The Relationship Between Command Hallucinations and Violence

De hedendaagse zorgstandaarden vereisen dat psychiaters het geweldsrisico van hun patiënten evalueren en managen in settings zoals opnameafdelingen en spoedeisende hulpafdelingen. De bestaande onderzoeksliteratuur biedt echter weinig houvast over welke variabelen het geweldsrisico van patiënten daadwerkelijk verhogen. Recente epidemiologische studies hebben gesuggereerd dat psychotische symptomen (1,2,3) en middelenmisbruik (4,5,6) bijzonder bruikbare indicatoren kunnen zijn van potentieel geweld. Onderzoek naar de specifieke soorten psychotische symptomen die gerelateerd zijn aan geweldspotentieel is echter beperkt (zie McNiel voor een overzicht).

Deze studie beschrijft de relatie tussen een bepaald psychotisch symptoom -commandohallucinaties- en geweld in een groep gehospitaliseerde patiënten. Eerder onderzoek heeft een positief, zij het bescheiden verband gesuggereerd tussen hallucinaties en geweld (8,9). Klinische ervaring suggereert dat sommige patiënten die hallucinaties hebben die hen opdragen gewelddadig gedrag te vertonen, dit gedrag ook vertonen. De empirische literatuur over de relatie tussen hallucinaties op commando en geweld is klein en bevat zeer tegenstrijdige resultaten. Sommige auteurs hebben gerapporteerd dat patiënten zelden gehoor geven aan bevelshallucinaties (10,11,12,13), terwijl anderen hebben gerapporteerd dat kritiekloze gehoorzaamheid heel gewoon is (14).

De context waarin het fenomeen wordt bestudeerd lijkt van invloed te zijn op de bevindingen over de relatie tussen bevelshallucinaties en geweld. Studies in forensische psychiatrische settings hebben aangetoond dat patiënten die beschuldigd worden van misdaden vaak melden dat stemmen hen vertelden om de criminele daden uit te voeren (15,16). Studies in civiele contexten hebben aangetoond dat patiënten hallucinaties kunnen onderrapporteren tenzij er specifiek naar gevraagd wordt (13).

Vorig onderzoek over dit onderwerp is beperkt doordat andere correlaten van geweld, zoals demografische variabelen en middelenmisbruik, niet gelijktijdig in beschouwing werden genomen, doordat gebruik werd gemaakt van niet-gestandaardiseerde maten van symptomen en geweld, en doordat geen rekening werd gehouden met respons sets bij het evalueren van zelfrapportages van hallucinaties – dat wil zeggen dat sommige mensen gemotiveerd zijn om afwijkende ervaringen te overdrijven of te minimaliseren om redenen zoals secundair gewin.

Onze studie geeft informatie over de relatie tussen commando hallucinaties en geweld in een groep patiënten die opgenomen zijn in een civiele, niet-forensische context. Wij beschrijven de frequentie van commando hallucinaties om anderen kwaad te doen, de mate waarin dergelijke commando hallucinaties worden nageleefd, en de relatie tussen dit type commando hallucinatie en gewelddadig gedrag. Om deze hallucinerende ervaringen in de context van andere correlaten van geweld te plaatsen, rapporteren wij ook analyses die demografische variabelen, geschiedenis van middelenmisbruik, andere psychotische symptomen, en neigingen tot een sociale wenselijkheid respons bias die de zelfrapportages van patiënten over hallucinaties zou kunnen beïnvloeden omvatten.

Methodes

De studie werd uitgevoerd op een kortdurende psychiatrische opname-afdeling van een universitair ziekenhuis. Tussen november 1995 en juni 1996 vulden in totaal 103 patiënten een reeks vragenlijsten in als onderdeel van een groter onderzoek naar psychopathologie, stemming en agressie. De subgroep van de vragenlijsten die voor dit rapport van belang zijn, wordt in de volgende paragrafen beschreven. Om deelnemers te rekruteren wanneer ze stabiel genoeg waren om de vragenlijsten op een consistente manier in te vullen, nodigden we alle in aanmerking komende patiënten uit om deel te nemen aan het onderzoek drie dagen na opname of later, wanneer ze georganiseerd genoeg waren om deel te nemen. Deelnemers kregen $10 betaald voor hun deelname aan de grotere studie.

