The Cost Of Ignoring Carnett’s Sign: A Case Report and Literature Review
William Otero Regino MD (1), Erika Martínez Rodríguez MD (2), Â Adán Lúquez Mindiola MD. (3)
(1) Hoogleraar Geneeskunde en Coördinator Gastro-enterologie aan de Nationale Universiteit van Colombia en het Nationaal Academisch Ziekenhuis van Colombia in Bogotá, Colombia. Mail: [email protected]
(2) Resident Interne Geneeskunde aan de Nationale Universiteit van Colombia en het Nationaal Universitair Ziekenhuis van Colombia in Bogotá, Colombia.
(3) Internist en Gastro-enterologie Fellow aan de Nationale Universiteit van Colombia en het Nationaal Universitair Ziekenhuis van Colombia in Bogotá, Colombia.
Received:Â Â 18-07-16Â Â Accepted:Â Â 16-12-16
Abstract
Chronische buikpijn is een frequente oorzaak van polikliniek- en spoedbezoeken. Artsen gaan er traditioneel van uit dat de oorsprong ervan in intra-abdominale structuren ligt, waaronder het maagdarmkanaal. Zij houden zelden rekening met de buikwand als oorzaak van het ongemak en onderwerpen de patiënten aan talrijke en eindeloze diagnostische procedures, waaronder laparoscopie en chirurgie. Ten minste 50% van deze patiënten hebben buikwandpijn ten gevolge van letsels aan de voorste cutane vene, waarvan de diagnose wordt gesteld door het vaststellen van het teken van Carnett. Een typisch geval van deze pathologie is hier. De eerste benadering illustreert de fouten en hoge kosten die gepaard kunnen gaan met de benadering van deze pathologie.
Key words
Chronische buikpijn, anterieure cutane ader, Carnett’s sign, kosten.
INLEIDING
Chronische buikpijn heeft meerdere oorzaken en is een uitdaging voor huisartsen, specialisten en professionals in verwijzende ziekenhuizen. (1-3). In de gastro-enterologie heeft 50% van de patiënten idiopathische pijn, en er is waargenomen dat in 10% tot 90% van deze gevallen de pijn zijn oorsprong vindt in de structuren van de buikwand. In deze gevallen is een laesie of compressie van de voorste cutane zenuw de meest frequente etiologie. (2-5) Artsen gaan er echter meestal van uit dat de oorzaak in de abdominale viscera ligt en denken zelden aan de mogelijkheid van onderzoek van de buikwand. (1, 3, 5) Na onderzoek van viscerale oorzaken, krijgen patiënten uiteindelijk de diagnose psychosomatische aandoeningen, prikkelbare darm syndroom (IBS), gastritis en andere aandoeningen en worden behandeld met analgetica, anxiolytica, antidepressiva of benzodiazepines. Het is niet ongewoon dat ze worden doorverwezen naar de psychiatrie. In dit artikel beschrijven we een typisch geval van hoe dit symptoom wordt behandeld door huisartsen en verwijzingscentra.
Clinische casus
De patiënt was een 58-jarige man die het voorafgaande jaar meerdere malen op de spoedeisende hulp was gekomen vanwege buikpijn gelegen in de hypochondriacale en linker flank. Hij had geen andere geassocieerde symptomen, noch had hij enige tekenen van organische compromis. De patiënt had een voorgeschiedenis van dyslipidemie en een oom die darmkanker had gehad. Nadat hij voor de tweede keer in het ziekenhuis was opgenomen wegens aanhoudende buikpijn, waren bloedchemisch onderzoek, urine-onderzoek, echografie van de buik en een CT-scan allemaal normaal. De dienst algemene chirurgie had een acuut abdomen uitgesloten en verwees de patiënt door voor een endoscopie van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal, waaruit een chronische gastritis bleek. Wegens aanhoudende buikpijn vroegen zij om echografie van de buikwand, die normaal was. Ze vervolgden het onderzoek met een colonoscopie, die ook normaal was. Op de vierde dag vroegen zij om een gastro-enterologische beoordeling. Bij lichamelijk onderzoek waren de Carnett’s Signs A en B (indicatief voor buikwandpijn) duidelijk. Bij het gastro-enterologisch lichamelijk onderzoek van het abdomen werden geen andere afwijkingen gevonden. De pijnlijke plaatsen werden geïnfiltreerd met lidocaïne en de pijn verdween onmiddellijk. Drie uur later werd de patiënt ontslagen.
