Discussion
Studies hebben aangetoond dat percutane sluiting van bijna elke PDA voorbij de neonatale leeftijd efficiënt kan worden uitgevoerd met behulp van de afneembare spoelen voor kleine ducten (Cook Cardiology, Bloomington, IN, VS) en de originele Amplatzer duct occluder voor grotere ducten (AGA Medical, Golden Valley, MN, VS).1-7 Er zijn echter ongemakken ondervonden bij het afsluiten van sommige ducten met een niet-conische vorm, met een grote diameter, of bij kleine zuigelingen. Deze omvatten procedurefalen, residuele shunts, aorta-uitsteeksel, migratie van het implantaat en femorale arteriële schade.1, 2, 6, 7 De nieuwe ADO II is gemaakt om enkele van deze problemen aan te pakken. Het ontwerp ervan heeft meer keuzemogelijkheden geboden voor elk type duct en heeft het gebruik van deze hulpmiddelen uitgebreid tot een veel grotere patiëntenpopulatie.8-10 De techniek is eenvoudig en gebruiksvriendelijk in handen die vertrouwd zijn met de principes van hulpmiddelen voor gecontroleerde ontkoppeling.
Efficiënte en veilige occlusie van een patent ductus arteriosus zonder residuele shunt is de belangrijkste zorg. De ADO II biedt een theoretisch hoger occlusiepotentieel: De ADO I heeft een maaswijdte van 72 draden, terwijl de ADO II een binnenste maaswijdte van 72 of 144 heeft, en, wat het belangrijkst is, een buitenste maaswijdte van 144 die een betere occlusie bevordert, ondanks het ontbreken van weefsel, waardoor het profiel van het hulpmiddel afneemt. De patiëntenpopulatie die met ADO II werd behandeld, vertoonde in vergelijking met een overlappende populatie die met een spiraal werd behandeld, een hogere onmiddellijke sluiting van de PDA, minder accidentele embolisatie en minder hemolyse.8, 9 Het percentage afgesloten kanalen met de ADO II was ook zeer hoog in onze serie, met een volledig sluitingspercentage op de volgende dag van 93,7%. Slechts één patiënt (patiënt nummer 8) had een resterende shunt die langer dan 24 uur aanhield, tot de 3-maanden follow-up. Dit was een 9-maanden oude vrouw van 5,7 kg, die zich presenteerde met een type E duct. De pulmonale diameter was het smalste deel van de PDA en mat 3,2 mm. De ductus was 9,5 mm lang en de aorta-opening was even groot als de aorta. Een 4-6 ADO II werd toegediend via een 5F katheter, vanaf de aorta-zijde. Het aortogram dat door de katheter werd gemaakt vóór de losmaking toonde een residuele shunt en een aorta-uitsteeksel. Onze ervaring met de vorige zeven gevallen bewees ons dat de angiografie die vóór het losmaken van het hulpmiddel werd verricht, niet de werkelijke uiteindelijke positie van de aortaschijf voorspelt, die op dat moment nog steeds van de aortawand wordt weggetrokken door de binding aan de afgiftekabel. In het algemeen worden beide schijven na het losmaken van het apparaat parallel en vermindert of verdwijnt de protrusie, samen met de resterende shunt. Vanuit dit perspectief hebben wij het implantaat vrijgegeven, maar de positie van de aortaschijf is na vrijgave niet veranderd, wat resulteerde in een uitsteeksel van de aortaschijf in het aortalumen (fig. 2). Op het definitieve aortogram werd een resterende shunt geconstateerd, secundair aan de laterale positionering van de proximale schijf over de aorta-ampulla, toegevoegd aan de verlenging van de onvoldoende overgedimensioneerde centrale schijf. Deze complicatie had waarschijnlijk kunnen worden vermeden door de veneuze toediening van een grotere ADO (5-6 ADO II): de uitrekking van de centrale schijf zou moeten worden ondervangen door het apparaat te groot te maken. De laatste patiënt van deze serie was een replica van patiënt nummer 8, met een extra kleine aorta. De transveneuze toediening van de ADO II resulteerde in een perfect gepositioneerde aortaschijf in de kanaalampullae, zonder enige protrusie of residuele shunt (Fig. 3).
