Schadebeperkingschirurgie kan worden onderverdeeld in de volgende drie fasen: Initiële laparotomie, reanimatie op de Intensive Care Unit (ICU), en definitieve reconstructie. Elk van deze fasen heeft een bepaalde timing en doelstellingen om de beste resultaten te garanderen. Hierna worden de verschillende fasen besproken om stap voor stap te illustreren hoe een en ander kan worden aangepakt. Er zijn duidelijk verschillende benaderingen in het land, en geen enkele manier is noodzakelijkerwijs de juiste. Het vermogen om de verschillen objectief te evalueren en vervolgens de aanpak te kiezen die bij uw team past, is echter belangrijk.
Initiële laparotomieEdit
Dit is het eerste deel van het proces van schadebeperking, waarbij er een aantal duidelijk omschreven doelen zijn die chirurgen moeten bereiken. Het eerste is het onder controle houden van de bloeding, gevolgd door contaminatiecontrole, abdominale verpakking, en plaatsing van een tijdelijk sluitingsapparaat. Het is van essentieel belang dat de duur van deze fase tot een minimum wordt beperkt. Voor groepen (i.e., traumacentra) om effectief te zijn in schadebeperkende chirurgie, is een multi-disciplinair team van cruciaal belang. De aanpak van de zorg voor zulke kritisch zieke patiënten is afhankelijk van verpleegkundigen, chirurgen, spoedeisende hulp artsen, operatiekamer personeel, bloedbank personeel, en administratieve ondersteuning. Naast het juiste team moet er ook een goed voorbereid team zijn. Hoe vaardiger het team is, des te beter zijn de centra in staat om schadebeperkende operaties effectief uit te voeren. Dit wordt door sommigen “damage control ground zero” (DC0) genoemd. Het vermogen om personeel, uitrusting en andere middelen te mobiliseren wordt versterkt door voorbereiding; gestandaardiseerde protocollen zorgen er echter voor dat teamleden van verschillende entiteiten binnen het gezondheidszorgsysteem allemaal dezelfde taal spreken. Dit is gebleken bij de uitvoering van complexe processen zoals het massale transfusieprotocol (MTP). Het onder controle krijgen van de bloeding, zoals hierboven besproken, is de belangrijkste stap in deze fase. Evisceratie van de intra-abdominale dunne darm en verpakking van alle vier abdominale kwadranten helpt chirurgen meestal om de eerste bloeding onder controle te krijgen. Afhankelijk van de bron van de bloeding kan het nodig zijn een aantal verschillende manoeuvres uit te voeren om de aorta-instroom onder controle te krijgen. Verwondingen aan vaste organen (d.w.z. milt, nieren) moeten worden behandeld door resectie. Bij leverbloedingen zijn er verschillende mogelijkheden, zoals het uitvoeren van een Pringle-manoeuvre om de leverinstroom onder controle te krijgen. Chirurgen kunnen ook manuele druk uitoefenen, leververpakking toepassen of zelfs penetrerende wonden dichten. In bepaalde situaties kan het nodig zijn de lever ingepakt te laten en de patiënt mee te nemen voor angio-embolisatie of, als hij in een hybride operatiekamer opereert, een angio-embolisatie op de tafel uit te voeren. Vaten die kunnen worden afgebonden, moeten worden afgebonden en men moet overwegen om andere vaten die niet in deze categorie vallen, te rangeren. Dit is beschreven door Reilly en collega’s, die de arteria mesenterica superior rangeerden om de tijd in de operatiekamer te verkorten. Zodra de bloeding onder controle is, moet men snel overgaan tot het onder controle brengen van de intra-abdominale besmetting van holle-viscerale organen. De perceptie zou kunnen zijn dat men snel een anastomose zou kunnen uitvoeren. Dit moet niet worden geprobeerd in de schadebeperkende setting. De sleutel is eenvoudigweg voortdurende intra-abdominale besmetting te voorkomen, en de patiënt in discontinuïteit te laten. Er kunnen verschillende technieken worden toegepast, zoals het gebruik van nietjesmachines om de darm te doorsnijden, of primaire hechtdraadsluiting bij kleine perforaties. Zodra dit is voltooid, moet de buik worden ingepakt. Veel van deze patiënten worden coagulopathisch en kunnen diffuse ozing ontwikkelen. Het is belangrijk om niet alleen de letselgebieden maar ook de gebieden van chirurgische dissectie in te pakken. Er zijn verschillende methoden die kunnen worden gebruikt om de buik in te pakken. Pakkingen met radiopake laparotomiepads bieden het voordeel dat ze via röntgenfoto’s kunnen worden opgespoord voordat ze definitief worden gesloten. In de regel mag de buik niet definitief worden gesloten voordat er radiologische bevestiging is dat er geen achtergebleven voorwerpen in de buik aanwezig zijn. De laatste stap van deze fase is het aanbrengen van een tijdelijke sluiting. Er bestaan talrijke methoden voor tijdelijke sluiting, waarbij de meest gebruikelijke techniek een negatief-vacuümtype is. Ongeacht de methode die men besluit te gebruiken, is het belangrijk dat de fascia van de buik niet opnieuw wordt benaderd. De mogelijkheid om een Abdominal Compartment Syndrome te ontwikkelen is een reële zorg en wordt beschreven door Schwab.
