CLINICAL PHARMACOLOGY
Mechanism Of Action
ReoPro® (abciximab) is het Fab-fragment van het chimere monoklonale antilichaam 7E3. Het bindt selectief aan de glycoproteïne IIb/IIIa-receptor (GPIIb/IIIa) op het oppervlak van menselijke bloedplaatjes. ReoPro® remt de aggregatie van bloedplaatjes door te voorkomen dat fibrinogeen, von Willebrand factor en andere kleefmoleculen zich binden aan de GPIIb/IIIa-receptorplaatsen op geactiveerde bloedplaatjes. ReoPro® bindt ook met vergelijkbare affiniteit aan de vitronectine (ανβ3)-receptor die wordt aangetroffen op bloedplaatjes en endotheel- en gladde spiercellen in de vaatwand. De vitronectinereceptor medieert de procoagulerende eigenschappen van bloedplaatjes en de proliferatieve eigenschappen van vasculaire endotheelcellen en gladde spiercellen.
Pharmacodynamiek
Intraveneuze toediening bij mensen van eenmalige bolusdoses van ReoPro® van 0.15 mg/kg tot 0,30mg/kg resulteerde in een dosisafhankelijke blokkade van de GPIIb/IIIa-receptoren van bloedplaatjes en veroorzaakte een dosisafhankelijke remming van de bloedplaatjesfunctie zoals gemeten door ex vivo aggregatie van bloedplaatjes in reactie op ADP of door verlenging van de bloedingstijd. Bij de twee hoogste doses (0,25 en 0,30 mg/kg), 2 uur na injectie, was meer dan 80% van de GPIIb/IIIa-receptoren geblokkeerd en was de trombocytenaggregatie in reactie op 20 μM ADP vrijwel geheel verdwenen. De mediane bloedingstijd nam toe tot meer dan 30 minuten bij beide doses, vergeleken met een uitgangswaarde van ongeveer 5 minuten.
Intraveneuze toediening bij mensen van een enkele bolusdosis van 0.25 mg/kg gevolgd door een continue infusie van 10 μg/min gedurende perioden van 12 tot 96 uur leidde bij de meeste patiënten tot een aanhoudende hoge remming van de bloedplaatjes (ex vivo aggregatie van de bloedplaatjes als reactie op 5 of 20 μM ADP minder dan 20% van de uitgangswaarde en een bloedingstijd van meer dan 30 minuten) voor de duur van de infusie. Gelijkwaardige resultaten werden verkregen wanneer een aan het gewicht aangepaste infusiedosis (0,125 μg/kg/min tot een maximum van 10 μg/min) werd gebruikt bij patiënten tot 80 kg. De resultaten bij patiënten die de bolus van 0,25 mg/kg kregen, gevolgd door een infusie van 5 μg/min gedurende 24 uur, toonden een vergelijkbare initiële remming van de aggregatie van bloedplaatjes, maar de respons bleef niet gehandhaafd gedurende de gehele infusieperiode. Na het staken van de infusie keerde de bloedplaatjesfunctie gewoonlijk terug naar de uitgangswaarden over een periode van 24 tot 48 uur.
Farmacokinetiek
Na intraveneuze toediening van ReoPro® namen de vrije plasmaconcentraties zeer snel af met een eerste halfwaardetijd van enkele minuten en een tweede fase halfwaardetijd van ongeveer 30 minuten. Dit verdwijnen uit het plasma houdt waarschijnlijk verband met de snelle binding aan de bloedplaatjesGPIIb/IIIa-receptoren (ongeveer 80.000 tot 100.000 GPIIb/IIIa-receptoren op het oppervlak van elk bloedplaatje).
Na een eenmalige bolusinjectie van ReoPro® waren de remmende effecten op de bloedplaatjesfunctie, zoals gemeten door remming van de bloedplaatjesaggregatie, binnen 10 minuten duidelijk. Het antilichaam blijft gedurende 15 dagen of langer in een bloedplaatjesgebonden toestand in de circulatie. De verdwijning van het antilichaam verloopt volgens eenzelfde exponentieel tijdsverloop.
Intraveneuze toediening van een 0,25 mg/kg bolusdosis ReoPro® gevolgd door continue infusie van 5 of 10 μg/min gedurende perioden van 12 tot 96 uur leidde tot relatief constante totale plasmaconcentraties vanaf het eerste gemeten tijdstip (meestal 2 uur) voor alle infusiesnelheden en -doseringen. Hoewel de totale plasmaconcentraties bij een infusie van 5 μg/min slechts iets lager waren dan bij een infusie van 10 μg/min, was de infusie van 5 μg/min niet effectief in het remmen van de bloedplaatjesfunctie gedurende de hele infusieperiode. Bij het beëindigen van de infusieperiode daalden de plasmaconcentraties snel gedurende ongeveer 6 uur, waarna ze veel langzamer daalden.
