Een 37-jarige blanke man kwam naar de praktijk van zijn huisarts voor follow-up na een bezoek aan de spoedeisende hulp (ED). Hij was een week eerder op een plaatselijke eerste hulp geëvalueerd voor atypische pijn op de borst en pijn in de linkerarm. Op de spoedeisende hulp was bloedonderzoek verricht, evenals een ECG, röntgenfoto’s van de borst en CT-scan van de borst, maar de resultaten van deze evaluaties waren niet beschikbaar tijdens zijn eerste bezoek aan de eerstelijnszorg. Bij ontslag uit de ED werd hem verteld dat zijn hart niet de oorzaak van zijn pijn was en dat hij verder moest gaan met zijn primaire zorgverlener.
In de spreekkamer meldde de patiënt dat hij de laatste maanden pijn in zijn linkerarm had bij zware of voortdurende lichamelijke arbeid; hij merkte op dat zijn baan als arbeider krachtige activiteit vereiste. Rust leek de pijn te doen verdwijnen. Hij ontkende pijn in de rechterarm of ’s nachts door de pijn gewekt te worden. Het onderzoek van de systemen was onopvallend, en de medische en chirurgische geschiedenis was negatief.
Bij lichamelijk onderzoek werden bij inspectie van de romp en de bovenste en onderste ledematen geen duidelijke afwijkingen gevonden. Het onderzoek van de linkerschouder en de nek was normaal. Hart auscultatie was onopvallend, maar palpatie van de linker bovenste extremiteit toonde geen brachiale, radiale, noch ulnaire puls. Pulsen in zijn rechter bovenste extremiteit waren binnen de normale grenzen. Er werden geen kneuzingen waargenomen over de halsslagaders of een van beide subclavian arteries. Basis Doppler echografie over de linker bovenste extremiteit op de brachiale, radiale en ulnaire plaatsen toonde symmetrische Doppler geluiden. De rest van zijn onderzoek was onopvallend.
De ED-documenten en beeldvormingsresultaten van de patiënt werden later op de dag ontvangen, na zijn kantoorbezoek. Het ECG, de bloeduitslagen en de röntgenfoto’s van de borst waren normaal. De CT-resultaten van de borst toonden geen bewijs van longembolie. De radioloog constateerde wel een lichte vernauwing van de linker subclavian arterie secundair aan niet-specifiek omringend zacht weefsel, wat mogelijk een intramurale bloeding of atherosclerotische veranderingen zou kunnen zijn. Er werd geen intimale flap geïdentificeerd.
Omdat de diagnose onduidelijk bleef, werd de patiënt gevraagd de schijf met zijn CT-beelden van de borst naar het kantoor te brengen. De radioloog, die telefonisch op de hoogte was gebracht van de voorgeschiedenis en de onderzoeksbevindingen van de patiënt, bekeek de CT-beelden en vond dat er veranderingen waren rond de drie takken van de aortaboog die wezen op ontsteking, naast de stenose bij de linker subclavian arterie (zie figuur 1 en figuur 2).
Op basis van de interpretatie van de radioloog werden aanvullende labonderzoeken besteld. Een volledig bloedbeeld, een uitgebreid metabolisch paneel, protrombinetijd/partiële tromboplastinetijd en een lipidenpanel leverden allemaal resultaten op die binnen de normale grenzen vielen. De erytrocytensedimentatiesnelheid (ESR) was 12 mm/u (referentiebereik, 0 tot 15 mm/u) en het C-reactief proteïnegehalte (CRP) was 4,9 mg/dL (referentiebereik, 0,1 tot 4,9 mg/dL). Deze laboratoriumresultaten waren in wezen onopmerkelijk, en maakten zijn diagnose daarom ongrijpbaarder.
De patiënt werd doorverwezen naar een vaatchirurg vanwege zijn directe symptomen. De chirurg voerde een thoracic outlet-onderzoek uit waarbij Doppler-golfvormanalyse van de linker brachiale, radiale en ulnaire slagaders van de thoracic outlet werden geanalyseerd tijdens range-of-motion-testen. De resultaten deden vermoeden dat er mogelijk sprake was van een thoracic outlet syndroom van de linker bovenste extremiteit, met aanzienlijke arteriële insufficiëntie op de basislijn. Een CT-angiogram toonde een kritieke stenose van de linker subclavische slagader en een verdikking van de slagaderwand. Ontstekingsveranderingen werden ook waargenomen, en bezorgdheid voor “een inflammatoire vasculitis” werd beschreven op het CT-angiogram. De patiënt onderging een linker carotis-naar-axillaire bypass-transplantatie, waarna de pijn in zijn linkerarm verbeterde.
Na de operatie keerde de patiënt terug naar de eerstelijnsgezondheidszorg voor evaluatie. Hoewel de operatie succesvol was verlopen, was de diagnose nog steeds niet duidelijk, zodat aanvullende medische evaluatie nodig was. Het lichamelijk onderzoek toonde normale polsslag in zijn linker bovenste extremiteit. Laboratoriumtesten toonden een verhoogde ESR van 54 mm/u en een CRP-niveau van 4 mg/dL (referentiebereik, 0,1 tot 0,8 mg/dL; er werd gebruik gemaakt van een andere laboratoriumtestlocatie, wat het afwijkende referentiebereik verklaart). In het licht van de resultaten van de laboratoriumtesten van de patiënt, de vroegtijdige arteriële vaatziekte en de beeldvormingsstudies die wijzen op ontsteking, werd Takayasu arteritis (TA) als werkdiagnose gesteld.
De patiënt werd doorverwezen naar een reumatoloog, die een herhaalde ESR en CRP, antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen, en een magnetische resonantie angiografie studie van de rechter brachiale slagader en de grote aortatakken bestelde om andere vormen van arteritis uit te sluiten. Op basis van de testresultaten werd bij de patiënt TA vastgesteld. Hij werd op een hoge dosis corticosteroïdtherapie geplaatst (prednison 60 mg/d). Methotrexaat 10 mg/wk po werd drie maanden na het begin van de prednison toegevoegd.
Sinds de diagnose TA heeft de patiënt klachten die verband houden met de bijwerkingen van hooggedoseerde corticosteroïden (d.w.z. slapeloosheid, gewichtstoename, verhoogde bloeddruk).
Vervolgt op de volgende bladzijde >>