ICU resuscitationEdit
Na voltooiing van de eerste fase van schadebeperking, is de sleutel het omkeren van de fysiologische insult die heeft plaatsgevonden. Dit heeft specifiek betrekking op factoren zoals acidose, coagulopathie, en hypothermie (dodelijke triade) die veel van deze kritisch zieke patiënten ontwikkelen. Bij het ontwikkelen van een strategie voor de beste zorg voor deze patiënten, gelden dezelfde principes van het hebben van een multidisciplinair team dat parallel samenwerkt voor hetzelfde eindresultaat. De intensivist is van cruciaal belang bij de samenwerking met het personeel om ervoor te zorgen dat de fysiologische afwijkingen worden behandeld. Dit vereist doorgaans nauwlettend toezicht op de intensive care, beademingsondersteuning, laboratoriumcontrole van reanimatieparameters (bv. lactaat). Door een aantal verschillende reanimatieparameters te gebruiken, kan het IC-team een beter idee krijgen van de richting waarin de behandeling vordert. De eerste 24 uur vereisen vaak een aanzienlijke hoeveelheid middelen (d.w.z. bloedproducten) en tijdsinvestering van het personeel binnen het CC-team. In veel omstandigheden, vooral bij traumapatiënten, is het nodig dat andere specialismen zich met een verscheidenheid aan letsels bezighouden. De patiënt vroegtijdig verplaatsen, tenzij het absoluut noodzakelijk is, kan nadelig zijn. Bepaalde omstandigheden kunnen dit vereisen, en de patiënten moeten gedurende de hele transportperiode zorg blijven ontvangen van het kritieke verzorgingsteam. Naarmate de literatuur op het gebied van schadebeperkende chirurgie toeneemt, leert de medische gemeenschap voortdurend hoe het proces kan worden verbeterd. Bepaalde valkuilen zijn ook duidelijk geworden, één daarvan is de mogelijkheid om een abdominaal compartimentsyndroom (ACS) te ontwikkelen. Hoewel het contra-intuïtief kan klinken omdat de fascia open wordt gelaten tijdens de plaatsing van deze tijdelijke afsluitingen, kunnen zij een soortgelijk proces veroorzaken dat tot ACS leidt. Als dit zich voordoet, moet de tijdelijke sluiting onmiddellijk worden verwijderd.
Definitieve reconstructieEdit
De derde stap in schadebeperkende chirurgie is het aanpakken van de sluiting van de buik. Definitieve reconstructie vindt pas plaats wanneer de patiënt aan de beterende hand is. Op dit punt in het proces is het critical care team in staat geweest de fysiologische afwijkingen te corrigeren. De optimalisatie duurt gewoonlijk 24 tot 48 uur, afhankelijk van hoe ernstig de aanvankelijke insult is. Alvorens terug naar de operatiekamer te worden gebracht, is het van het grootste belang dat de acidose, hypothermie en coagulopathie zijn opgelost.
De eerste stap na het verwijderen van de tijdelijke sluiting is ervoor te zorgen dat alle abdominale pakketten zijn verwijderd. Typisch is het aantal pakketten gedocumenteerd in de initiële laparotomie; er moet echter een abdominale radiografie worden gemaakt vóór de definitieve sluiting van de fascia om ervoor te zorgen dat er geen achtergebleven sponzen in het abdomen achterblijven. Zodra de buikpakkingen zijn verwijderd, is de volgende stap het opnieuw onderzoeken van de buik om mogelijk bij de eerste laparotomie over het hoofd geziene letsels op te sporen en de vroegere letsels opnieuw te evalueren. De aandacht wordt dan gericht op het uitvoeren van de noodzakelijke darmanastomose of andere definitieve reparaties (d.w.z. vasculaire letsels).
Er moet worden getracht de buikfascie te sluiten bij de eerste terugname, om complicaties te voorkomen die kunnen voortvloeien uit het hebben van een open abdomen. De bezorgdheid voor vroegtijdige sluiting van de buik met ontwikkeling van compartimentsyndroom is reëel. Een methode om preventief te evalueren of fasciale sluiting aangewezen is, zou erin bestaan het verschil in piekluchtwegdruk (PAP) vóór sluiting en vlak na sluiting te bepalen. Een toename van meer dan 10 zou suggereren dat de buik opengelaten moet worden. Zoals hierboven vermeld, is het belangrijk om een abdominale radiografie te verkrijgen om te verzekeren dat er geen achtergebleven sponzen intra-operatief zijn.
Omdat niet alle patiënten een definitieve reconstructie bij de eerste terugkeer kunnen ondergaan, zijn er andere opties die chirurgen kunnen overwegen. Uit de gegevens blijkt dat hoe langer de buik na de eerste laparotomie open wordt gelaten, hoe groter het risico op complicaties. Na ongeveer een week, als chirurgen de buik niet kunnen sluiten, moeten zij overwegen een Vicryl-net te plaatsen om de buikinhoud te bedekken. Dit laat granulatie toe over een paar weken, met de mogelijkheid om een huidtransplantaat van gespleten dikte (STSG) bovenop te plaatsen voor bedekking. Deze patiënten hebben duidelijk een hernia die 9 tot 12 maanden later moet worden verholpen.