Nadat de studie volledig was beschreven aan de proefpersonen, werd geïnformeerde toestemming verkregen. Het protocol voor de studie werd goedgekeurd door de commissie voor menselijk onderzoek van de Universiteit van Californië, San Francisco. Patiënten kwamen niet in aanmerking voor deelname indien zij de Engelse taal niet machtig waren, een diagnose van dementie hadden, jonger dan 18 jaar waren, of minder dan vier dagen in het ziekenhuis waren opgenomen.

Metingen

Hallucinatoire ervaringen. Gezien de subjectieve aard van commando hallucinaties en de afwezigheid van een algemeen aanvaarde gestandaardiseerde meting ervan, ontwikkelden wij een reeks vragen met face validity betreffende verschillende soorten hallucinaties. In deze bredere reeks van inhoud, hebben we twee items opgenomen die specifiek over commando hallucinaties gaan: “In het afgelopen jaar, hoe vaak heeft u stemmen gehoord die u vertelden andere mensen pijn te doen?” en “In het afgelopen jaar, hoe vaak heeft u gehoor gegeven aan stemmen die u vertelden andere mensen pijn te doen?” Patiënten beoordeelden elk item op een 5-puntsschaal variërend van 0, nooit, tot 4, zeer vaak.

Psychotische symptomen. Het Psychiatric Epidemiology Research Interview (PERI) is veel gebruikt in studies naar psychopathologie en heeft in deze context betrouwbaarheid en validiteit aangetoond (2,3,17,18). De subschaal psychotische symptomen van de PERI (17) omvat 13 items over positieve psychotische symptomen, zoals gedachtecontrole, gedachte-insertie, paranoia, gedachte-omroep, en gedachte-terugtrekking. De proefpersonen wordt gevraagd hun ervaring met deze symptomen in het afgelopen jaar te beoordelen op een 5-puntsschaal van 0, nooit, tot 4, zeer vaak.

geweld. We beoordeelden geweld met behulp van een vragenlijst gebaseerd op items van het MacArthur Community Violence Instrument (19). De MacArthur schaal bevat items over verschillende agressieve gedragingen, en het heeft gedocumenteerde betrouwbaarheid en validiteit in het meten van gewelddadig gedrag door psychiatrische patiënten (6,20), met inbegrip van aangetoonde overeenstemming met andere indicatoren van geweld, zoals meldingen van bijkomende bronnen (bijvoorbeeld familieleden en vrienden).

Op de geweldsschaal, definieerden we operationeel gewelddadig gedrag als een melding van een daad van fysieke agressie tegen andere mensen of van het bedreigen van anderen met een dodelijk wapen binnen de afgelopen twee maanden. Deze definitie komt overeen met geweld van niveau 1 en niveau 2 zoals oorspronkelijk gedefinieerd door het MacArthur Foundation Research Network on Mental Health and Law (20) of met de meer recente categorisering van “geweld” en “andere agressieve daden” (6).

Sociale wenselijkheid. Wij hebben de sociale wenselijkheid gemeten met een 13-item versie van de Marlowe-Crowne Social Desirability Scale (21), een veelgebruikte vragenlijst. De items werden oorspronkelijk geselecteerd voor opname in de schaal om cultureel goedgekeurd gedrag te beschrijven dat een lage incidentie van voorkomen heeft (22) en ook niet gekoppeld is aan psychopathologie. Deze vragenlijst is vaak gebruikt om de antwoorden op zelfrapportage metingen te interpreteren en tegelijkertijd rekening te houden met de algemene neiging van individuen om zichzelf te beschrijven op manieren die al dan niet door de samenleving worden goedgekeurd.

Demografische en diagnostische kenmerken. We bekeken de medische dossiers van patiënten om informatie te verkrijgen over demografische kenmerken en klinische diagnoses.

