Abstract
Achtergrond. Het doel van deze prospectieve studie was het evalueren van het klinische profiel, de microbiologische flora en de radiologische kenmerken bij patiënten met primaire atrofische rinitis en het identificeren van hun associatie met de etiologie van primaire atrofische rinitis. Opzet van de studie. Prospectieve gevalsstudie. Materialen en methodes. Patiënten met primaire atrofische rinitis gedurende een periode van twee jaar werden opgenomen in de studie. Compleet bloedbeeld, totaal eiwit en microbiologische analyse van neusswabs werden uitgevoerd om respectievelijk ijzertekortanemie, voedingsstatus en identificatie van de pathogene bacteriën te evalueren. Radiologische evaluatie werd uitgevoerd om de radiologische kenmerken van primaire atrofische rinitis te bestuderen. Observaties. Negentig gevallen van primaire atrofische rinitis werden bestudeerd. Het meest voorkomende symptoom was korstvorming in de neus. Neuskorst, geur en atrofie van de mucosa waren de meest consistente bevindingen. Neusmyiasis werd vastgesteld in 26,6% van de gevallen. De nasale mucociliaire klaringstijd was duidelijk verhoogd. Bij onderzoek waren er lage waarden van hemoglobine en totaal eiwit bij respectievelijk 46,6% en 25,5% patiënten. Pseudomonas aeruginosa (37%) was het meest voorkomende organisme dat uit kweek werd geïsoleerd. Bij radiologische evaluatie werd bewijs van verschillende graad van sinusitis gezien in 87,7% van de gevallen. Conclusie. De huidige studie suggereert dat bepaalde bacteriële infecties, anemie, slechte voeding en erfelijke factoren in belangrijke mate kunnen bijdragen tot de etiologie van primaire atrofische rinitis.
1. Inleiding
Primaire atrofische rinitis of ozaena is al eeuwenlang een bekende ziekte en werd voor het eerst beschreven door Fraenkel in het laatste deel van de negentiende eeuw . De ziekte wordt gekenmerkt door een sclerotische verandering van het slijmvlies en een abnormale doorgankelijkheid van de neusholten als gevolg van atrofische veranderingen in het slijmvlies en de onderliggende botten, samen met dikke viskeuze afscheidingen die, wanneer ze droog zijn, een karakteristieke vieze geur afgeven. Atrofische rinitis kan in twee types worden ingedeeld, namelijk een primair of idiopathisch type waarbij de etiologie niet bekend is en een secundair type waarbij de ziekte secundair aan een andere primaire ziekte ontstaat. De aandoening komt voornamelijk voor bij jonge volwassenen en volwassenen van middelbare leeftijd, vooral bij vrouwen (F : M = 5,6 : 1) . De prevalentie varieert in de verschillende regio’s van de wereld. Het is een veel voorkomende aandoening in tropische landen zoals India. In de landen met een hogere prevalentie kan primaire atrofische rhinitis 0,3%-1,0% van de bevolking treffen. De exacte etiologie van primaire atrofische rinitis is onbekend, hoewel er vele theorieën en hypothesen zijn opgesteld om atrofische rinitis te verklaren. De factoren die verantwoordelijk worden gehouden voor het ontstaan ervan zijn specifieke infecties, auto-immuniteit, chronische sinusinfectie, hormonale onevenwichtigheid, slechte voedingsstatus, erfelijkheid, en bloedarmoede door ijzertekort. Chronische bacteriële infectie van de neus of de sinus kan een van de oorzaken zijn van primaire atrofische rinitis. Klassiek wordt Klebsiella ozaenae het vaakst genoemd, maar andere infectieuze agentia die in verband worden gebracht met atrofische rinitis zijn onder meer Coccobacillus foetidus ozaenae, Bacillus mucosus, Diphtheroids bacillus, Bacillus pertussis, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, en Proteus species. Hoewel het nog steeds niet duidelijk is of deze bacteriën de ziekte veroorzaken of slechts secundaire indringers zijn, is het mogelijk dat superinfectie met gemengde flora ciliostase veroorzaakt die leidt tot epitheliale vernietiging en progressieve mucosale veranderingen. Voedingsdeficiëntie, vooral van ijzer, vetoplosbare vitaminen en proteïnen, is ook gesuggereerd in de etiologie van primaire atrofische rinitis. Het lijkt vaker voor te komen in de lagere sociaaleconomische klassen en bij mensen die in slechte hygiënische omstandigheden leven. Een invloed van de omgeving wordt gesuggereerd door de hogere prevalentie in landelijke gebieden (69,6%) en bij industriële arbeiders (43,5%). In 15%-30% van de gevallen wordt de ziekte polygeen overgeërfd, terwijl andere studies een autosomaal dominante (67%) of autosomaal recessieve penetrantie (33%) hebben aangetoond. Van de verschillende voorgestelde etiologieën heeft de theorie van chronische persisterende infectie en auto-immuniteit de meeste aanhangers. De diagnose van primaire atrofische rinitis is hoofdzakelijk klinisch en gebaseerd op een triade van kenmerken: foetus, groenachtige korsten en ruime neusholten. Zo’n volwaardig klinisch beeld wordt meestal in latere stadia gezien en het vroege ziekteverloop kan enkel bestaan uit cacosmie, met de aanwezigheid van dikke neuskorsten. Het doel van deze prospectieve studie was om het klinische profiel, de microbiologische flora en de radiologische kenmerken bij patiënten met primaire atrofische rinitis te evalueren en om hun associatie met de etiologie van primaire atrofische rinitis te identificeren.