De geschatte kosten van het laatste bezoek van deze patiënt aan de spoedeisende hulp zijn weergegeven in tabel 1. De kosten zijn gebaseerd op de SOAT-tarieven van 2015 (Ministerie van Sociale Bescherming van Colombia, SOAT Tariff Manual, Decreet 2423 van 2006 – bijgewerkt in 2015) en zijn exclusief geneesmiddelen.
DISCUSSIE
Met de komst van steeds modernere en efficiëntere diagnostische apparatuur en tests, is de belangstelling voor lichamelijk onderzoek van patiënten in verschillende klinische medische settings geleidelijk aan verloren gegaan. Deze onoplettendheid leidt tot een buitensporige toename van verzoeken om diagnostische hulp die, zoals in dit geval, onnodig zouden zijn geweest indien een adequaat lichamelijk onderzoek zou zijn verricht. Chronische buikpijn kan zijn oorsprong vinden in structuren van de buikwand, waaronder de huid, het subcutane celweefsel, het pariëtale peritoneum, de spieren en de anterieure cutane zenuwen van de dorsale wortels van T7 tot T12, die de meest frequente oorzaak van deze pijn is. (4, 5)
Cutane gevoelszenuwen ontspringen aan de zenuwwortels van T7-T12. Zij maken een hoek van 90 graden wanneer zij door de vezelring van de laterale rand van de voorste rectusspieren gaan en hebben een soortgelijke hoek wanneer zij de huid bereiken. (2, 4) Deze angulaties maken ze bijzonder kwetsbaar voor trauma of beknelling.
In 1977 concludeerden Thompson en collega’s dat identificatie van Carnett’s teken een onderscheid kan maken tussen irritatie van het viscerale peritoneum en pijn veroorzaakt door compressie of beknelling van de voorste cutane zenuw die de hoofdoorzaak is van chronische buikwandpijn (CAWP). (1, 2) Onnodige en kostbare onderzoeken, invasieve procedures en andere zaken die een economische impact hebben op de gezondheidszorg kunnen met dit korte lichamelijk onderzoek worden vermeden. (1, 2) Buikpijn is een van de drie meest voorkomende redenen voor frequente consulten op de spoedeisende hulp en polikliniek en heeft een incidentie van ongeveer 8% in de studies in de literatuur. (3) Daarvan komt 30% overeen met chronische buikwandpijn. (3, 4) In onze omgeving bleek uit een andere studie van een van de auteurs, William Otero, en een groep collega’s dat bij bijna 50% van de patiënten met chronische buikpijn die meer dan vier weken aanhield, CAWP was vastgesteld door middel van het teken van Carnett. (2) Deze patiënten hadden ook meerdere onderzoeken ondergaan, verschillende medicijnen genomen, en hadden zelfs een operatie ondergaan en waren opgenomen geweest in het ziekenhuis. Een derde van hen was gediagnosticeerd met IBS.