Data-analyse

Chi kwadraat analyse, gecorrigeerd voor continuïteit, werd gebruikt om de associatie tussen commando hallucinaties en geweld te evalueren. Multivariate logistische regressie werd gebruikt om de relatie tussen commando hallucinaties en geweld te bepalen, terwijl tegelijkertijd andere correlaten van geweld in overweging werden genomen.

Resultaten

Karakteristieken van de onderzoeksgroep

Van de 103 deelnemers aan de studie waren 61 (59,2 procent) mannen. Eenenzestig (59,2 procent) waren blank, 22 (21,4 procent) waren Afro-Amerikaans, en 20 (19,4 procent) hadden een andere etnische achtergrond. De gemiddelde ±SD leeftijd was 40,7±13,6 jaar (range, 18 tot 84 jaar). Zevenenvijftig patiënten (55,3 procent) waren nooit getrouwd geweest; 30 (29,1 procent) waren gescheiden, gescheiden of weduwnaar; en 16 (15,5 procent) waren getrouwd of leefden samen met een partner.

Op basis van de DSM-IV chart diagnoses, hadden 21 (20,4 procent) schizofrene stoornissen, 13 (12.6 procent) andere psychotische stoornissen, 11 (10,7 procent) bipolaire stoornis (manische episode), 44 (42,7 procent) andere stemmingsstoornissen, 30 (29,1 procent) middelengerelateerde stoornissen, 13 (12,6 procent) persoonlijkheidsstoornissen, 11 (10,7 procent) aanpassingsstoornissen, en zeven (6,8 procent) andere stoornissen. (Het totaal is hoger dan 103 vanwege comorbiditeit.) Zesenveertig patiënten (44,7 procent) meldden dat zij zich in de twee maanden voor opname in het ziekenhuis schuldig hadden gemaakt aan gewelddadig gedrag.

Ratio’s van commandohallucinaties

Eénendertig van de patiënten (30,1 procent) meldden dat zij het afgelopen jaar stemmen hadden gehoord die hen vertelden anderen kwaad te doen – vier hadden zulke stemmen heel vaak gehoord, zeven vaak, twaalf soms, en acht bijna nooit. Drieëntwintig patiënten (22,3 procent) zeiden dat ze gehoor hadden gegeven aan stemmen die zeiden dat ze andere mensen pijn moesten doen – vijf zeiden dat ze daar vaak gehoor aan hadden gegeven, negen soms, en negen bijna nooit. Patiënten die rapporteerden hallucinaties te hebben ervaren om anderen pijn te doen, vormden een subgroep van patiënten die hallucinaties hadden. Zevenenvijftig patiënten (55.3 procent) rapporteerden dingen te hebben gehoord waarvan anderen zeggen dat ze die niet kunnen horen, en 52 (50.4 procent) zeiden visioenen te hebben gehad of dingen te hebben gezien waarvan anderen zeggen dat ze die niet kunnen zien.

Commandohallucinaties en geweld

Om de relatie tussen commandohallucinaties en geweld te evalueren, werd de onderzoeksgroep verdeeld in degenen die wel en degenen die niet rapporteerden commandohallucinaties te hebben gehad om anderen pijn te doen. Patiënten die last hadden van hallucinaties om anderen pijn te doen, hadden significant meer kans om een geschiedenis van geweld te rapporteren gedurende de twee maanden voor opname in het ziekenhuis. Eenentwintig van de 31 patiënten (67.7 procent) die rapporteerden stemmen te hebben gehoord die hen vertelden anderen pijn te doen, rapporteerden ook een recente geschiedenis van geweld, vergeleken met 25 van de 72 patiënten (34.7 procent) die geen gewelddadige commando hallucinaties hadden gehad (χ2=8.27, df=1, p=.004).