2. Materialen en Methoden
Deze prospectieve studie werd uitgevoerd op de afdeling otorhinolaryngologie in een tertiair opleidingsziekenhuis over een periode van twee jaar. Een totaal van 90 gevallen gediagnosticeerd als primaire atrofische rinitis vormden het studiecohort. Patiënten met een voorgeschiedenis van eerdere neusoperaties, neustrauma’s en kenmerken die wijzen op systemische ziekten waarvan bekend is dat ze het neusslijmvlies kunnen aantasten, wat kan leiden tot secundaire atrofische rinitis, werden uitgesloten van de studie. Voorafgaande goedkeuring door het ethisch en onderzoekscomité van het instituut en geïnformeerde toestemming van de patiënten werden verkregen. In alle gevallen werden de volledige voorgeschiedenis en klinische bevindingen genoteerd. Een slijmkliertest met sacharine, zoals beschreven door Anderson et al., werd uitgevoerd om de verminderde slijmvliesfunctie, die kenmerkend zou zijn voor deze ziekte, te bevestigen en te vergelijken met de controlegroep. De volgende onderzoeken werden uitgevoerd om het ziektebeeld te karakteriseren: volledig bloedbeeld om ijzergebreksanemie op te sporen, totaal eiwit om de voedingsstatus te controleren, bacteriële cultuur van neuskorst of -uitvloeiing voor identificatie van de pathogene bacteriën. Röntgenfoto’s van de paranasale sinus (occipitomentaal zicht) en computertomografie van de neus en de paranasale sinussen werden uitgevoerd in geselecteerde gevallen om de radiologische kenmerken van primaire atrofische rinitis te bestuderen en om gelijktijdige sinusinfectie vast te stellen. De gegevens werden uitgedrukt als gemiddelde ± SD. De statistieken werden berekend met het SPSS-programma (Statistical Packages for the Social Sciences).