Klinische studies
Studiedemografie en proefopzet
Tabel 3: Samenvatting van de demografische gegevens van patiënten voor klinische studies bij specifieke indicatie
| Study # | Trial design | Dosering, toedieningsweg en duur | Studiepersonen (n=aantal) |
gemiddelde leeftijd (Range) |
Geslacht (% vrouwen) |
|
| EPIC Trial |
Multicenter, dubbelblind, placebogecontroleerd | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ReoPro® infusie (10 μg/min) gedurende 12 uur | ||||
| Bolus + Infusie | 708 | |||||
| Bolus | 695 | 60.0±10.6 (26, 83) |
27.9% | |||
| Placebo | 696 | |||||
| EPILOG Trial |
Randomized, doubleblind, multicenter, placebo-controlled | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ReoPro® infusie (0.125 μg/kg/min – maximaal 10 μg/min) gedurende 12 uur + heparine | ||||
| ReoPro® + Low-Dose Heparin | 935 | |||||
| ReoPro® + Standard Dose Heparin |
918 | 59.7±11.0 (29, 89) |
27.9% | |||
| Placebo + Standard Dose Heparin |
939 |
The EPIC Trial
The Evaluation of c7E3 to Prevent Ischemic Complications (EPIC) trial was een multicenter,dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek naar ReoPro® (abciximab) bij patiënten die een percutane transluminale coronaire angioplastiek of atherectomie (PTCA) ondergaan (1-3). In de EPIC-studie werden 2099 patiënten tussen 26 en 83 jaar met een hoog risico op abrupte afsluiting van het behandelde kransslagader willekeurig toegewezen aan een van de drie behandelingen: 1) een ReoPro® bolus (0,25 mg/kg) gevolgd door een ReoPro® infusie (10 μg/min) gedurende twaalf uur (bolus plus infusiegroep); 2) een ReoPro® bolus (0,25 mg/kg) gevolgd door een placebo-infusie (bolusgroep), of; 3) een placebo-bolus gevolgd door een placebo-infusie (placebogroep). Patiënten met een hoog risico tijdens of na PTCA werden gedefinieerd als patiënten met instabiele angina of een myocardinfarct zonder Q-golf (n=489), patiënten met een acuut myocardinfarct met Q-golf binnen twaalf uur na aanvang van het symptoom (n=66), en patiënten met een hoog risico vanwege coronaire morfologie en/of klinische kenmerken (n=1544). De behandeling met het studiemiddel in elk van de drie groepen werd gestart 10-60 minuten voor het begin van de PTCA. Alle patiënten kregen aanvankelijk een intraveneuze heparinebolus (10.000 tot 12.000 eenheden) en daarna bolussen van maximaal 3.000 eenheden tot een maximum van 20.000 eenheden tijdens de PTCA. De heparine-infusie werd gedurende twaalf uur voortgezet om een therapeutische verhoging van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT, 1,5-2,5 maal normaal) te handhaven.Tenzij contra-indicatie, werd acetylsalicylzuur (325 mg) oraal toegediend twee uur vóór de geplande ingreep en vervolgens eenmaal daags.
De EPILOG-studie
Een tweede studie (Evaluation of PTCA to Improve Long-term Outcome by c7E3 GPIIb/IIIaReceptor Blockade of EPILOG), eveneens een gerandomiseerde, dubbelblinde, multicenter, placebogecontroleerde studie, evalueerde ReoPro® in een brede populatie van PTCA-patiënten (maar met uitsluiting van patiënten met myocardinfarct en instabiele angina die voldeden aan de EPIC-criteria voor hoog risico) (4).EPILOG testte de hypothese dat het gebruik van een laaggedoseerd, voor gewicht gecorrigeerd heparineschema, vroege verwijdering van de schede, beter beheer van de toegangsplaats en aanpassing van het gewicht van de ReoPro® -infusiedosis het bloedingspercentage aanzienlijk zou kunnen verlagen, terwijl de werkzaamheid die in de EPIC-studie werd gezien, gehandhaafd zou blijven.EPILOG was een driebehandelings-armonderzoek met ReoPro® plus standaarddosis, voor gewicht gecorrigeerde heparine1, ReoPro® plus lage dosis, voor gewicht gecorrigeerde heparine2 en placebo plus standaarddosis, voor gewicht gecorrigeerde heparine. Het ReoPro®-doseringsschema was hetzelfde als dat gebruikt in de EPIC-studie, behalve dat de continue infusiedosis werd aangepast aan het gewicht bij patiënten tot 80 kg3. In het onderzoek werd ook rekening gehouden met een beter beheer van de patiënt en de plaats van de toegang, evenals met een sterke aanbeveling om de schede vroegtijdig te verwijderen. De 30-daagse Kaplan-Meier primaire eindpuntgebeurtenissen voor elke behandelingsgroep bij intention-to-treat analyse van alle 2792 gerandomiseerde patiënten zijn weergegeven in Tabel 5. De EPILOG-studie bereikte ook de doelstelling om het bloedingspercentage te verlagen: in de ReoPro® -behandelingsarmen werden ernstige bloedingen gereduceerd tot het niveau van placebo (zie ADVERSE REACTIONS:Bloedingen).
1 Bolustoediening van 100 U/kg voor het gewicht gecorrigeerde heparine om een geactiveerde stollingstijd (ACT) van ≥ 300 seconden te bereiken (maximale initiële bolus 10.000 eenheden).
2 Bolustoediening van 70 U/kg voor het gewicht gecorrigeerde heparine om een geactiveerde stollingstijd (ACT) van 200 seconden te bereiken (maximale initiële bolus 7.000 eenheden).
