Geachte redacteur,
Wij rapporteren het geval van een 63-jarige man, met een voorgeschiedenis van een acuut myocardinfarct (AMI) en angioplastiek 10 jaar daarvoor, die asymptomatisch was bij presentatie. Hij verklaarde dat hij geen routine klinische follow-up had ondergaan en werd daarom onderworpen aan chocardiografie voor functionele evaluatie. Gematigde dilatatie en disfunctie van de linker ventrikel (LV) werden gedetecteerd, hoewel met beperking in de evaluatie van deapex, zonder informatie over de aanwezigheid van een aneurysma of thrombus. Coronaire computertomografie angiografie (CCTA) werd uitgevoerd om in-stent restenose te identificeren, en de beelden toonden duidelijke subocclusie distaal van de stent in de anteriordescending arterie (figuur 1A) en een groot aneurysma met pariëtale verdunning in de anterior/anteroseptal mediale segmenten, septale/anteriorapicale segmenten, en apex van de LV. Het was niet mogelijk om significante systolische ballonvorming te detecteren, omdat er een grote trombus was die het intracavitaire gedeelte bekleedde en die werd verward met een normale wanddikte van de LV. De trombus zag er georganiseerd uit, zij het zonder tekenen van verkalking, en was duidelijk hypodense, met een gefixeerd aspect en zonder contrastversterking, waardoor hij bij de eerste (echocardiografische) beoordeling waarschijnlijk moeilijk te identificeren was (figuren 1B en 1C1C).
A: CCTA met een reconstructiecurve die waarschijnlijke subocclusie laat zien stroomafwaarts van de stent (pijl). B,C: Cardiaccomputed tomography van het hart in het longitudinale axiale vlak, in apseudo-twee-kamer-aanzicht, waarop het gebied van het LV-aneurysma te zien is met duidelijke verdunning van de medioapicale voorwand (2 mm dik – oranje) en normale dikte in het voorste basale segment. Let op de grote trombus die een normale wanddikte van de LV simuleert (groen).
Ventriculair aneurysma is een ernstige complicatie van transmuraal myocardinfarct (komt voor in 5-38% van de gevallen), en is de meest voorkomende mechanische complicatie, die typisch overgaat in fysieke beperkingen en een negatieve invloed heeft op de kwaliteit van leven(1-4). Het wordt gedefinieerd als myocardiale ventriculaire wandverdunning en -dilatatie, met duidelijke marges, leidend tot akinesie of dyskinesie van één of mériocardiale segmenten tijdens ventriculaire contractie(1,2-5). Het treft typisch de anteroapicale regio van de LV, omdat de bloedvoorziening van de voorwand sterk afhankelijk is van de anteriordescendende slagader(2,3). Het ventriculaire aneurysma ontwikkelt zich binnen twee tot tien dagen na een AMI en wordt zichtbaar in het eerste jaar na het infarct, met een incidentie van 30-35% bij patiënten die een AMI hebben doorgemaakt(4-6). In tweede instantie treft intracavitaire trombus ongeveer 40-60% van de patiënten(4) en is het gevolg van het ontstekingsproces in het door het AMI getroffen endocardiale gebied, geassocieerd met de bij het infarct bestaande hypokinesie en hypercoagulabiliteit, waardoor het risico van athrombo-embolische voorvallen na de derde maand bij patiënten met een ventriculair aneurysma toeneemt. Er is een breed scala van symptomen bij LV-aneurysma’s, variërend van geen symptomen tot dyspnoe, hartfalen of angina pectoris, maar ook ernstige verschijnselen zoals acuut longoedeem, trombo-embolie en ventriculaire ruptuur(5-7). Bij de behandeling van ernstige refractaire gevallen, zijn chirurgische procedures, zoals plicatie, excisie/hechting, imbricatie, en patch interpositie, geïndiceerd(8). In het geval dat hier wordt gepresenteerd, bleef de patiënt asymptomatisch, ondanks het uitgebreide gebied van linkerventriculaire dyskinesie met aneurysmavorming en aanhangende intracavitaire trombus, een ongewone presentatie bij grote aneurysma’s, die alleen werd gediagnosticeerd met CCTA, een niet-invasieve methode waarmee niet alleen de diagnose kan worden gesteld, maar die ook nauwkeurige metingen oplevert en kan worden gebruikt in de postoperatieve follow-up(1,4-6,9-11). Routinescreeningtests, zoals echocardiografie, slagen er vaak niet in de apex van de LV te beoordelen, zelfs met een goed toegangsvenster(1,2,7). Naast het stellen van de diagnose, bevorderden de CCTA-bevindingen de therapietrouw van de patiënt.