DISCUSSIE
Wij hebben significante associaties gevonden tussen COPD en roken, blootstelling aan omgevingstabak, leeftijd, opleiding, tuberculose, ziekenhuisopname voor luchtwegaandoeningen vóór de leeftijd van 10 jaar, een familiegeschiedenis van COPD en het aantal jaren dat men in stoffige beroepen heeft gewerkt.
Wij hebben de verhouding tussen FEV1 en FVC gebruikt om COPD te definiëren. In tegenstelling tot de FEV1 en FVC afzonderlijk, is de ratio niet sterk gerelateerd aan etniciteit en is daarom een geschikte maat voor internationale vergelijkingen. Wij hebben de ondergrens van normaal van de FEV1/FVC-ratio gebruikt om obstructie te definiëren, in plaats van een FEV1/FVC-ratio <0,70 zoals aanbevolen door GOLD, aangezien deze laatste gevoelig is voor vertekening door leeftijd. Wij hebben naar onze maatstaf verwezen als “gemodificeerde” GOLD COPD-stadium I. Dit verdient de voorkeur boven het gebruik van het oorspronkelijke GOLD-stadium II, dat hetzelfde effect heeft omdat het alleen de FEV1/FVC-verhouding gebruikt en niet ook de FEV1.
Nu is gesuggereerd dat het meten van de FEV6 betrouwbaarder zou zijn dan het meten van de FVC . Wij hebben de hier gepresenteerde analyses opnieuw uitgevoerd met gebruikmaking van de FEV1/FEV6 ratio in plaats van de FEV1/FVC ratio en ontdekten dat de heterogeniteit van de geschatte risico’s op verschillende plaatsen was verminderd, met name bij gebruikmaking van de binaire uitkomst. Afgezien hiervan hebben wij slechts kleine veranderingen waargenomen en hebben wij ons in dit rapport gehouden aan de meer conventionele metingen (FEV1 en FEV1/FVC).
De belangrijkste effecten van roken op COPD zijn gedurende >40 jaar uitvoerig geregistreerd. De gemeten associatie tussen passief roken en COPD is sterk en consistent over de sites, ondanks de ruwe beoordeling van blootstelling zoals iemand anders roken in het huis van de proefpersoon in de laatste 2 weken. Dergelijke verbanden zijn al eerder gerapporteerd. Ook het verband tussen passief roken en COPD in Guangzhou, China is al eerder aan het licht gebracht.
Er zijn redenen om aan te nemen dat vrouwen een ander risico lopen dan mannen vanwege verschillen in de geometrie van de luchtwegen, het patroon van afzetting van deeltjes in de luchtwegen en, misschien, hormonale verschillen. Het verdelen van onze steekproeven naar geslacht zou echter de frequentie hebben verhoogd waarmee kleine subgroepen van de analyse zouden moeten worden uitgesloten omdat zij de uitkomst perfect voorspelden, waardoor de nauwkeurigheid van onze schattingen nadelig zou worden beïnvloed. We hebben op elke locatie getest op interacties tussen sekse en andere factoren: geen daarvan was statistisch significant met behulp van een Simes-procedure om meervoudige toetsing mogelijk te maken en bij gebrek aan intern bewijs voor verschillen tussen mannen en vrouwen hebben we ervoor gekozen de seksen te combineren. In de PLATINO-studie was de prevalentie van COPD eveneens vergelijkbaar tussen de geslachten, met uitzondering van huidige rokers, bij wie het GOLD-stadium bij vrouwen ernstiger leek te zijn. Vrouwen rapporteerden echter meer dyspneu voor een bepaald niveau van ventilatiestoornissen.
De prevalentie van COPD nam toe met de leeftijd, hoewel onze spirometrische definitie van COPD reeds rekening houdt met de leeftijd van de deelnemers, evenals het aantal rokersjaren, waarmee het sterk gecorreleerd is. Dit weerspiegelt hoogstwaarschijnlijk de cumulatieve effecten van vele andere niet gemeten risico’s, waaronder mogelijk die van luchtverontreiniging, slechte voeding, slechte sociale omstandigheden en infecties. In hoeverre deze associatie een cumulatief effect over de leeftijdsspanne vertegenwoordigt en in hoeverre het een effect van het vroege leven markeert dat met sommige geboortecohorten samenhangt, is onmogelijk uit deze transversale gegevens op te maken.