3 Bolustoediening van 0,25 mg/kg ReoPro® 10 tot 60 minuten vóór PTCA onmiddellijk gevolgd door een infusie van 0,125 μg/kg/min (maximaal 10 μg/min) gedurende 12 uur.
Studieresultaten
The EPIC Trial
Het primaire eindpunt was het optreden van een van de volgende gebeurtenissen binnen 30 dagen naPTCA: overlijden, myocardinfarct (MI), of de noodzaak van dringende interventie voor recidiverendemie (d.w.z. dringende PTCA, dringende coronaire bypass graft (CABG)-operatie, een coronarystent, of een intra-aortale ballonpomp). De 30-dagen (Kaplan-Meier) primaire eindpuntgebeurtenissen voor elke behandelingsgroep door middel van intention-to-treat analyse van alle gerandomiseerde patiënten worden getoond in Tabel 4. De 4,5% lagere incidentie van het primaire eindpunt in de bolus- plus infusiebehandelingsgroep, vergeleken met de placebogroep, was statistisch significant, terwijl de 1,3% lagere incidentie in de bolusbehandelingsgroep dat niet was. Een lagere incidentie van het primaire eindpunt werd waargenomen in de bolus-plus-infusiebehandelingsarm voor alle drie subgroepen met een hoog risico: patiënten met instabiele angina pectoris, patiënten die zich binnen twaalf uur na het begin van de symptomen van een acuut myocardinfarct presenteren, en patiënten met andere klinische en/of morfologische kenmerken met een hoog risico. Het behandelingseffect was het grootst in de eerste twee subgroepen en het kleinst in de derde subgroep.
Tabel 4: Gebeurtenissen op het primaire eindpunt na 30 dagen – EPICEPIC Trial
| Placebo (n=696) |
Bolus (n=695) |
Infusie (n=708) |
|
| Event | Aantal patiënten (%) | ||
| Primary Endpointa | 89 (12.8) | 79 (11,5) | 59 (8,3) |
| p-waarde vs. placebo | 0.428 | ||
| Componenten van primair eindpuntb | |||
| Overlijden | 12 (1,7) | 9 (1,3) | 12 (1.7) |
| Acute myocardinfarcten bij overlevende patiënten | 55 (7,9) | 40 (5,8) | 31 (4,4) |
| Spoedeisende interventies bij overlevende patiënten zonder een acuut myocardinfarct | 22 (3.2) | 30 (4,4) | 16 (2,2) |
| a Patiënten die in de eerste 30 dagen meer dan één gebeurtenis meemaakten, worden slechts eenmaal geteld. b Patiënten worden slechts eenmaal geteld onder de ernstigste component (overlijden > acuut MI > dringende interventie). |
|||
De primaire eindpuntgebeurtenissen in de bolus- plus infusiebehandelingsgroep werden vooral in de eerste 48 uur gereduceerd en dit voordeel werd bestendigd door geblindeerde evaluaties na 30 dagen (1), 6 maanden (2) en 3 jaar (3). Bij het vervolgbezoek na 6 maanden was het aantal voorvallen nog steeds lager in de bolus plus infusie-arm (12,3%) dan in de placebo-arm (17,6%) (p=0,006 vs. placebo). Na 3 jaar bleef de absolute daling van het aantal voorvallen gehandhaafd met een voorvalpercentage van 19,6% in de bolus-plus-infusiearm en 24,4% in de placebo-arm (p=0,027).
De EPILOG-test
De voorvallen op het primaire eindpunt op 30 dagen volgens Kaplan-Meier voor elke behandelingsgroep door middel van een intention-to-treat-analyse van alle 2792 gerandomiseerde patiënten worden weergegeven in tabel 5. De EPILOG-studie bereikte ook de doelstelling om het bloedingspercentage te verlagen: in de ReoPro® behandelingsarmen werden ernstige bloedingen teruggebracht tot het niveau van placebo (zie ADVERSE REACTIONS, Bloedingen).
Tabel 5: Primaire eindpuntgebeurtenissen na 30 dagen – EPILOGEPILOG-onderzoek
| Placebo + standaarddosis | ReoPro® + standaarddosis | ReoPro® + lage dosis | ||
| Heparine (n=939) |
Heparine (n=939) |
Heparine (n=918) |
Heparine (n=935) |
|
| Gebeurtenis | Aantal patiënten (%) | |||
| Overlijden of MIa | 85 (9.1) | 38 (4,2) | 35 (3,8) | |
| p-waarde vs. Placebo | <0,0001 | <0,0001 | <0.0001 | |
| Dood, MI of dringende interventiea | 109 (11,7) | 49 (5,4) | 48 (5,2) | |
| p-waarde vs. Placebo | <0.0001 | <0.0001 | ||
| Eindpuntcomponentenb | ||||
| Dood | 7 (0,8) | 4 (0,4) | 3 (0.3) | |
| MI bij overlevende patiënten | 78 (8,4) | 34 (3,7) | 32 (3,4) | |
| Spoedeisende interventie bij overlevende patiënten zonder acuut MI | 24 (2,6) | 11 (1.2) | 13 (1,4) | |
| a Patiënten die in de eerste 30 dagen meer dan 1 gebeurtenis meemaakten, worden slechts eenmaal geteld. b Patiënten worden slechts eenmaal geteld onder de ernstigste component (overlijden > acuut MI > dringende interventie) |
||||
Zoals in de EPIC-studie werd gezien, werden de eindpuntgebeurtenissen in de ReoPro®-behandelingsgroepen vooral in de eerste 48 uur verminderd en dit voordeel werd gehandhaafd bij geblindeerde evaluaties na 30 dagen en 6 maanden. Bij het vervolgbezoek na 6 maanden was het aantal voorvallen voor overlijden, MI of dringende interventie nog steeds lager in de gecombineerde ReoPro® behandelingsarmen (respectievelijk 8,3% en 8,4% voor de standaard- en laaggedoseerde heparine-armen) dan in de placebo-arm (14,7%) (p<0.001 voor beide behandelingsarmen versus placebo).
