en wordt al het niet-levensvatbare weefsel radicaal weggesneden.
Het beheer van de fasciotomiewonden blijft controversieel. Wondcomplicaties werden opgetekend bij 51% van de patiënten die een primaire of vertraagde primaire sluiting ondergingen, vergeleken met 5% bij wie een gespleten huidtransplantatie werd toegepast.10 Als al het gedevitaliseerde weefsel met vertrouwen is geëxcideerd, geven wij de voorkeur aan een onmiddellijke bedekking met gespleten huidtransplantaties met mazen, die worden vastgezet met een schuim vacuüm afzuigverband. Cosmetische verbeteringen kunnen worden bereikt door een latere littekenrevisie.
Fasciotomieën zijn geen goedaardige ingrepen en er zijn aanwijzingen dat ze kunnen leiden tot chronische veneuze insufficiëntie als gevolg van een verminderde pompfunctie van de kuitspier.11 De rol van fasciotomie bij gevallen van compartimentsyndroom die in een laat stadium (na 8 uur) zijn gediagnosticeerd, is twijfelachtig. Vastgestelde myoneurale tekorten herstellen zelden na fasciotomie. Bovendien werden fasciotomieën die na 35 uur na het letsel werden uitgevoerd steevast geassocieerd met ernstige infectie en zelfs overlijden.12 Compartimentsyndroom blijft een uitdagende aandoening, maar aanzienlijke morbiditeit kan worden vermeden door snelle diagnose en decompressie met behulp van een zorgvuldige fasciotomietechniek met twee incisies.