Een hoger opleidingsniveau was sterk en significant geassocieerd met minder ziekte. Het effect vertoonde niet veel variatie tussen de verschillende locaties, hoewel de details van het onderwijssysteem aanzienlijk variëren. Opleidingsniveau is eerder invers geassocieerd met COPD en met een snellere afname van de longfunctie . Opleiding is invers geassocieerd met veel andere risicofactoren zoals roken en beroep , waarvoor in deze analyse is gecorrigeerd of gedeeltelijk gecorrigeerd. Het kan ook geassocieerd zijn met andere risicofactoren die niet in deze analyse zijn opgenomen, zoals sociale omstandigheden op jonge leeftijd en voeding.
De lagere prevalentie van COPD bij mensen met een hoge BMI is vergelijkbaar met die gerapporteerd door andere studies . Zowel in een grotere Chinese studie met gebruikmaking van de BOLD-methodologie als in de PLATINO-studie, die in wezen dezelfde methoden gebruikte, was er een continue toename van COPD-prevalentie naarmate de lichaamsmassa toenam, en de prevalentie was bijzonder hoog bij degenen met “ondergewicht”. In onze gegevens kunnen wij de associatie met een lage lichaamsmassa bevestigen, maar wij hebben te weinig personen met ondergewicht om betrouwbare informatie over deze specifieke subgroep toe te voegen. Lamprecht et al. toonden een verhoogd risico aan bij niet-rokers met een lage lichaamsmassa, maar gebruikten minder strikte methoden om rekening te houden met de variatie in de effecten tussen de centra. Paradoxaal genoeg is opgemerkt dat wanneer mensen stoppen met roken, de voordelen voor zowel FEV1 als FVC afnemen als zij ook in gewicht toenemen.
Opname voor een ziekte van de luchtwegen vóór de leeftijd van 10 jaar, een andere geregistreerde marker van milieu of astma in de vroege kinderjaren, was ook sterk geassocieerd met obstructie, hoewel de grootte van het effect niet consistent was tussen de verschillende plaatsen. In een transversaal onderzoek kan dit kenmerk onderhevig zijn aan een duidelijke bias bij de herinnering. Hoewel er longitudinaal bewijs is dat problemen met de luchtwegen op jonge leeftijd samenhangen met de longfunctie op volwassen leeftijd, sluit dit differentiële recall niet uit. Bovendien heeft ziekenhuisopname op kinderleeftijd niet op elke plaats dezelfde connotatie. In deze studie was het hoogste percentage mensen dat deze vraag positief beantwoordde te vinden in Vancouver, Canada, waar we niet de slechtste gezondheid van de luchtwegen op jonge leeftijd zouden verwachten. Op dezelfde manier zou de vraag over eerstegraads verwanten met COPD onderhevig kunnen zijn aan selectieve recall. Omdat het gevaar bestaat dat we ons model te veel hebben gecontroleerd door opname in een ziekenhuis op jonge leeftijd en familiegeschiedenis op te nemen, hebben we gecontroleerd of het uitsluiten van deze variabelen uit het model iets verandert aan de andere conclusies van de studie: dat doet het niet.
Een geschiedenis van tuberculose was sterk geassocieerd met de binaire definitie van COPD in deze studie en het effect was consistent over onze locaties. Met de verhouding tussen FEV1 en FVC als continue uitkomst, was het effect veel minder consistent over de locaties en niet significant. Een soortgelijk verband werd eerder vastgesteld in de PLATINO-studie. Hoewel de associatie tussen luchtwegobstructie en tuberculose aanvankelijk >50 jaar geleden werd voorgesteld, ontbrak het in de tussentijd aan ondersteunende gegevens voor deze hypothese. Of de obstructie te wijten is aan de pathologische veranderingen van tuberculose of aan geassocieerde risico’s, zoals roken en blootstelling aan biomassabrandstof, is niet volledig opgehelderd. De associatie wordt in deze analyse echter nog steeds gevonden na controle voor een aantal van deze risicofactoren.
In dit artikel hebben we alleen gekeken naar meer algemene markers van industriële blootstelling, maar deze vragen blijken even gevoelig te zijn als sommige meer uitgewerkte methoden . Jaren gewerkt in een stoffige baan werden geassocieerd met een lagere FEV1/FVC ratio, hoewel het effect niet significant was wanneer de minder gevoelige binaire uitkomst werd gebruikt. Daarentegen zagen wij mogelijk bewijs van een gezonde-werknemers-effect bij degenen die in hun huidige baan aan stof waren blootgesteld. Een soortgelijk effect bij degenen die momenteel worden blootgesteld aan dampen was kleiner en niet significant.