De proportionele reducties in de samengestelde eindpunten overlijden en MI, en overlijden, MI en dringende interventie, waren vergelijkbaar bij patiënten met een hoog en laag risico, hoewel het totale aantal voorvallen hoger was bij patiënten met een hoog risico. De proportionele reducties in eindpunten waren ook vergelijkbaar ongeacht het type coronaire interventie dat werd gebruikt (ballonangioplastiek, atherectomie of stentplaatsing).
Mortaliteit was ongewoon in zowel de EPIC- als de EPILOG-studie. Vergelijkbare sterftecijfers werden waargenomen in alle armen in de EPIC-studie; Het sterftecijfer was lager in de ReoPro®-behandelingsarm dan in de placebobehandelingsarm in de EPILOG-studie. In beide onderzoeken was het aantal acute myocardinfarcten aanzienlijk lager in de met ReoPro® behandelde groepen. Hoewel de meeste myocardinfarcten in beide studies niet-Q-golf infarcten waren, vertoonden patiënten in de met ReoPro® behandelde groep een lagere incidentie van zowel Q-golf als niet-Q-golf infarcten. Het percentage spoedinterventies was ook lager in de met ReoPro® behandelde groepen, voornamelijk vanwege lagere percentages spoed-PTCA en, in mindere mate, spoed-CABG-operaties.
Onstabiele angina
Demografische gegevens van de studies en proefopzet
Tabel 6: Samenvatting van de demografische gegevens van patiënten voor klinische studies met specifieke indicatie
| Studie # | Opzet van de studie | Dosering, toedieningsweg en duur | Studiepersonen (n=aantal) |
gemiddelde leeftijd (Range) |
Geslacht (% vrouwelijk) |
| CAPTURE Trial | Gerandomiseerd, dubbelblind, multicenter, placebogecontroleerd | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ReoPro® infusie (10 μg/min) | |||
| ReoPro® | 630 | 60,8 ± 10,0 | 27.3% | ||
| Placebo | 635 | (32, 80) |
De CAPTURE Trial
De CAPTURE (Chimeric Anti-Platelet Therapy in Unstable angina Refractory to standardmedical therapy) trial was een gerandomiseerde, dubbelblind, multicenter, placebogecontroleerd onderzoek, ontworpen om te bepalen of krachtige anti-plaatjestherapie de ischemische complicaties zou verminderen en instabiele angina-patiënten zou stabiliseren die niet reageerden op conventionele therapie en die kandidaten waren voor percutane coronaire interventie (5). In tegenstelling tot de EPIC- en EPILOG-studies werd bij de CAPTURE-studie naast de conventionele therapie placebo of ReoPro® toegediend vanaf 24 uur vóór de PTCA tot 1 uur na voltooiing van de PTCA. De dosis ReoPro® was een bolus van 0,25 mg/kg gevolgd door een continue infusie met een snelheid van 10 μg/min. De CAPTURE-studie omvatte wel een aanpassing van het gewicht van de standaard heparinedosis, maar onderzocht niet het effect van een lagere heparinedosis, en arteriële sheaths bleven ongeveer 40 uur op hun plaats.
Study Results
The CAPTURE Trial
The 30-day Kaplan-Meier primary endpoint events for each treatment group by intention-to-treatanalysis of all 1265 randomized patients are shown in Table 7.
Tabel 7: Primaire uitkomstgebeurtenissen na 30 dagen – CAPTURECAPTURE Trial
| Placebo (n=635) |
ReoPro® (n=630) |
|
| Gebeurtenis | Aantal patiënten (%) | |
| Dood, MI of dringende interventiea | 101 (15.9%) | 71 (11,3%) |
| p-waarde vs. placebo | (p=0.012) | |
| Eindpuntcomponentenb | ||
| Overlijden | 8 (1,3%) | 6 (1,0%) |
| MI bij overlevende patiënten | 49 (7.7%) | 24 (3,8%) |
| Spoedeisende interventie bij overlevende patiënten zonder acuut MI | 44 (6,9%) | 41 (6.6%) |
| a Patiënten die in de eerste 30 dagen meer dan één voorval meemaakten, worden slechts eenmaal geteld. b Patiënten worden slechts eenmaal geteld onder de ernstigste component (overlijden>acuut MI>urgente interventie). |
||
Figuur 1 toont de Kaplan-Meier event rate curves voor myocardinfarct voor de perioden vanaf de randomisatie tot aan de angioplastiek en vanaf de angioplastiek tot 24 uur na de angioplastiek. Een vermindering van het myocardinfarct is duidelijk zowel voor als na de angioplastie. De 30-dagen resultaten zijn consistent met de EPIC- en EPILOG-onderzoeken, met de grootste effecten op de componenten myocardinfarct en dringende revascularisatie van het samengestelde eindpunt.