Nadat een chirurgische oorzaak van buikpijn terzijde werd geschoven, zijn er meerdere etiologische mogelijkheden. Onlangs is gebleken dat het toepassen van een zeer eenvoudige vragenlijst chronische buikwandpijn identificeert bij een groot aantal patiënten bij wie eerder de diagnose IBS was gesteld. (5) In een vijfjarige studie van Constanza et al. bij patiënten met recidiverende chronische buikpijn werd IBS gevonden bij 16,3% en CAWP bij 7,8%. (6)
Carnett’s sign werd in 1927 beschreven door J.B. Carnett, een Engelse verloskundige. (7, 8) Onmiddellijk nadat hij het belang ervan had ingezien, begonnen hij en zijn collega’s het te gebruiken voor de diagnose van wat zij intercostale neuralgie noemden. Deze naam verwijst naar een radiculaire irritatie van de laatste zeven dorsale wortels en/of de eerste lumbale wortel waar de innervatie van de voorste buikwand begint. Dit veroorzaakt buikpijn die ziekten kan simuleren zoals blindedarmontsteking, nier- of galblaasveranderingen en veranderingen van de baarmoeder en zijn bijgebouwen, maar die in feite overeenkomt met overgevoeligheid van de buikwand. In de overgrote meerderheid van de gevallen kan dit worden verholpen door infiltratie van de pijnplaats met plaatselijke verdovingsmiddelen. (8, 9)
Colombiaanse en internationale publicaties hebben aangetoond dat het niet onderkennen van dit teken de diagnose vertraagt en de kosten aanzienlijk verhoogt door het aanvragen van onnodige onderzoeken en chirurgie die niet echt geïndiceerd is. (2, 5, 6, 9, 10)
Meerdere onderzoeken, waaronder abdominale echografie en CT-scans worden routinematig uitgevoerd op patiënten met dit ziektebeeld en onnodige chirurgische procedures zoals appendectomieën, cholecystectomieën en diagnostische laparoscopie worden maar al te vaak ook uitgevoerd. Al deze ingrepen betekenen onnodige kosten voor de gezondheidszorg, omdat er geen juiste diagnose wordt gesteld en de kwaliteit van leven van de patiënt blijft verslechteren. (1, 3, 5). Thompson et al. vergeleken de gemiddelde kosten van het evalueren van patiënten met chronische buikpijn, bij wie buikwandpijn een uitsluitingsdiagnose was, en vonden kosten van meer dan $6.000 per patiënt. Deze patiënten bereikten uiteindelijk een opmerkelijke verbetering na infiltratie van de buikwand met lokale anesthetica. (11) Constanza et al. documenteerden ook dat de jaarlijkse kosten van elke patiënt met chronische buikpijn ongeveer $11.000 bedroegen, vergeleken met $540 per jaar wanneer de diagnose van chronische buikwandpijn (CAWP) werd gesteld met behulp van het teken van Carnett. (6)
De bovengenoemde studie van Otero en collega’s meldde een totaal van 1.168 pre-diagnoseconsulten voor CAWP, 278 procedures en 14 ziekenhuisopnames in een groep van 91 patiënten. De totale geschatte kosten bedroegen 18.000 dollar (54 miljoen COP) op basis van de Colombiaanse socialezekerheidstarieven voor 2001 met een gemiddelde kostprijs van 200 dollar (594.500 COP) per patiënt, medicijnen, laboratoriumtests of verloren werktijd niet inbegrepen. (2) Uit een andere studie bleek dat slechts 4% van de ondervraagde artsen de buikwand als een bron van chronische buikpijn beschouwde. (6)
In dit artikel meldden wij het geval van een patiënt die ongeveer twee jaar aan CAWP had geleden voordat hij tijdens zijn meest recente evaluatie van buikpijn in het ziekenhuis werd opgenomen. De kosten van de ziekenhuisopname bedroegen ongeveer $ 1.000 (COP 3.000.000), wat overeenkomt met 80 dagen salaris van een arbeider met het minimum maandinkomen toegestaan door de Colombiaanse wetgeving. De pijn werd verholpen met een procedure die minder dan 10 minuten duurde en niet meer dan $ 15,00 kostte!
Wanneer artsen dit belangrijke teken leren herkennen en er vertrouwd mee raken, zijn de voordelen evident. (2, 6, 10)
De volgende stappen kunnen worden gebruikt om het teken van Carnett te identificeren:
1. Met de patiënt in de dorsale decubitus positie drukt men op verschillende punten langs de buitenrand van de voorste rectusspieren op zoek naar een pijnlijk punt.
2. Het pijnlijke gebied mag niet groter zijn dan 1,5 cm2 (figuren 1 en 2).
3. Af en toe zal er sprake zijn van allodynie (abnormale pijnlijke gewaarwording bij aanraking. Aanraking is een prikkel die normaal geen pijn veroorzaakt). (1, 2, 8)
4. Zodra de plaats van de pijn is geïdentificeerd, wordt druk uitgeoefend met de vinger (wij doen dit bij voorkeur met de duim van de rechterhand).