We hebben geen verband aangetoond tussen het verbranden van biomassa of vaste brandstoffen en obstructie. De odds ratio’s waren consistent laag en vertoonden weinig variatie tussen locaties. Hoewel veel van de belangstelling voor binnenhuisvervuiling zich heeft gericht op de effecten op kinderen, zijn er meldingen van toegenomen obstructie, met name bij vrouwen die worden blootgesteld aan binnenhuisvervuiling door vaste brandstoffen. De kansverhouding, gecorrigeerd voor leeftijd en roken, is geraamd op ∼3 voor blootstelling aan vaste brandstoffen in huis, waarbij het effect het duidelijkst is bij vrouwen. Bovendien kan het beperken van dergelijke blootstellingen leiden tot een betere gezondheid . In een uitbreiding van de BOLD-studie in China (CESCOPD), met gebruikmaking van dezelfde instrumenten als hier gerapporteerd, hebben Zhong et al. een aangepaste odds ratio van 1,35 (95% CI 1,20-1,52) geschat, die aanzienlijk groter is dan die welke in deze analyse voor Guangzhou is gerapporteerd en aanzienlijk lager dan de odds ratio’s die in een eerdere meta-analyse zijn gerapporteerd. De redenen voor deze discrepanties zijn onduidelijk. Analyse van onze gegevens voor Guangzhou met gebruikmaking van hetzelfde model als in het artikel uit China leverde een odds ratio van 0,90 op, dus wij denken niet dat dit te wijten is aan verschillen in de gebruikte methoden. Het ontbreken van een effect lijkt niet te wijten te zijn aan een gebrek aan gebruik van dergelijke brandstoffen, aangezien sommige locaties een aanzienlijk gebruik meldden en het ontbreken van een effect universeel was. Het is waarschijnlijk dat de ventilatie van de huizen en de kookruimten verschillend was, en er waren belangrijke verschillen in de gebruikte biomassabrandstoffen tussen de locaties Deze bevindingen waarschuwen tegen het generaliseren van de omvang van de effecten van het gebruik van biomassa en vaste brandstoffen op de longgezondheid zonder meer informatie over hoe en welke brandstoffen worden gebruikt en misschien wanneer in de levenscyclus er blootstelling was. Dit gezegd zijnde, bestaat er een belangrijke mogelijkheid dat sommige van de huidige conclusies over COPD en blootstelling aan biomassa worden beïnvloed door publicatiebias. In een recente review was er een duidelijk verband tussen de breedte van de betrouwbaarheidsintervallen van de effecten en de grootte van de effecten, en het kleinste betrouwbaarheidsinterval werd geassocieerd met een odds ratio van ongeveer 1,03, zeer vergelijkbaar met de hier gegeven schattingen.
Consistentie tussen locaties en sterkte van de associatie zijn suggestief voor echte oorzakelijke associaties, maar zijn niet noodzakelijk en leveren ook geen voldoende bewijs. Inconsistenties tussen locaties kunnen het gevolg zijn van onnauwkeurige metingen en onopgeloste verstoring of effectmodificatie. Een groot deel van de heterogeniteit tussen de locaties werd weggenomen door FEV1/FEV6 te gebruiken in plaats van FEV1/FVC. Drie locaties, Lexington, Londen en Sydney, hadden lage responspercentages. Dit is gebruikelijk in verschillende gebieden waar de tolerantie voor enquêtes laag is of waar de bevolking zeer mobiel is. Lage responspercentages zullen waarschijnlijk geen groot effect hebben op de geschatte relatieve risico’s en zijn meer een probleem voor schattingen van de prevalentie. Geen van deze drie centra heeft een bijzondere invloed op de regressies en geen van hen vertoont een duidelijk ander patroon dan de andere centra.
Tot dusver zijn in het kader van de BOLD-studie hoofdzakelijk gegevens verzameld in ontwikkelde markteconomieën. Er is betrekkelijk weinig informatie verzameld uit landen met lage inkomens en toekomstig onderzoek zal meer worden gericht op de ontwikkelingseconomieën waar de grootste last van de komende epidemie is voorspeld. Zoals verwacht was roken het belangrijkste geïdentificeerde risico. Steeds meer wordt benadrukt dat andere factoren belangrijk zijn en dat sommige daarvan, waaronder factoren die in de kindertijd (of zelfs al vóór de geboorte) een rol spelen, moeilijk in transversale enquêtes kunnen worden beoordeeld. Andere factoren worden gesuggereerd door het resterende verband met leeftijd na gebruik van een voor leeftijd gecorrigeerde maat voor COPD en nadat rekening is gehouden met het aantal rokersjaren. Deze bevindingen onderstrepen opnieuw de urgentie van het stoppen van de rookepidemie en de noodzaak van een beter begrip van de determinanten van longgezondheid in armere regio’s van de wereld.