Figuur 1. Kaplan-Meier voorvalpercentages voor myocardinfarct vóór en na PTCA.
Gedetailleerde farmacologie
In vitro studies
c7E3 Fab is uitgebreid bestudeerd met betrekking tot zowel de antigeenbinding als het functionele vermogen om trombocytenaggregatie te remmen. Met behulp van bloedplaatjes van mensen, cynomolgusapen en bavianen vertoonde het chimere 7E3 Fab fragment een dosis-afhankelijke remming van bloedplaatjesaggregatie. Vergelijkbare bindingskarakteristieken werden waargenomen met affiniteit-geïsoleerde menselijke GPIIb/IIIa receptoren.
Dierstudies
Om te bepalen of het vermogen van 7E3 om bloedplaatjesaggregatie te remmen correleert met therapeutisch potentieel bij de behandeling van vasculaire aandoeningen, is 7E3 onderzocht in verschillende diermodellen van vaso-occlusieve aandoeningen. Honden, apen en bavianen werden in deze studies gebruikt omdat 7E3 kruisreageert met de GPIIb/IIIa-receptor op bloedplaatjes van honden en niet-menselijke primaten.Omdat de m7E3 F(ab’)2 en Fab fragmenten en het c7E3 Fab fragment functioneel gelijkwaardig zijn met betrekking tot de binding van bloedplaatjes GPIIb/IIIa en remming van bloedplaatjesaggregatie, leveren preklinische werkzaamheidsstudies met elk van deze testmaterialen geldige gegevens op voor het bepalen van mogelijk klinisch nut in verband met 7E3 remming van bloedplaatjesaggregatie.
Opstelling van in vivo dosis-respons
In een dosis-responsstudie bij honden werd vastgesteld dat doses van 0,81 mg/kg m7E3 F(ab’)2 85% van de GPIIb/IIIa-receptoren blokkeerden en de trombocytenaggregatie als reactie op ADP 30 minuten na infusie bijna volledig ophielden (8). Zowel de remming van de bloedplaatjesaggregatie als het aantal geblokkeerde GPIIb/IIIa-locaties namen in de loop van de volgende dagen geleidelijk af. Er werden geen duidelijke bijwerkingen waargenomen; er waren geen spontane bloedingen en geen aanwijzingen voor coagulopathie.
In vivo equivalentie van 7E3 Fab en F(ab’)2
Een directe vergelijking van de in vivo activiteit van 7E3Fab en m7E3 F(ab’)2 werd uitgevoerd bij cynomolgusapen (9). Beide fragmenten van m7E3 bleken ADP-geïnduceerde aggregatie van bloedplaatjes in vergelijkbare mate te remmen. De blokkade van de GPIIb/IIIa-receptoren van bloedplaatjes was ook vergelijkbaar in de twee groepen. Om de vergelijkende immunogeniciteit van de Fab en de F(ab’)2 fragmenten van m7E3 te onderzoeken, kregen de dieren verschillende vervolginjecties van antilichaam toegediend. De resultaten van deze vergelijkende studie toonden aan dat, hoewel de in vivo anti-plaatjes activiteiten van m7E3 Fab en m7E3 F(ab’)2 vergelijkbaar waren, het Fabfragment een verminderde immunogeniciteit vertoonde (9).
Preventie van trombose op plaatsen van vaatwandbeschadiging
Het m7E3 F(ab’)2 fragment werd getest in vivo modellen van trombusvorming door bloedplaatjes in vernauwde kransslagaders bij honden en carotisarteriën van apen ontwikkeld door Folts (10, 11). Dit model werd speciaal ontworpen om de situatie na te bootsen in gedeeltelijk vernauwde vaten met onderliggende atherosclerotische laesies, wanneer patiënten lijden aan acute intermitterende ischemie door beschadigde (gescheurde of gescheurde) atherosclerotische plaques, zoals bij instabiele angina en post-PTCA abrupte sluiting (cardiale circulatie) of transientiële aanvallen (cerebrale circulatie) (12). Een intraveneuze dosis (0,8 mg/kg) van m7E3 F(ab’)2 , die ex vivo aggregatie van bloedplaatjes volledig remt, heeft niet alleen trombotische cycli opgeheven, maar ook beschermd tegen hun terugkeer door een verscheidenheid van provocaties. Bij gelegenheid kon een dosis zo laag als 0,1mg/kg, die slechts 41% trombocyteninhibitie produceerde, ook trombusvorming opheffen.Recenter werk bij apen heeft aangetoond dat zowel m7E3 Fab als c7E3 Fab even effectief zijn als het m7E3 F(ab’)2 fragment in het opheffen van in vivo trombusvorming in de Foltsmode (13).
