DISCUSSIE
De vloer van de mond en het submandibulaire gebied kunnen worden aangetast door talrijke pathologische aandoeningen, die grofweg kunnen worden ingedeeld in ontwikkelings-, ontstekings-, obstructieve of neoplastische oorsprong. De laesies in dit gebied kunnen al langere tijd aanwezig zijn voordat de patiënt een arts raadpleegt, meestal als gevolg van belemmering van slikken of spreken. De mondbodem is de meest voorkomende intra-orale locatie voor ontwikkelingslaesies van de orale weke delen, met name dermoïdcysten, lipomen, cysten van de kloof tussen de takken en de thyroglossal duct cysten.
Dermoïdcysten worden beschouwd als een variant van teratomen en men denkt dat ze ontstaan door beknelling van epitheelresten tijdens het sluiten van de vertakkingsbogen of als gevolg van trauma. Bijna een vijfde van de dermoïdcysten die in het hoofd-halsgebied voorkomen, bevindt zich op de mondbodem, waar ze de tong kunnen oprichten, submentaal kunnen uitsteken of beide kunnen veroorzaken. Ze worden overwegend bij jonge mensen gezien en presenteren zich als zachte tot rubberachtige zwellingen in de middellijn of lateraal.
Lipoma is een langzaam groeiende goedaardige tumor met een intraorale incidentie van slechts 1%. Lipiden onbeschikbaarheid voor metabolisme, in combinatie met autonome groei van een lipoom, hebben het tot een echte neoplasma gemaakt. Wang is de meest voorkomende intra-orale site, gevolgd door de vloer van de mond. Branchial cleft cysten zijn ontwikkelingsanomalieën die ontstaan door onvolledige sluiting van de branchial arches. Zij verschijnen gewoonlijk bij betrekkelijk jonge patiënten als fluctuerende zwellingen die zich anterieur aan de musculus sternocleidomastoideus bevinden.
Heterotope gastro-intestinale cysten zijn choristomen van hoofd en hals en treffen meestal het sublinguale gebied of de vloer van de mond. Ze lijken een mannelijk overwicht te hebben en zijn gewoonlijk bekleed met maagslijmvlies.
Thyroglossal duct cysten ontstaan uit restanten van de embryonale schildklier. Zij komen typisch voor in de middellijn in nauw contact met het tongbeen en veroorzaken vaak een karakteristieke beweging tijdens het slikken. Ontwikkelingsstoornissen vertonen een relatief stil beloop alvorens symptomen te veroorzaken, zoals bij de huidige patiënte. De leeftijd van deze patiënte maakte de kans op een dergelijke entiteit echter minder waarschijnlijk.
Congenitale laesies, zoals vasculaire malformatie of lymfangioom (cystisch hygroom), worden over het algemeen opgenomen in de differentiële diagnose van halsmassa’s die zich uitstrekken tot de mondbodem. Beide laesies worden het meest gezien in de kindertijd, waarbij 90% van de lymfangiomen van het hoofd en de nek worden gediagnosticeerd voor de leeftijd van 2 jaar.
Infecties en inflammatoire laesies van periorale weefsels kunnen zich ook presenteren als een zwelling van het submandibulaire gebied die zich uitstrekt tot de mondbodem. Acute infecties kunnen voortkomen uit een odontogene infectiehaard, maar werden niet in de differentiële diagnose opgenomen, vanwege het chronische karakter van de aandoening. Bovendien zouden koorts, malaise en pijn normaal de klinische presentatie van een acute infectie vergezellen, en zouden gevoeligheid bij palpatie en vaste of fluctuerende bovenliggende huid duidelijk zijn bij het klinisch onderzoek.
Een andere entiteit die moet worden overwogen is lymfadenitis van verschillende oorzaken. Submandibulaire lymfeklieren kunnen vaak zijn aangetast door kattenkrabziekte, tuberculose (scrofula), of actinomycose. De niet-betrokken medische voorgeschiedenis van de huidige patiënt sloot deze mogelijkheid uit. Bovendien veroorzaakt lymfadenitis gewoonlijk niet deze graad van intraorale zwelling.
Salivary gland laesies worden gewoonlijk intraoraal en in de submandibulaire driehoek gezien. De ranula bevindt zich uitsluitend op de bodem van de mond. Het verschijnt als een vergroting van normale tot blauwachtige kleur, variërend van een fluctuerend proces tot een laesie van zachte consistentie, afhankelijk van de dikte van de overliggende weefsels. Kinderen en jonge volwassenen worden vaker getroffen, en een geschiedenis van herhaalde ruptuur en recidief is een veel voorkomende bevinding. Plunging ranula is een variant van de ranula, die ontstaat door dissectie van geëxtravaseerd slijm door de mylohyoïdspier. Het verschijnt als een knobbel in het submandibulaire halsgebied, met of zonder intraorale tekenen.
Inflammatoire aandoeningen van de speekselklieren verdienden overweging in de differentiële diagnose van de huidige laesie. Acute sialadenitis van de submandibulaire klier presenteert zich gewoonlijk met zwelling gepaard gaande met maaltijden en pijn en purulente afscheiding uit de ductus Wharton, en chronische sialadenitis heeft een langdurig beloop van remissies en exacerbaties. Beide aandoeningen komen vaker voor in het zesde decennium van het leven en vertonen geen voorliefde voor het geslacht. Bovendien is er bij beide aandoeningen meestal sprake van een aantal predisponerende factoren.
Acute sialadenitis van de submandibulaire klier presenteert zich meestal met zwelling die gepaard gaat met maaltijden en pijn en purulente afscheiding uit de ductus Wharton, wat in het onderhavige geval niet werd gezien en dus werd uitgesloten. Chronische sialadenitis heeft een langdurig beloop van remissies en exacerbaties. Beide aandoeningen komen vaker voor in het zesde decennium en gaan meestal gepaard met een aantal predisponerende factoren, zoals sialolithiasis, chronische ziekte, ziekenhuisopname of medicatie, die allemaal gepaard kunnen gaan met xerostomie.
Pleomorf adenoom en monomorf adenoom worden gewoonlijk opgenomen in de differentiaaldiagnose van pijnloze en langzaam groeiende intraorale massa’s. Speekselkliergezwellen van de mondbodem zijn echter vaker maligne dan benigne. De leeftijd van de huidige patiënte is niet in overeenstemming met de incidentie van speekselklierneoplasmen.
Maligne weke delen tumoren werden beschouwd als een verre mogelijkheid. Snelle groei, gebrek aan circumscriptie, fixatie aan aangrenzende structuren, en ulceratie van de bovenliggende mucosa zijn veel voorkomende kenmerken van maligniteit die niet werden opgemerkt bij de huidige patiënt.