Om de relatie tussen commando hallucinaties en geweld in de juiste context te plaatsen, voerden we aanvullende analyses uit van de relatie tussen geweld en andere variabelen waarvan eerder onderzoek had gesuggereerd dat ze gerelateerd waren aan geweld. Kendall’s tau correlaties toonden aan dat geweld geassocieerd was met hogere niveaus van psychotische symptomen zoals gemeten door de PERI (tau=.35, p<.001), aanwezigheid van een middelen-gerelateerde stoornis (tau=.24, p<.02), en mannelijk geslacht (tau=.23, p<.03), maar niet met leeftijd (tau=.15, ns). Patiënten die geweld rapporteerden, hadden de neiging lager te scoren op de Marlowe-Crowne Social Desirability Scale (tau=-.24, p<.004).

Logistische regressieanalyses

We gebruikten multivariate logistische regressieanalyse om de relatie tussen commando hallucinaties en geweld te bepalen wanneer ook rekening wordt gehouden met andere correlaten van geweld. Meer specifiek voerden we een geforceerde logistische regressie uit waarin de aan- of afwezigheid van geweld werd voorspeld door de aanwezigheid van commando hallucinaties om anderen kwaad te doen, de aanwezigheid van een middelen-gerelateerde stoornis, leeftijd, geslacht, en score op de Marlowe-Crowne Social Desirability Scale.

Zoals blijkt uit tabel 1, was de aanwezigheid van commando hallucinaties een significante voorspeller van geweld. Berekening van de odds ratio’s toonde aan dat patiënten die lasthallucinaties hadden meer dan twee keer zoveel kans hadden om gewelddadig te zijn. Onder de controlevariabelen voorspelde de aanwezigheid van een middelen-gerelateerde stoornis geweld, evenals mannelijk geslacht en lage niveaus van sociale wenselijkheid response bias.

Om te bepalen of commando hallucinaties bijdroegen aan de voorspelling van geweld, zelfs wanneer de analyse controleerde voor een diagnose van een schizofrene stoornis of bipolaire stoornis (manische episode), voerden we subsidiaire logistische regressie-analyses uit die de aan- of afwezigheid van deze diagnoses omvatten. In deze subsidiaire analyses bleven commandohallucinaties een significante (p<.05) voorspeller van geweld, wat suggereert dat de relevantie van dit symptoom voor het geweldsrisico niet redundant is met de diagnose.

Toen we echter een aanvullende logistische regressieanalyse uitvoerden waarin de mate van psychotische symptomen, zoals gemeten door de psychotische symptomen subschaal van de PERI, waren opgenomen, leverden commandohallucinaties niet langer een significante bijdrage aan het bepalen van het geweldsrisico boven de andere voorspellers. Hoewel commandohallucinaties dus betrouwbaar lijken samen te hangen met gewelddadig gedrag, gebeurt dit in de context van andere positieve psychotische symptomen die ook samenhangen met geweld. Deze collineariteit kan een associatie vertegenwoordigen tussen geweld en een onderliggend ziekteproces dat geassocieerd is met zowel commando hallucinaties als andere positieve psychotische symptomen.

Discussie

Naarmate de gezondheidszorg zich ontwikkelt in de richting van een grotere nadruk op evidence-based practice, wordt van clinici in toenemende mate verwacht dat ze een wetenschappelijke basis hebben voor hun meningen en beslissingen (23). Op dezelfde manier wordt van getuigenissen over geestelijke gezondheid in forensische settings in toenemende mate verwacht dat ze een aantoonbare wetenschappelijke basis hebben (24). Klinische evaluatie van het risico van patiënten op geweld vereist het overwegen van verschillende demografische, persoonlijke geschiedenis, klinische en situationele variabelen (7,19,25). Commando hallucinaties zijn een klinische variabele met een wijdverspreide acceptatie in de professionele overlevering als een risicofactor voor geweld, ondanks een inconsistente wetenschappelijke database. Deze studie levert gegevens met betrekking tot deze wijdverbreide overtuiging.