Direct Current Internal Injury Model of Thrombosis
Mickelson et al. (14) bevestigden dat 7E3F(ab’)2 coronaire trombose voorkomt in een experimenteel hondenmodel van vasculaire wandbeschadiging. In dit model wordt een dosis intimaal letsel geïnduceerd op de plaats van de vernauwing door het toedienen van een anodedirecte stroom die resulteert in spontane oscillaties in de coronaire bloedstroom voorafgaand aan een uiteindelijkecomplete trombotische occlusie. Vergeleken met controles, een dosis van 0,8 mg / kg F(ab’)2: 1) voorkomen trombotische linker circumflex kransslagader occlusie, 2) geremd bloedplaatjes aggregatie, 3) geminimaliseerd bloedplaatjes depositie op beschadigde vasculaire endotheel en in gevestigde trombi, en 4) gestabiliseerd linker circumflex kransslagader bloedstroom gedurende 5 uur na letsel.
Het 7E3 antilichaam is ook onderzocht in een model van acute trombose na verwonding geïnduceerd door coronaire angioplastie bij honden (15). Bij dit onderzoek werd een effectief model van acute occlusie vastgesteld dat afhankelijk was van de afzetting van bloedplaatjes na door ballon veroorzaakte dieparteriële beschadiging. Behandeling met m7E3F(ab’)2 voorafgaand aan angioplastie voorkwam de vorming van zowel occlusieve als niet-occlusieve trombi bij 8 honden. Acetylsalicylzuur daarentegen was slechts gedeeltelijk doeltreffend.
Coronaire Angioplasty Model
Studies van Bates et al. (15) onderzochten of m7E3 F(ab’)2 acute trombose kon voorkomen na coronaire angioplasty in een canine model. Coronaire angioplastiek werd uitgevoerd in de linker voorste dalende kransslagader van honden die werden voorbehandeld met een bolusinjectie van ofwel 0,8 mg/kg 7E3 F(ab’)2 , 325 mg acetylsalicylzuur of een zoutoplossing als controle.Deze studie toonde aan dat m7E3 F(ab’)2 superieur was aan acetylsalicylzuur in het remmen van plaatjesaggregatie, trombose en acute sluiting.
Verbetering van trombolytische werkzaamheid
Er zijn verschillende studies geweest die de combinatie van 7E3 met trombolytische middelen hebben onderzocht in het bevorderen van trombolyse met behulp van verschillende modellen van arteriële trombose bij honden en primaten. Alle hebben gerapporteerd dat de toevoeging van 7E3 aan een standaard trombolytisch regime de trombolyse verbetert en reocclusie voorkomt.
Geïnduceerd coronair model
Om de rol van 7E3 te testen in het versterken van de werking van recombinant tissuetypeplasminogeen activator (rt-PA), gebruikten Yasuda et al. (16) een gelokaliseerd coronair trombosemodel in honden met open borstkas. Een uitgevoerde trombus werd geplaatst op een plaats van intimale schade, onmiddellijk proximaal van een vernauwd segment van de linker anterior descending kransslagader inheparinized dieren. Intraveneuze infusie van rt-PA met een snelheid van 15 μg/kg/minuut (rt-PA met twee ketens) of 30 μg/kg/minuut (rt-PA met één keten) gedurende 30-60 minuten verhinderde de insluiting niet, ondanks heparine-anticoagulatie. Intraveneuze injectie van 0,8 mg/kg van m7E3 F(ab’)2 naast rt-PA voorkwam reocclusie gedurende een observatieperiode van 2 uur. Het antilichaam verhinderde ADP-geïnduceerde trombocytenaggregatie en verlengde de bloedingstijd.
In een andere studie dienden Gold e.a. (17), gebruikmakend van het hierboven beschreven hondmodel, intraveneuze bolusdoses rt-PA alleen en in combinatie met m7E3 F(ab’)2 toe om te bepalen of trombolyse kon worden versneld naast het voorkomen van reocclusie. In dit model trad reocclusie op bij dieren die met 450 μg/kg rt-PA alleen werden behandeld. Daarentegen werd versnelde trombolyse zonder reocclusie waargenomen bij bolusinjecties van 0,8 mg/kg m7E3 F(ab’)2 alleen, zonder rt-PA.
Ziskind et al. toonden een vergelijkbaar voordeel aan van het toevoegen van m7E3 F(ab’)2 aan de gecombineerde trombolytische regeling van rt-PA en single-chain urokinase-type plasminogeen activator (scu-PA) in het samedog coronaire trombose model (18). Hoewel verschillende doseringscombinaties van rt-PA en scu-PA synergetische effecten teweegbrachten bij het bereiken van trombolyse, traden bij alle dieren reocclusies op. Reocclusies werden opgeheven door het combineren van een enkele voorbehandelingsdosis van 0,6 mg/kg m7E3 F(ab’)2.
Everted Coronary Artery Model
Het vermogen van m7E3 F(ab’)2 om rt-PA-trombolyse te verbeteren werd ook onderzocht in een hondenmodel van trombose in de kransslagader met bloedplaatjesrijke kransslagaderen met behulp van eversie van een acircumflex kransslagadersegment (19). In dit model van zeer resistente coronaire trombolyse, waarin geen enkel dier behandeld met rt-PA alleen een blijvende succesvolle trombolyse had, was m7E3F(ab’)2 in staat om reperfusie te vergemakkelijken en in stand te houden met verlaagde doses rt-PA. Opnieuw bereikten enkele dieren aanhoudende reperfusie met infusie van m7E3 F(ab’)2 alleen, zonder rt-PA.
