INTRODUCTION
Ondanks de vooruitgang in diagnostische en chirurgische technieken en postoperatieve zorg, wordt acute type-A aortadissectie nog steeds geassocieerd met een hoge morbiditeit en mortaliteit op de korte en lange termijn. De huidige mortaliteit in het ziekenhuis wordt geschat tussen 15% en 35%, met een 5-jaars overlevingskans van 65%-75%.1-7
De hoge incidentie van postoperatieve beroerte bij deze patiënten (10%-20%)3,5,7,8 wordt in verband gebracht met inadequate cerebrale bescherming tijdens de circulatiestilstand, embolische voorvallen, of malperfusie ten gevolge van preferentiële stroming door het valse lumen tijdens perfusie met de femorale arterie.9,10 In de afgelopen jaren heeft de invoering van nieuwe technieken ter bescherming van de hersenen, zoals selectieve antegrade cerebrale perfusie en axillaire arteriële cannulatie, de incidentie van deze complicatie aanzienlijk verminderd.10-17
Het doel van deze retrospectieve studie is het beschrijven van onze ervaring met acute type A aortadissectiechirurgie – in relatie tot ziekenhuismortaliteit, de incidentie van herinterventie en de overleving op lange termijn – en het analyseren van de invloed van cerebrale bescherming op onze resultaten.
METHODEN
Tussen maart 1990 en oktober 2007 ondergingen 98 opeenvolgende patiënten (79 mannen en 19 vrouwen) in ons ziekenhuis een operatie voor acute type A aortadissectie. Van de patiënten gediagnosticeerd en doorverwezen voor chirurgie (103) gedurende deze periode, werden 5 geëxcludeerd; 2 patiënten vanwege het ouder zijn dan 85 jaar en de anderen vanwege het presenteren van irreversibele cerebrale of viscerale laesies.
De mediane leeftijd was 59 jaar. Het meest voorkomende symptoom bij presentatie was acute pijn op de borst. De diagnose werd bevestigd door aortografie in de beginperiode (18%), transthoracale echocardiografie (76%), transesofageale echocardiografie (66%), en thoracoabdominale computerized tomography (CT) (65%). Met uitzondering van 11 patiënten, bij wie één enkele diagnostische test werd uitgevoerd, werd bij alle patiënten de diagnose gesteld met behulp van 2 of 3 van deze beeldvormingstechnieken in combinatie (momenteel is het gebruikte diagnostische systeem thoracoabdominale CT met of zonder transthoracale echocardiografie en intraoperatieve transesofageale echocardiografie).
In totaal 91 (93%) patiënten ondergingen een spoedoperatie (binnen 24 uur) en de anderen ondergingen een spoedoperatie (in de 72 uur na de diagnose).
De beeldvormende tests toonden aortaregurgitatie aan bij 83 patiënten (55% met ernstige regurgitatie). De preoperatieve klinische en demografische kenmerken zijn weergegeven in tabel 1.
Chirurgische techniek
De basisconcepten van de chirurgische procedure omvatten het vervangen van de opgaande aorta of aortaboog, resectie van de primaire scheur en voorbereiding van de distale anastomose tijdens circulatiestilstand. Gedurende deze periode van 18 jaar is er een geleidelijke evolutie geweest in de chirurgische strategie die voor deze pathologie werd toegepast. Aanvankelijk werd alleen de aorta ascendens geresectioneerd met aortaklemmen zonder circulatiestilstand. In 1994 werd distale anastomose met circulatiestilstand ingevoerd, de techniek die thans bij alle patiënten wordt toegepast, terwijl verschillende methoden van cerebrale bescherming worden toegepast. Selectieve antegrade cerebrale perfusie via de okselslagader werd onlangs geïntroduceerd als een cerebrale beschermingsmethode tijdens circulatiestilstand (figuur 1).
Figuur 1. Evolutie van de chirurgische strategie.
Dit werd uitgevoerd via mediane sternotomie, femorale arteriële cannulatie (82%), axillaire arteriële cannulatie (16%), of aortaboog cannulatie (2%), met veneuze terugkeer via het rechter atrium (85%) of femorale vene (15%) en cardiopulmonaire bypass. De lichaamstemperatuur werd gecontroleerd via de slokdarm en de blaas, en diepe hypothermie werd bereikt wanneer de blaastemperatuur 18oC bereikte.
Na het afklemmen van de aorta, werd de ascenderende aorta in de lengte geopend en supracoronaire doorsnijding uitgevoerd om de intimale scheur te lokaliseren, indien aanwezig, en om de morfologie en de werking van de aortaklep te onderzoeken. Dan, in diepe hypothermie en circulatiestilstand, werd de ascenderende aorta losgeklemd en de volledige aortaboog onderzocht. Bij 27% van de patiënten werd retrograde cerebrale perfusie toegevoegd via de superieure vena cava (200-300 mL/min). Bij de 16 patiënten waarbij antegrade cerebrale bescherming werd uitgevoerd, werd de rechter axillaire slagader gebruikt (10-15 mL/kg/min), en selectieve perfusie uitgevoerd via de linker halsslagader bij alle patiënten.