3. Waarnemingen
90 nieuwe patiënten gediagnosticeerd met primaire atrofische rhinitis werden opgenomen in de studie. De incidentie van primaire atrofische rinitis op de afdeling otorinolaryngologie bedroeg 0,64%. De jongste patiënt was een 12-jarige vrouw en de oudste was een 70-jarige man. Het grootste aantal gevallen deed zich voor in het 3e en 4e decennium, gevolgd door het 2e decennium. De man-vrouw verhouding was 1 : 2,5. De verhouding tussen de landelijke en de stedelijke bevolking was 2,75 : 1. 72,2% van de gevallen behoorde tot de lage sociaal-economische klasse, 27,8% tot de middenklasse en geen enkele tot de hoge klasse. Wat het beroep betreft, was de meerderheid van de patiënten huisvrouw (53%), gevolgd door boer (33,3%) en student (13,3%). Positieve familieanamnese werd gevonden in 12 gevallen (13%). Van de 12 patiënten kon in 9 gevallen het bewijs van erfelijke factoren door klinisch onderzoek worden bevestigd. In 8 gevallen was er betrokkenheid van meer dan één familielid. In alle gevallen met een positieve familieanamnese was het begin van de ziekte vroeg. De ziekteduur van de patiënten is weergegeven in tabel 1. De gemiddelde duur van de symptomen was 7 jaar (variërend van 1 jaar tot 54 jaar). De details van de presenterende symptomen zijn vermeld in figuur 1. Bij onderzoek van de neusholte, verschillende kenmerken opgemerkt in studie zijn vermeld in figuur 2. De ernst van de ziekte werd ingedeeld in 3 stadia, dat wil zeggen, vroeg, gevorderd en laat gevorderd, volgens de bevindingen in de neusholte zoals aanbevolen door Ssali (1973) . Deze classificatie en het aantal patiënten in elk stadium zijn weergegeven in tabel 2. De meerderheid van de patiënten, 54 (59,9%), bevond zich in een gevorderd stadium. De mucociliaire functie werd getest bij 90 patiënten met primaire atrofische rinitis en bij 50 normale controlepersonen met behulp van sacharine; het resultaat wordt getoond in Tabel 3. De gemiddelde waarde van de nasale mucociliaire klaring in de controlegroep was 9,92 ± 2,25 (gemiddelde ± SD) minuten, terwijl dit bij primaire atrofische rhinitis 42,82 ± 11,52 (gemiddelde ± SD) minuten was. Het verschil tussen de twee steekproeven was statistisch significant (P-waarde < 0,0001). 34 (37,7%) gevallen ervoeren geen zoete smaak na 60 minuten, wat de maximale observatieperiode was voor deze test.
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||
| waarde controle versus geval <0,0001. | ||||||||||||||||||||||||
Symptomatologie van primaire atrofische rhinitispatiënten (N = 90).
Clinisch profiel van primaire atrofische rhinitispatiënten (N = 90).
Tabel 4 toont de gemiddelde waarden van hemoglobine, hematocriet, en totaal eiwit in de patiëntengroep van de studie. De frequentie van de variabelen geeft het aantal en het percentage patiënten aan bij wie de laboratoriumwaarden buiten het normale bereik lagen. Het hemoglobinegehalte en het hematocriet waren laag bij respectievelijk 42 (46,6%) en 37 (41,1%) patiënten. Bij 23 (25,5%) patiënten lag het totale eiwitgehalte onder het normale bereik. De resultaten van het microbiologisch onderzoek zijn weergegeven in figuur 3. Pseudomonas aeruginosa werd geïsoleerd uit kweken bij 39 (37%) van de patiënten, gevolgd door Klebsiella species 32 (31%). De gevoeligheid van Pseudomonas aeruginosa voor orale antimicrobiële middelen was 10%, 57% en 70% voor respectievelijk eerste, tweede en derde generatie cefalosporines, en 62% gevoeligheid voor quinolonen. Klebsiella species vertoonde 4%, 55% en 64% gevoeligheid voor respectievelijk eerste, tweede en derde generatie cefalosporines. Zij vertoonden ook 62% gevoeligheid voor chinolon en 40% gevoeligheid voor amoxycilline plus clavulaanzuur. De gerapporteerde gevallen waren niet behandeld met antibiotica gedurende de twee weken voorafgaand aan de presentatie. De evaluatie van de neus en paranasale sinussen op basis van gewone röntgenfoto’s bij 54 (60%) en computertomografie bij 36 (40%) patiënten wordt getoond in Tabel 5. Verschillende gradaties van sinusitis werden gezien bij 79 (87,7%) patiënten. Gebruikmakend van het niveau systeem om de graad van sinus betrokkenheid in CT scan te beschrijven door Van der Veken et al. , werd CT scan stadiëring geclassificeerd van graad 0 = geen verandering tot graad IV = totale troebelheid. Er waren een maximum aantal patiënten in graad III 31 (34.4%). De meest aangetaste sinus was de maxillaire 73 (81,1%), gevolgd door de ethmoïd sinussen in 66 (73,3%).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Microbiologische organismen geïsoleerd uit neusswab bij patiënten met primaire atrofische rhinitis (N = 90).