5. De patiënt wordt dan gevraagd langzaam te gaan zitten, waardoor de buikspieren worden aangespannen. Wanneer de buikspieren zich aanspannen zal de pijn onveranderd blijven of in intensiteit toenemen.
6. Dit is het tweede deel van het Carnett’s teken dat aangeeft dat de pijn zijn oorsprong heeft in de voorste cutane zenuw (Figuur 3).
7. Als de pijn verdwijnt als de patiënt zit, wordt aangenomen dat deze zijn oorsprong heeft in de viscerale structuren.
Het mechanisme dat ervoor zorgt dat de pijn die zijn oorsprong heeft in de wand, toeneemt bij druk met de vinger op de plaats van de pijn, is een contractie van de anterior rectus spieren. Als de pijn zijn oorsprong heeft in viscerale structuren, beschermt de gecontracteerde spier deze tegen de vingerdruk, en verdwijnt de pijn. (2, 8) Andere manieren om de buikspieren aan te spannen zijn dat de patiënt zijn of haar onderste ledematen optilt of hoest. In beide gevallen moet de vinger op de plaats van de pijn worden gehouden. Deze laatste methode is een modificatie die wij hebben aangebracht in de oorspronkelijke beschrijving.
Positieve identificatie van het pijnpunt met de genoemde kenmerken heeft een sensitiviteit van 88% en een specificiteit van 97%. (12)
In onze dienst is het infiltratieprotocol als volgt:
1. In eerste instantie wordt de pijnplaats geïdentificeerd.
2. Eenmaal gevonden, wordt deze gemarkeerd door een kruis met een sferoïde (figuur 4). (2)
3. Vervolgens wordt het gereinigd met alcohol en geïnfiltreerd met 1-2 mL 2% lidocaïne zonder epinephrine. (2)
4. De gebruikte naald hangt af van de dikte van de panniculus adiposus; voor dunne personen wordt een insulinenaald (halve duim 27 gauge) gekozen, en voor andere personen een naald van 1 duim 23 gauge of een naald van 1,5 duim 21 gauge (conventionele naald die met spuiten wordt geleverd).
5. De genoemde naalden worden gemonteerd in een 5-10 mL spuit (figuren 5, 6 en 7).
Er kunnen meerdere punten in één sessie worden geïnfiltreerd. Onze aanbeveling is om niet meer dan 10 ml per sessie te infiltreren, gezien het risico op ongunstige cardiovasculaire gebeurtenissen. De patiënt moet altijd een specifiek formulier voor geïnformeerde toestemming voor deze procedure ondertekenen. Als de patiënt minderjarig is, moet de toestemming worden ondertekend door een van de ouders of door een wettelijke vertegenwoordiger. Het doel van de infiltratie is het bereiken van de voorste cutane zenuw of de omgeving daarvan. (2) Na één injectie verdwijnt de pijn bij meer dan 80% van de patiënten. Met twee of meer injecties verdwijnt de pijn bij tot 91% van de patiënten. (2) De ondoeltreffendheid van de behandeling met een lokaal verdovingsmiddel kan te wijten zijn aan verschillende factoren zoals moeilijkheid om de pijnplaats te bereiken, zwaarlijvigheid, korte naalden, slechte techniek of verkeerde diagnose. (1)
In de aanwezigheid van een pijnlijke aandoening met de genoemde kenmerken zijn geen andere bevestigingstests nodig. Een recente klinische studie heeft aangetoond dat lidocaïne-infiltratie op de pijnplaats doeltreffender is dan infiltratie met een zoutoplossing die als placebo wordt gebruikt (p = 0,007). (11)
Er is ook gedocumenteerd dat bij patiënten met chronische bekkenpijn die het teken van Carnett hebben, wekelijkse infiltratie van de buikwand met 1% lidocaïne + epinefrine gedurende 5 tot 6 weken leidt tot het verdwijnen van de pijn bij 77% van de patiënten en verbetering bij 93% van de patiënten. (13) Deze resultaten onderstrepen het belang van de opsporing van het teken van Carnett bij dit soort patiënten en dat infiltratie van de pijnplaats een doeltreffende procedure kan zijn in de gynaecologie en verloskunde. (11) Deze pathologie is ook bij kinderen aangetroffen en deze behandeling is ook bij hen effectief gebleken. (10)