Direct Current Intimal Injury Model
De werkzaamheid van m7E3 F(ab’)2 als een hulpmiddel bij trombolytische therapie werd aangetoond door Fitzgerald et al. (20) met behulp van een elektrische stroom intimal injurymodel van coronaire trombose bij honden. Gelijktijdige toediening van verschillende aanvullende antiplateletregimes met 10 μg/kg/minuut rt-PA werd vergeleken. Vergeleken met prostacycline (PGl2), acetylsalicylzuur, of thromboxaan At (TXA2) bij doses die voldoende zijn om trombocytenaggregatie te remmen, bereikte alleen m7E3 F(ab’)2 versnelde trombolyse zonder reocclusie, bij gebruik van gereduceerde trombolytische doses.
Instilled Femoral Artery Thrombus Model in Baboons
Chimeric 7E3 Fab werd onderzocht in een aboon model van trombine-geïnduceerde trombusvorming (21) vergelijkbaar met het hondenmodel ontwikkeld door Gold et al. (22). Een occlusieve trombus werd in de femorale slagader ingebracht, waarna intraveneuze bolusdoses rt-PA werden toegediend aan gehepariniseerde dieren in combinatie met ofwel c7E3 Fab ofwel acetylsalicylzuur. Toediening van c7E3 Fab in combinatie met rt-PA veroorzaakte een snellere en stabielere reperfusie van de dijbeenslagader van bavianen met een lage totale dosis rt-PA in vergelijking met acetylsalicylzuur dat in combinatie met rt-PA werd toegediend.
Dierentoxicologie
Acute intraveneuze studies
Eenmalige dosisstudies
Sprague-Dawley ratten werden geïnjecteerd met zoutoplossing of 26,4 mg/kg c7E3 Fab. Er werden geen sterfte of aan het geneesmiddel gerelateerde tekenen van toxiciteit waargenomen. Necropsie bracht geen gros-pathologische veranderingen aan het licht.
Eenmalige intraveneuze dosisstudies bij cynomolgusapen toonden aan dat c7E3 Fab goed werd verdragen bij doses tot 8 μg/kg. Voorbijgaande gingivale bloedingen, epistaxis en blauwe plekken werden waargenomen na de toediening.
Meervoudige daagse intraveneuze studies
Ratten: ratten kregen c7E3 Fab eenmaal daags toegediend in een dosis van 0, 0,5, 5,0, of 10,0 mg/kg/dag gedurende 30 dagen. Tijdens het onderzoek werden geen sterfgevallen of tekenen van toxiciteit waargenomen die als c7E3 Fab-gerelateerd kunnen worden beschouwd.
Tweedaagse aap: c7E3 Fab werd aan cynomolgusapen toegediend als een bolus van 0,3 mg/kg, onmiddellijk gevolgd door een infuus van 0,45 μg/kg/minuut. Er werden geen tekenen van toxiciteit waargenomen die als c7E3 Fab-gerelateerd werden beschouwd.
Vierdaagse aap: c7E3 Fab als een bolusinjectie van 0,6 μg/kg onmiddellijk gevolgd door een I.V.-infusie van 0,8 μg/kg/minuut gedurende 96 uur werd goed verdragen bij resusaapjes.
Tweeweekse aap: Cynomolgusapen die gedurende vier dagen eenmaal daags c7E3 Fab intraveneus kregen toegediend in doses tot 1 μg/kg/dag, verdroegen het geneesmiddel goed gedurende de eerste week van de behandeling. Op dag 11 tot en met 13 werden significante tekenen van toxiciteit in alle behandelingsgroepen ernstig en frequent, vooral bij de hooggedoseerde dieren. Vanwege de verslechterende conditie en de ongunstigehematologische bevindingen bij sommige apen, werd de behandeling gestaakt. Zoals verwacht werd na herhaalde bolus intraveneuze doses van een vreemd eiwit een anti-chimerische antilichaamrespons van apen gedetecteerd in het serum van dieren in alle c7E3 Fab-behandelingsgroepen, hetgeen trombocytopenie veroorzaakte met als gevolg bloedingen en bloedarmoede gedurende de tweede week van de behandeling. Na een herstelperiode van 2 weken werden aanwijzingen voor reversibiliteit van de effecten waargenomen.
Interactie met andere geneesmiddelen
Gelijktijdige toediening van c7E3 Fab (0,3 μg/kg bolusdosis gevolgd door 0,45 of 0,5 μg/kg/min infusie gedurende 48 uur) met heparine (100 U/kg bolusdosis gevolgd door 50 U/kg/hr-infusie gedurende 48 uur), rt-PA (1.25 mg/kg dosis Activase® gedurende 3 uur of Streptokinase à 30.000 U/kg gedurende 1 uur) en acetylsalicylzuur (25 mg/dag orale dosis) werden goed verdragen bij resusapen.
In Vitro Humane Weefsel Kruisreactiviteit Studies
Immunohistochemische studies toonden aan dat Murine 7E3 Fab en c7E3 Fab reageerden met bloedplaatjes uit bloeduitstrijkjes en megakaryocyten in het beenmerg bij 3 verschillende antilichaamdiluties. Er werd geen kruisreactiviteit waargenomen met andere weefsels of organen.