4. Discussie
Nauwelijks anderhalve eeuw geleden, in 1876, beschreef Fraenkel voor het eerst deze chronische, verontrustende aandoening, die ongeneeslijk maar niet fataal is. Ondanks onvermoeibare inspanningen blijft de code van zijn etiologie nog steeds onopgehelderd. Talrijke theorieën en hypothesen werden naar voren geschoven om deze aandoening te verklaren, maar hebben nog geen algemene aanvaarding gevonden. Primaire atrofische rinitis is nog steeds een prevalente ziekte in India; de gemelde prevalentie van primaire atrofische rinitis varieert van 0,3 tot 1 procent van de bevolking in die landen met een hoge prevalentie. In de huidige studie bedroeg de incidentie 0,62% onder de nieuwe poliklinische gevallen. Primaire atrofische rinitis wordt beschreven als een ziekte van jonge mensen. De meeste auteurs menen dat de ziekte gewoonlijk begint rond de leeftijd van de puberteit. In deze serie varieerde de leeftijd van de patiënten van 12 tot 70 jaar. Zelfs in de leeftijdsgroep boven de 20 jaar kon het begin van de ziekte met zekerheid tot een jonge leeftijd worden teruggebracht. De aanvangsleeftijd ligt ver uiteen vóór de puberteit en tijdens de vruchtbare periode, hetgeen wijst op een mogelijke hormonale invloed. Er is verklaard dat de ziekte meer voorkomt bij vrouwen dan bij mannen. In de huidige studie was de verhouding vrouw : man 2,5 : 1. De verhouding tussen de landelijke en stedelijke bevolking was 2,75 : 1. Het lijkt erop dat minder calorierijk dieet, vroeg trouwen, slechte hygiëne en het niet beschikbaar zijn van medische faciliteiten op het platteland enkele oorzaken zijn waarom de ziekte vaker voorkomt bij vrouwen op het platteland. De meeste gevallen in onze studie behoorden tot een arme socio-economische groep die in slechte hygiënische omstandigheden leefde en ondermaatse voeding kreeg, deze factoren kunnen predisponerende factoren zijn voor de ontwikkeling van de ziekte bij deze patiënten.
In de huidige studie presenteerde de meerderheid van de patiënten zich met een lange ziekteduur samen met sequelae en complicaties van atrofische rinitis zoals neusseptale perforatie, zadelneus deformiteit, nasale myiasis, chronische dacryocystitis, en atrofische faryngitis. Men kan dus besluiten dat primaire atrofische rinitis een chronische invaliderende ziekte is. De alarmerende symptomen die de aandacht van de patiënten vroegen, waren epistaxis en neusmyiasis. Neusmyiasis is een uiterst verontrustende aandoening die wordt waargenomen bij verwaarloosde gevallen van primaire atrofische rinitis, vooral bij patiënten met een lagere sociaaleconomische status die in slechte hygiënische omstandigheden leven. In onze studie werd myiasis waargenomen bij 26,6% van de patiënten, wat veel meer was dan gerapporteerd in andere studies. De belangrijkste reden voor deze verhoogde incidentie kan worden toegeschreven aan het feit dat het vaker voorkwam bij patiënten van oudere leeftijd die vaak worden verwaarloosd in gezinnen en vaak hun eigen hygiëne verwaarlozen. De rottende neusresten en de vieze geur trekken vliegen aan van het geslacht Chrysomya. Aangezien deze studie werd uitgevoerd in een centrum voor tertiaire zorg, werd het merendeel van de 54 patiënten (59,9%) met een gevorderd stadium van de ziekte of een complicatie doorverwezen naar ons instituut. Nasale mucociliaire klaring is een verdedigingsmechanisme van de bovenste en onderste luchtwegen. Het vitale deel van dit mechanisme is een voldoende hoeveelheid slijm met de juiste rhinologische kwaliteiten en adequaat functionerende trilhaartjes, die op een metachrone manier naar de nasofarynx bewegen. Elke verstoring in het aantal en de beweging van de trilhaartjes en de slijmproductie leidt tot een veranderde nasale mucociliaire klaring zoals optreedt bij primaire atrofische rinitis. In deze studie was er in vergelijking met normale personen een duidelijke, statistisch significante vertraging van de mucociliaire transporttijd bij patiënten met primaire atrofische rinitis. Deze bevinding weerspiegelt eenvoudigweg de graad van squameuze verandering van het nasale gecilieerde epitheel, dat zeer belangrijk is voor de mucociliaire functie van de neus en waarvan later werd bewezen dat het te wijten