Ondanks bewezen verbetering van de pijn na infiltratie met lidocaïne, is gebleken dat chronische stress, psychologische veranderingen en bijkomende psychiatrische ziekten een minder gunstige respons op de behandeling kunnen voorspellen, zelfs wanneer de patiënt het teken van Carnett heeft. (14, 15) Deze specifieke gevallen worden beïnvloed door somatisatie syndromen of door psychosomatische problemen die een multidisciplinaire aanpak vereisen. (14, 15)
Traditioneel wordt het teken van Carnett gebruikt bij de evaluatie van patiënten met chronische buikpijn; het is echter ook nuttig gebleken bij patiënten met acute buikpijn. (16, 17) In de studie van Thomson had slechts één van de 24 patiënten met het teken van Carnett een viscerale oorzaak van acute pijn, en Gray et al. vonden appendicitis bij vijf van de 158 (3,1%) patiënten met het teken. (17) Wanneer er sprake is van een acuut abdomen en peritonitis, heeft dit teken geen nut. (18)
In gevallen van hardnekkige pijn als gevolg van zenuwbeknelling, is lokale chirurgie de behandeling van keuze geweest. (19) In dergelijke gevallen wordt anterieure neurectomie van een deel van de nervus cutaneus uitgevoerd met ligatie van het bijbehorende vaatpakket. Andere pathologieà “n, zoals hernia’s van rugwervels (75% onder T7), kunnen oorzaken zijn van chronische buikwandpijn, maar de prevalentie wordt als laag beschouwd. Een studie van Lara et al. vond echter een prevalentie van thoracale discushernia tot 30% van een kleine groep patià “nten met chronische buikpijn en Carnett’s teken. Niettemin meldde bijna 90% van de patiënten in deze studie constante buikpijn die gepaard ging met rugpijn, die verergerde bij inspanning. De meest voorkomende lokalisatie was in de richting van de flanken, hetgeen een leidraad zou kunnen zijn voor die gevallen van chronische buikpijn die niet verbeteren met infiltratie van anesthetica en waarvoor een onderzoek met dorsale wervelkolom MRI nodig zou kunnen zijn. (13)
De oorsprong van veranderingen van de voorste cutane zenuw kan vaak niet worden bepaald. Verschillende omstandigheden van het dagelijks leven kunnen echter schade veroorzaken. Gebeurtenissen zoals chronisch hoesten, abdominaal trauma, strakke kleding, recidiverend braken, abdominale distensie, of repeterende bewegingen die een verhoogde abdominale druk veroorzaken, kunnen leiden tot letsel van de anterior cutane zenuw en zullen resulteren in chronische abdominale pijn. (13) Andere oorzaken zijn beknelling van de anterieure cutane zenuw van de buik (ACNES), veroorzaakt door verhoogde abdominale druk (2, 8, 10), chirurgische littekens, hematomen van de rectusschede of incisionele hernia’s. (18, 19)
CONCLUSIE
Zoals in alle medische situaties, zijn een gedetailleerde anamnese en een volledig lichamelijk onderzoek van essentieel belang voor patiënten met chronische buikpijn. Men kan ze niet vervangen door technologie aangezien onderzoek van klinische tekens zoals het teken van Carnett fundamenteel is voor het uitsluiten van een groot aantal differentiële diagnoses en voor het vermijden van vele omslachtige en onsuccesvolle bijkomende procedures die de fondsen van het gezondheidszorgsysteem verspillen zonder de ziekte te identificeren of op te lossen. (1, 2, 6, 11, 20, 21)
Financiering
De kosten van deze studie werden volledig gedragen door de auteurs.
Belangenverstrengeling
Dr. Otero heeft lezingen gegeven en honoraria ontvangen van Abbott-Lafrancol, Tecnofarma, La-Santé laboratoria, Procaps en Takeda laboratoria. Dr. Erika Martínez en Dr. Adán Lúquez hadden geen belangenconflicten.