Onze bevindingen suggereren dat op een afdeling waar de meeste patiënten civiel zijn opgenomen, wanneer patiënten specifiek wordt gevraagd naar commando hallucinaties om anderen pijn te doen, zij vrij vaak melden dergelijke ervaringen te hebben gehad. Ongeveer een kwart van de patiënten in onze onderzoeksgroep gaf toe het afgelopen jaar hallucinaties te hebben gehad om anderen pijn te doen. Eerder onderzoek met forensische opgenomen patiënten (14) en vrijwillige poliklinische patiënten (13) heeft gesuggereerd dat wanneer interviewers specifiek vragen naar commandohallucinaties, hogere percentages worden gerapporteerd dan bij routinematige klinische beoordelingen.

Een substantieel deel van de patiënten in onze studie rapporteerde dat ze gehoor gaven aan commandohallucinaties om anderen kwaad te doen, en patiënten die commandohallucinaties rapporteerden, rapporteerden hogere percentages van geweld dan andere patiënten. De associatie tussen hallucinaties op commando en geweld hield stand, zelfs wanneer de analyse controleerde voor demografische variabelen, middelenmisbruik, en sociale wenselijkheid antwoordreeksen. In onze studiegroep waren zowel bevelshallucinaties als andere psychotische symptomen geassocieerd met geweld, maar bevelshallucinaties om anderen kwaad te doen bleken niet uniek geassocieerd met geweld wanneer ook andere positieve psychotische symptomen in aanmerking werden genomen.

Vorig onderzoek heeft gesuggereerd dat patiënten meer geneigd zijn zich te conformeren aan bevelshallucinaties als ze samenhangen met gelijktijdige waanvoorstellingen (26). Hoewel onze methoden geen direct onderzoek naar deze mogelijkheid toelieten, waren onze resultaten consistent met het bestaan van gemeenschappelijke processen die ten grondslag liggen aan de associatie tussen geweld en zowel bevelshallucinaties als andere psychotische symptomen.

Een deel van de gemengde resultaten van eerder onderzoek naar bevelshallucinaties en geweld kan te wijten zijn geweest aan een vage definitie van de voorspeller (bijvoorbeeld alle bevelshallucinaties versus geen) in plaats van een specifieke focus op bevelshallucinaties om anderen kwaad te doen. Naast de sterkte van de correlatie tussen bevelshallucinaties en geweld die we waarnamen, is het in sommige opzichten vanzelfsprekend dat clinici zorgvuldig het geweldspotentieel moeten evalueren van elke patiënt die dergelijke symptomen rapporteert. Als een patiënt rapporteert dat stemmen bevelen geven om specifieke personen kwaad te doen, kan de communicatie van de patiënt over zulke ervaringen op een continuüm met bedreigingen liggen. Bijgevolg kan de melding door een patiënt van opdrachthallucinaties om andere mensen kwaad te doen, de clinicus ertoe aanzetten om verschillende acties te overwegen om de slachtoffers te beschermen tegen het gevaar dat gepaard gaat met het dreigende geweld (27).

In onze studie werd de nadruk gelegd op symptomen in plaats van diagnoses als indicatoren van psychopathologie, omdat onderzoek heeft gesuggereerd dat acute symptomen meer specifiek verband houden met geweld dan diagnoses (28). Dit verband kan te wijten zijn aan het feit dat het beloop van veel belangrijke psychische stoornissen wisselt tussen episoden van verergering en perioden van remissie. Tijdens perioden van remissie kan de diagnose weinig verband houden met geweld. Wanneer we analyses uitvoerden die controleerden voor diagnose, hielden de associaties tussen commando hallucinaties en geweld stand.

Daarnaast hebben de zelfrapportages van patiënten over commando hallucinaties een interactionele component die kan worden beïnvloed door de context waarin de patiënt wordt beoordeeld. Commando hallucinaties zijn subjectieve ervaringen en kunnen daarom bijzonder gevoelig zijn voor onnauwkeurige zelfrapportage als gevolg van motivationele invloeden, zoals de wens tot opname of ontslag uit het ziekenhuis of tot vermindering van de strafmaat. Onze bevindingen suggereren dat wanneer de analyse controleert voor neigingen tot sociale wenselijkheid – dat wil zeggen, een algemene neiging om cultureel goedgekeurd gedrag te onderschrijven – commandohallucinaties wel degelijk correleren met geweld. De clinicus moet echter nog steeds rekening houden met de context waarin de commando hallucinaties worden gerapporteerd om de waarheidsgetrouwheid van de zelfrapportage in te schatten (29).