is aan ciliostatische effecten van Klebsiella ozaenae en enkele andere bacteriën. Een inleidende studie over de etiologie van atrofische rinitis in Zunji suggereerde dat open houtkachels waarin brandend hout wordt gebruikt voor het dagelijkse koken, de SO2-concentratie in hun leefomgeving verhoogt en kan bijdragen tot de etiologie van primaire atrofische rinitis. Er zijn ook andere studies die de blootstelling aan fosforiet- en apatietstof en industriële irriterende stoffen ondersteunen als een predisponerende factor voor primaire atrofische rinitis. Ook in onze studie waren de meeste patiënten huisvrouwen die in landelijke gebieden woonden waar vrouwen dagelijks koken op brandend hout en dus blootgesteld werden aan chronische blootstelling aan irriterende stoffen in de omgeving. De andere grootste groepen in onze studie, namelijk landbouwers en studenten vertoonden echter geen chronische blootstelling aan de omgevingsfactor. Voedingsdeficiëntie is door veel auteurs aangemerkt als een van de etiologische factoren van primaire atrofische rinitis. Sommige auteurs beschouwen dit als een ziekte met ijzertekort. Een tekort aan vetoplosbare vitaminen, vooral vitamine A, wordt ook beschouwd als een predisponerende factor. Een interessante studie uit Polen meldde dat ozaena bijna afwezig is in de goed ontwikkelde regio’s en vaak voorkomt in de ontwikkelings- en onderontwikkelde landen waar het dagelijkse dieet arm is aan ijzer, eiwitten en vitaminen . Echter, in tegenspraak met deze bevinding, meldde een studie uit Noorwegen een hoge incidentie van ijzergebreksanemie zonder een relatief hoge incidentie van atrofische rinitis . De studie bij onze patiënten toonde ook een laag hemoglobinegehalte bij 46,66% (42) en een laag eiwitgehalte bij 23,3% (23), wat het belang van een voedingsfactor bevestigt. Erfelijke of familiale neiging in primaire atrofische rinitis wordt aangehaald door vele auteurs. De ziekte kan polygenetisch zijn en bijgevolg erfelijk. Een interessante studie toonde aan dat 27,4% van de gevallen een overervingspatroon vertoonden waarvan een autosomaal dominant patroon werd gezien in 67% en een recessief patroon in de rest. In een andere studie bleek dat in 20% van de gevallen meer dan één familielid aan dezelfde ziekte leed. Een andere studie gebaseerd op genetische analyse van een familie getroffen door ozaena suggereerde ook dat genetische factor de chroniciteit van het ontstekingspatroon van reeds bestaande infectieuze neusziekte zou kunnen aandrijven. Positieve familieanamnese werd gevonden in 13% (12) van de gevallen in deze studie. In 8 gevallen was meer dan één familielid betrokken bij dezelfde ziekte. Dit bevestigt dat de erfelijke factor een rol speelde in de etiologie van deze ziekte. Chronische bacteriële infectie van de neus of de sinussen wordt geïmpliceerd als een oorzaak van primaire atrofische rinitis. In een bacteriologische studie bij 61 Indonesiërs met atrofische rinitis bleken 71,6% Klebsiella-soorten, 32,8% Pseudomonas aeruginosa en 22,9% Staphylococcus aureus veel voorkomende pathogene organismen te zijn. Een andere studie uit Thailand toonde aan dat bij 46 patiënten Klebsiella werd teruggevonden uit het eerste uitstrijkje bij 78,3% van de patiënten, en als de resultaten van het tweede en derde uitstrijkje werden meegerekend, leverde 97,8% Klebsiella-soorten op. De meest voorkomende soort Klebsiella die werd aangetroffen was Klebsiella ozaena (67,4%), Pseudomonas aeruginosa was het tweede meest voorkomende organisme dat werd aangetroffen in 34,8%, Pr. mirabilis 10,9%, en Staphylococcus aureus 6,5% . Een andere microbiologische studie uit Egypte bij 14 patiënten meldde Klebsiella species bij 65% van de patiënten en Pseudomonas aeruginosa in 14,2% van de gevallen. Voor zover de auteurs weten, was dit echter de eerste studie die melding maakte van de schimmelelementen in primaire atrofische rinitis en werden in 93% van de gevallen vooral aspergillus-soorten geïsoleerd. Zij concludeerden dat de persistentie van purulente afscheiding, in de setting van een verstoorde mucociliaire klaring, leidt tot saprofytische schimmelkolonisatie die in grote mate bijdraagt tot het klinische beeld van de ziekte. In onze