Met de komst van de ADO II wordt het concept van oversizing door de interventiecardioloog ruimhartiger overwogen.10 De toegevoegde flexibiliteit van de ADO II maakt de veilige inzet van een oversized apparaat in een lange buisvormige duct mogelijk. Bovendien weten we, uitgaande van het preprocedurele angiogram, dat de PDA-diameter over het algemeen met 20-30% toeneemt tijdens de hartcyclus, wat een veilige overmaat mogelijk maakt.12 Lange kanalen werden vroeger gesloten door een ADO I in te zetten met de linkerschijf in het lichaam van het kanaal, waardoor het apparaat stabiel bleef en accidentele embolisatie werd voorkomen. Deze techniek is echter uitdagend en riskant bij kleine kinderen; zij vereist een royale overmaat van het hulpmiddel om de aortaschijf onvolledig in het lichaam van de PDA in te brengen om scheuren van de slagaderwand door de scherpe randen van deze schijf te voorkomen.13 Als de stroom aan beide uiteinden van de PDA volledig onbeperkt is, kan het hulpmiddel in de richting van de aorta of de longslurf glijden en in het lumen uitsteken. Voordat de ADO II werd gecreëerd, zou patiënt nummer 8, die zich met een lange ductus type E presenteerde, waarschijnlijk door chirurgische ligatie zijn behandeld. De regel van “oversizing van het apparaat” moet ook worden toegepast in alle niet-subulaire kanalen: In deze ducten moeten zowel de aortaschijf als de aansluitende taille rechts van de longopening worden geplaatst.8-10
Protrusie van het apparaat in de isthmus van de aorta is een gevreesde, maar waarschijnlijk vermijdbare complicatie. Bij de oorspronkelijke ADO I werden deze uitsteeksels vooral waargenomen bij een te grote afmeting van het hulpmiddel, aangezien de retentieschijf een rechte hoek (90°) maakt met het cilindrische gedeelte, wat leidde tot obstructie bij kleine pediatrische patiënten en bij patiënten met bepaalde anatomische types PDA (kleine of afwezige ampulla).2 Bij de ADO II, bij transarteriële toediening, is de obstructie te wijten aan de transversale malpositionering van de aortaschijf over de aortaspleet, zoals bij twee patiënten in deze serie voorkwam. De grote flexibiliteit van beide schijven naar de verbindende taille toe maakt het mogelijk de PDA onder verschillende hoeken in de aorta en de longslagader in te brengen, door rond het centrale deel te draaien.9, 10 Bij kleine zuigelingen met lange PDA kan deze grote flexibiliteit in een nadeel omslaan; als het hulpmiddel arterieel wordt ingebracht, kan het in het aortale lumen uitsteken. Aangezien de aortaschijf als laatste uitzet, is de positie ervan niet zo goed gecontroleerd als de pulmonale. Bovendien is het implantaat niet perfect symmetrisch: de schroef op de proximale schijf is relatief lang en kan bij kleine kinderen gevaarlijk uitsteken om de achterste aortawand te raken. In onze serie waren beide patiënten met postprocedurele aortaprotrusie minder dan 1 jaar oud, wogen minder dan 10 kg, en hadden kanalen van type E. De onmiddellijke gradiënt over de isthmus was 15 mmHg voor patiënt nummer 8 en 5 mmHg voor de andere patiënt. Na 24 uur waren er geen significante gradiënten waargenomen op de Doppler studie. De secundaire vermindering van de gradiënt was waarschijnlijk te wijten aan de krachten uitgeoefend door de retentieschijven die de neiging hebben de lengte van het apparaat te verminderen en de daaruit voortvloeiende protrusie van de aorta. Als protrusie onvermijdelijk is, is het beter de voorkeur te geven aan de veneuze toegang, zodat de pulmonale schijf in de pulmonale slagader uitsteekt, en niet de aortaschijf in de aortaithmus.9
Ondanks dat de ADO II gemakkelijk kan worden teruggeplaatst, en de plaatsing gemakkelijk kan worden gewijzigd vóór de vrijgave, kan de uiteindelijke positie van de proximale schijf niet worden gecontroleerd. Om deze reden, hoewel wij de enige arteriële toegang bij alle patiënten op één na hebben gebruikt, zouden wij de toediening van dit hulpmiddel via de femorale vene bij kleine patiënten met lange kanalen of kleine aorta isthmus willen voorstellen; aangezien het hulpmiddel symmetrisch is, kan het via de veneuze of de arteriële kant worden toegediend. Terwijl een unieke arteriële toegang vasculaire sparing en verkorting van de proceduretijd mogelijk maakt, kan men met een veneuze toediening daarentegen de verankering van het hulpmiddel en de uiteindelijke positie van de distale schijf beter controleren, waardoor hoekverdraaiingen of uitsteeksels aan de aortakant worden vermeden en een betere afdichting wordt bevorderd.7-10