In vitro en in vivo mutageniteitsonderzoek
Het mutagene potentieel van c7E3 Fab werd in drie afzonderlijke tests beoordeeld. c7E3 Fab vertoonde geen mutagene activiteit in de in vitro-mutatietest met zoogdiergenen (Chinesehamster-ovariumcellen/hypoxanthine-guanine-fosforibosyltransferase; CHO/HPRT), in vitro-chromosoomafwijkingsanalyse (CHO-cellen), of in vivo-muis-micronucleustest.
1. EPIC-onderzoekers. Use of a monoclonal antibody directed against the plateletglycoprotein IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. N Eng J Med 1994;300:956-961.
2. Topol EJ, Califf RM, Weisman HF, et al: Randomised trial of coronary interventionwith antibody against platelet IIb/IIIa integrin for reduction of clinical restenosis: resultsat six months. Lancet 1994:343:881-886.
3. Topol EJ, Ferguson JJ, Weisman HF, et al. for the EPIC Investigators. Long termprotection from myocardial ischemic events in a randomized trial of brief integrinblockade with percutaneous coronary intervention. JAMA 1997;278:479-484.
4. EPILOG Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low doseheparin during percutaneous coronary revascularization. N Eng J Med. 1997;336:1689-1696.
5. CAPTURE Onderzoekers. Randomized placebo-controlled trial of abciximab before,during and after coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTUREstudy. Lancet 1997;349:1429-1435.
8. Coller BS, Scudder LE. Inhibition of dog platelet function by in vivo infusion of F(ab’)2fragments of a monoclonal antibody. Blood 1985;66:1456-1459.
9. Jordan RE, Wagner CL, McAleer MF, Spitz MS, Mattis JA. Evaluation of the potencyand immunogenicity of 7E3 F(ab’)2 and Fab fragments in monkeys. Circ (Suppl III)1990;82:661.
12. Sherman CT, Litvock F, Grundfest W, Lee M, Hickey A, Chaux A, Kass R, Blanche C,Matloff J, Morgenstern L, Ganz W, Swan HJC, Forrester J. Coronary angioscopy inpatients with unstable angina pectoris. N Eng J Med 1986;315:913-919.
13. Folts Jd, Universiteit van Wisconsin, Madison, WI. Persoonlijke mededeling.
14. Mickelson JK, Simpson PJ, Lucchesi BR. Antiplatelet monoklonaal F(ab’)2 antilichaam gericht tegen het bloedplaatjes GPIIb/IIIa receptor complex voorkomt coronaire arteriële trombose in het hart van de hond. J Mol Cell Cardiol 1989;21:393-405.
15. Bates ER, McGillem MJ, Mickelson JK, Pitt B, Mancini GBJ. A monoclonal antibody against the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor complex prevents platelet aggregation and thrombosis in a canine model of coronary angioplasty. Circ 1991;84:2463-2469.
16. Yasuda T, Gold HK, Fallon JT, Leinbach RC, Guerrero JL, Scudder LE, Kanke M,Shealy D, Ross MJ, Collen D, Coller BS. Monoklonaal antilichaam tegen de bloedplaatjesglycoproteïne (GP) IIb/IIIa-receptor voorkomt coronaire arteriële reocclusie na reperfusie met recombinant weefseltype plasminogeen activator bij honden. J Clin Invest 1988;81:1284-1291.
17. Gold HK, Coller BS, Yasuda T, Saito T, Fallon JT, Guerrero JL, Leinbach RC, ZiskindAA, Collen D. Rapid and sustained coronary artery recanalization with combined bolusinjection of recombinant tissue-type plasminogen activator and monoclonal antiplateletGPIIb/IIIa antibody in a canine preparation. Circ 1988;77:670-677.
18. Ziskind AA, Gold HK, Yasuda T, Kanke M, Guerrero JL, Fallon JT, Saito T, Collen D.Synergistic combinaties van recombinant humaan weefseltype plasminogeen activator en humaan single-chain urokinase-type plasminogeen activator. Circ 1989;79:393-399.
19. Yasuda T, Gold HK, Leinbach RC, Saito T, Guerrero JL, Jang I-K, Holt R, Fallong JT,Collen D. Lysis of plasminogen activator-resistant platelet-rich coronary artery thrombuswith combined bolus injection of recombinant tissue-type plasminogen activator andantiplatelet GPIIb/IIIa antibody. J Am Coll Card 1990;16:1728-1735.
20. Fitzgerald DJ, Wright F, Fitzgerald GA. Increased thromboxane biosynthesis duringcoronary thrombolysis. Circ Res 1989;65:83-94.
21. Kohmura C, Gold HK, Yasuda T, Holt R, Nedelman MA, Guerrero JL, Weisman HF,Collen D. A chimeric murine/human antibody Fab fragment directed against the plateletGPIIb/IIIa receptor enhances and sustains arterial thrombolysis with recombinant tissuetypeplasminogen activator in baboons. Artherio Thromb 1993;13:1837-1842.
22. Gold HK, Gimple LW, Yasuda T, Leinbach RC, Werner W, Jordan R, Berger H, CollenD, Coller B. Pharmacodynamic study of F(ab’)2 fragments of murine monoclonalantibody 7E3 directed against human platelet glycoprotein IIb/IIIa in patients withunstable angina pectoris. J Clin Invest 1990;86:651-659.