Acknowledgements
De auteurs danken Alejandra Figueroa, assistent-verpleegkundige, en Liliana Oino, biomedisch ingenieur, voor hun belangstelling voor de follow-up en het toewijzen van afspraken van patiënten met deze pathologie in de Gastroenterologie Unit van Clínica Fundadores.
1. Koop H, Koprdova S, Schürman C. Chronische buikwandpijn. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(4):51-7.
2. Otero W, Ruiz X, Otero E, et al. Dolor de la pared abdominal: una entidad olvidada con gran impacto en la práctica médica. Rev Col Gastroenterol. 2007;22:261-71.
3. Tolba R, Shroll J, Kanu A, et al. The epidemiology of chronic abdominal pain. En: Kapural L. Chronische buikpijn. An evidence-based, comprehensive guide to clinical management. New York: Springer Science-Business Media; 2015. p. 13-24.
4. Lidsetmo RO, Stulberg J. Chronic abdominal wall painA diagnostic challenge for the surgeon. Am J Surg. 2009;198:129-34.
5. Van Assen T, de Jager-Kievit JW, Scheltinga MR, et al. Chronische buikwandpijn verkeerd gediagnosticeerd als functionele buikpijn. J Am Board Fam Med. 2014;26(6):738-44.
6. Constanza CD, Longstreth GF, Liu AL. Chronische buikwandpijn: klinisch kenmerk, gezondheidszorgkosten en lange termijn uitkomst. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(5):395-99.
7. Carnett JB. Intercostal neuralgia as a cause of abdominal pain and tenderness. Surg Gynecol Obstet. 1926;42:625-32.
8. Carnett JB, Bates W. The treatment of intercostal neuralgia of the abdominal wall. Ann Surg. 1933;98(5):820-9.
9. Thomson WHF, Dawes RFH, Carter SSC. Abdominal wall tenderness: a useful sign in chronic abdominal pain. Br J Sur. 1991;78(2):223-5.
10. Akhnikh S, De Korte N, De Winter P. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES): De vergeten diagnose. Eur J Pediatrics. 2014;173:445-9.
11. Thomson C, Goodman R, Rowe WA, et al. Abdominal wall syndrome: a costly diagnosis of exclusion. Gastroenterology. 2001;120(5):637A.
12. Takada T, Ikusaka M, Ohira Y, et al. Diagnostic usefulness of carnetts test in psychogenic abdominal pain. Int Med. 2011;50(3):213-7.
13. Boelens OBA, Scheltinga MF, Houterman S, et al. Randomized clinical trials on trigger point infiltration with lidocaine to diagnose anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. Br J Surg. 2013;100:217-21.
14. Lara FJ, Berges AF, Quesada JQ, et al. Thoracic disk herniation, a not infrequent cause of chronic abdominal pain. Int Surg. 2012;97(1):27-33.
15. Feurle GE. Buikwandpijn–classificatie, diagnose en behandelingssuggesties. Wien Klin Wocht. 2007;119(21-22):633-8.
16. Thomson H, Francis DMA. Abdominal-wall tenderness: a useful sign in the acute abdomen. Lancet. 1977;310(8047):1053-4.
17. Gray DW, Seabrook G, Dixon JM, et al. Is abdominal wall tenderness a useful sign in the diagnosis of non-specific abdominal pain? Ann R Coll Surg Engl. 1988;70:233-4.
18. Rivero M, Moreira V, Riesco JM, et al. Dolor originado en la pared abdominal: una alternativa diagnóstica olvidada. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(4):244-50.
19. van Assen T, Boelens OB, van Eerten PV. Lange termijn succespercentage na een anterieure neurectomie bij patiënten met een abdominaal zenuwbeknellingssyndroom. Chirurgie. 2015;157:137-43.
20. Alas A, Kim DS, Ogunyemi DAA. Verbeteren triggerpoint injecties met gebufferde lidocaïne bekkenpijn van myofasciale oorsprong – een retrospectieve studie. J Min Inv Gynecol. 2012;19(Suppl.1):S28-32.
21. Abdominal wall tenderness test: could Carnett cut costs? Lancet. 1991;337 (8750):1134.