Een mogelijke beperking van onze studie was de retrospectieve opzet. Toekomstig onderzoek met een prospectieve opzet zou nuttig zijn om de voorspellende betekenis van commando hallucinaties te evalueren, hoewel dergelijk onderzoek zou worden bemoeilijkt door het feit dat clinici verplicht zijn om dergelijke psychotische symptomen te behandelen. In de mate dat een dergelijke behandeling effectief is, kan de schijnbare voorspellende betekenis van commando hallucinaties worden verminderd.

Een andere mogelijke beperking van onze studie was ons gebruik van vragenlijsten om gewelddadig gedrag en symptomen te meten. Zelfrapportages zijn echter in toenemende mate gebruikt als indicatoren van gewelddadig gedrag in onderzoek (2,6,30) en hebben aanzienlijk hogere geweldscijfers opgeleverd dan institutionele indicatoren zoals arrestatiecijfers, mogelijk omdat gewelddadige psychiatrische patiënten vaak worden opgenomen in het ziekenhuis in plaats van gearresteerd. Het MacArthur Community Violence Instrument was oorspronkelijk ontwikkeld in de vorm van een interview. De bevinding dat ongeveer de helft van de patiënten in onze vragenlijststudie een recente geschiedenis van geweld rapporteerden, is echter vergelijkbaar met de geweldscijfers die werden gevonden door anderen die een op interviews gebaseerde vorm van deze maat gebruikten bij recent ontslagen burgerpatiënten (6,31). Bovendien heeft psychometrisch onderzoek met de Conflict Tactics Scale, een veelgebruikte voorloper van het MacArthur instrument, de vergelijkbaarheid aangetoond van interview- en vragenlijstmethoden voor het afnemen van items die gewelddadig gedrag beoordelen (31,32).

Hoewel de PERI, een maat voor psychotische symptomen, werd ontwikkeld als een op interviews gebaseerd instrument om de beoordeling van symptomen bij ongeletterde respondenten mogelijk te maken (33), toonden al onze proefpersonen leesvaardigheid. Ander onderzoek, zoals dat van Graham (34) en van McNiel e.a. (35), heeft aangetoond dat vragenlijstmethoden valide metingen zijn van symptomen bij psychiatrische patiënten, inclusief bij velen met psychotische symptomen. Het is denkbaar dat het opnemen van items over geweld en symptomen in vragenlijsten, in plaats van interviews, de resultaten heeft beïnvloed. Echter, de consistentie van onze bevindingen met de verwachtingen op basis van eerder onderzoek en onze opname van een maat voor sociale wenselijkheid respons bias waarschijnlijk verzwakt dit potentiële probleem.

Conclusies

De bevindingen van de studie zijn consistent genoeg om het klinische nut te suggereren van het vragen door clinici naar commando hallucinaties, naast het evalueren van andere risicofactoren, bij het beoordelen van het potentieel voor geweld bij patiënten met grote psychische stoornissen.

Acknowledgments

Dit onderzoek werd gedeeltelijk gefinancierd door een subsidie van de onderzoeksevaluatie- en toewijzingscommissie van de Universiteit van Californië, San Francisco. De auteurs danken Linda Trettin voor haar assistentie.

De auteurs zijn verbonden aan de afdeling psychiatrie van de Universiteit van Californië, San Francisco. Correspondentie naar Dr. McNiel, Langley Porter Psychiatric Institute, University of California, 401 Parnassus Avenue, San Francisco, California 94143-0984. Delen van dit artikel werden gepresenteerd op het International Congress on Law and Mental Health, gehouden van 28 juni tot 3 juli 1998 in Parijs, Frankrijk.