studie was, in tegenstelling tot de andere studies, pseudomonas het meest voorkomende organisme dat werd geïsoleerd, gevolgd door Klebsiella species. Bacteriële infectie van de neus en sinussen heeft het belang bevestigd van chronische bacteriële infectie in primaire atrofische rinitis, hoewel de rol van deze infecties als oorzaak van de ziekte controversieel blijft. Er zijn echter weinig aanwijzingen dat deze organismen de ziekte veroorzaken; het kunnen secundaire indringers zijn. De etiologische rol van bacteriën kan alleen worden bevestigd of uitgesloten door reproduceerbare experimentele studies bij dieren. Ciliostase door K. ozaena is bestudeerd als een mechanisme in de pathogenese van atrofische rhinitis. Klebsiella species en sommige andere bacteriën die vaak voorkomen bij acute en chronische sinusitis bezitten het vermogen om het trillen van de trilharen te vertragen (ciliostase) en de normale gecoördineerde trilhaaractiviteit te verstoren, waardoor de mucociliaire klaring wordt belemmerd, wat leidt tot persisterende infectie en waarschijnlijk letsel aan het trilharenepitheel met progressieve mucosale veranderingen . Ze verschijnen dus niet enkel als opportunistische kolonisator, maar kunnen worden beschouwd als een van de multifactoriële etiologieën van primaire atrofische rinitis. De antimicrobiële gevoeligheid van deze bacteriën is dynamisch en moet individueel worden bestudeerd omdat het gebruik van antibiotica op lange termijn nog steeds wordt aanbevolen als de steunpilaar van de medische therapie voor primaire atrofische rinitis. Routineradiografie is van beperkte waarde en is grotendeels vervangen door computergestuurde tomografiescans. Omwille van de hoge incidentie van gelijktijdige sinusitis, wordt CT vaak opgenomen in de diagnostische evaluatie van atrofische rinitis. De typische CT-veranderingen van atrofische rinitis zoals gerapporteerd door Pace-Balzan et al. zijn als volgt: (1) verdikking van de slijmvlieslaag van de paranasale sinussen, (2) verlies van definitie van het ostiomeatale complex ten gevolge van resorptie van de ethmoïdale bulla en de processus uncinate, (3) hypoplasie van de maxillaire sinussen, (4) vergroting van de neusholten met erosie en buiging van de laterale neuswand, en (5) benige resorptie en slijmvliesatrofie van de inferieure en middelste turbinaten. In de huidige studie werden atrofische verandering van het slijmvlies, bot en verbreding van de neusholte en hypoplastische maxillaire sinussen constant waargenomen en goed gecorreleerd met de ernst van atrofische rhinitis die klinisch werd waargenomen. Er werd gerapporteerd dat deze bevindingen laat in de ziekte optraden als gevolg van de veranderingen in de neus. In één studie vertoonden 60% van de patiënten een dikke benige wand en een kleine holte van de sinus maxillaris die werden bevestigd op antroscopie. Er zijn andere studies in de literatuur waarin melding wordt gemaakt van verminderde pneumatizatie van de bijholten, in het bijzonder van de maxillaire en ethmoïd sinussen, met verdikking van de benige wanden . In onze studie werd de afwezigheid van de frontale sinus in 27 (30%) gevallen vastgesteld naast de hierboven vermelde bevindingen. Plain X-stralen hadden rechtstreeks geen rol in de diagnose van primaire atrofische rinitis, maar worden soms overwogen vooraleer een proefpunctie uit te voeren. Maar als een chirurg een sinonasale operatie overweegt om de ziekte te verhelpen, is een volledige CT-scan van neus en sinussen essentieel.
Hoewel er eerder al vele factoren werden aangehaald als mogelijke oorzaak van primaire atrofische rinitis, wordt er voorgesteld dat de initiële trigger voor primaire atrofische rinitis een virulente bacteriële infectie van het neusslijmvlies is, die leidt tot beschadiging van het gecilieerde epitheel. Dit zet een cascade van gebeurtenissen in gang die leidt tot chronische ontsteking van het neusslijmvlies, met osteomyelitis van het turbinaatsbeen. De gemeenschappelijke kenmerken gevonden bij onze patiënten wijzen erop dat alleen bacteriële infectie, anemie, slechte voeding, en erfelijke factor een of meer van de multifactoriële etiologie zou kunnen zijn.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.