De primaire scheur werd geïdentificeerd bij 83 patiënten; deze bevond zich in de aortawortel bij 14%, de ascenderende aorta bij 67%, en de aortaboog bij 19% van de patiënten. Het door de primaire scheur aangetaste aortasegment werd weggesneden en vervangen door een Hemashield dacron graft (Boston Scientific, Massachusetts, VS) geanastomiseerd met continue 4/0 monofilament hechtdraad ondersteund door een heterologe pericardiale strip en versterking van de proximale en distale natieve aorta met gelatine-resorcine-formaldehyde (GRF, biologische lijm; Cardial Laboratories, Saint-Etienne, Frankrijk). Tijdens onze eerste ervaringen werd bij 21 patiënten een aortasegmentvervanging uitgevoerd met de inclusietechniek (bedekken van de prothetische buis met de gereseceerde natieve aorta). Thans wordt de graft interposition techniek gebruikt (vervanging door buisvormige prothese met volledige resectie van de inheemse aorta).
Vervanging van alleen de ascenderende aorta werd uitgevoerd bij 61 (63%) patiënten, uitgebreid tot de hemiarch bij 24 (24%), en tot de totale aortaboog bij 13 (13%). Met hemiarch bedoelen we de gevallen van gedeeltelijke resectie van de boog, met alleen een distale anastomose, zonder de noodzaak voor reïmplantatie van de supra-aortaboog. Bij 6 patiënten werd een olifantslurf gebruikt (bij een totale vervanging van de aortaboog blijft een vrij segment van de prothetische slang in de distale anastomose in de dalende thoracale aorta hangen, wat mogelijke ingrepen in dit gebied vergemakkelijkt). De aortaklep werd gespaard door de commissuren te resuspensie met 4/0 monofilament hechtingen ondersteund door een teflon patch in 46 patiënten (47%), vervangen in 34 (35%) en opnieuw geïmplanteerd in 1 (1%). Wanneer de aortaklep moest worden vervangen, werd dit bij 73% van de patiënten gedaan met een kleptransplantaat met reïmplantatie van de kransslagaders volgens de Bentall-techniek. De preoperatieve toestand van de aortaklep is beschreven in tabel 2. Na de operatie werd bij 84% van de patiënten de klepconformiteit door intraoperatieve transesofageale echocardiografie vastgesteld, bij 13% een lichte regurgitatie en bij de overige patiënten een matige regurgitatie (II/IV).
De gemiddelde cardiopulmonaire bypass-tijd bedroeg 183 (58) min, de ischemietijd 113 (39) min, en de circulatiestilstand 3 (23) min.
Bij 24% van de patiënten, die de eerste ervaring omvatten, werd geen circulatiestilstand verricht. Bij de resterende patiënten was de gebruikte cerebrale beschermingsmethode diepe hypothermie bij slechts 32 (33%) patiënten, retrograde cerebrale perfusie werd toegevoegd bij 26 (27%) patiënten, en antegrade perfusie bij de overige 16 (16%).
Follow-up
Alle overlevende patiënten ondergingen jaarlijkse klinische en echocardiografische controles, evenals seriële CT-onderzoeken om de distale aorta te evalueren. Klinische gegevens werden verkregen door persoonlijke en telefonische interviews met de patiënten, familieleden, en huisartsen. Een follow-up percentage van 95% werd bereikt (79 patiënten).
Statistische analyse
Het statistisch programma SPSS (versie 14.0 voor Windows) werd gebruikt in alle analyses. Er werd een univariate analyse uitgevoerd op de perioperatieve variabelen om de statistisch significante risicofactoren te bepalen (P
RESULTATEN
Hospital mortality
Hospital mortality was 15% (15/98): 6 patiënten overleden als gevolg van intraoperatieve bloedingen; 3, lage cardiac output; 2, neurologische schade; 2, sepsis; en 2 als gevolg van postoperatief multiorgan falen. Tabel 3 toont de postoperatieve complicaties.
De univariate analyse toonde aan dat hoge leeftijd, linkerventrikel disfunctie, cardiogene shock, cardiopulmonaire bypass tijd >200 min, aortaklemtijd >130 min, en postoperatieve beroerte risicofactoren waren voor ziekenhuissterfte (Tabel 4). Deze variabelen ondergingen een multivariate analyse waaruit bleek dat hoge leeftijd (≥70 jaar) (RR=2,85; P=,04) en preoperatieve cardiogene shock (RR=2,6; P=,025) werden geïdentificeerd als onafhankelijke voorspellers van ziekenhuissterfte.
Preoperatieve neurologische disfunctie en het eerste ervaringsjaar (1990-1994) waren de enige variabelen die in de univariate analyse geassocieerd waren met postoperatieve neurologische complicaties (tabel 4), maar deze bereikten geen statistische significantie in de multivariate analyse.
Mortaliteit en specifieke postoperatieve neurologische complicaties (permanente beroerte en tijdelijke neurologische disfunctie ) werden gemeten bij de patiënten die een circulatiestilstand ondergingen en bij degenen die dat niet deden en werden gestratificeerd volgens de gebruikte methode van cerebrale bescherming (diepe hypothermie alleen of in combinatie met retrograde of antegrade perfusie) (tabel 5). Tussen geen van hen werden statistisch significante verschillen gevonden.
Follow-up
Een follow-up percentage van 95% (79 patiënten) werd bereikt, met een mediaan van 61 (range, 1-204) maanden. Na ontslag uit het ziekenhuis ondergingen alle patiënten echocardiografisch onderzoek na 2 maanden en daarna jaarlijks. In totaal 67% (56/83) van de patiënten onderging ten minste 1 CT-onderzoek. Van de 27 overlevende patiënten die geen CT ondergingen, weigerden 17 het onderzoek of waren niet aanwezig, 4 werden voor het onderzoek verloren en 6 overleden tijdens de follow-up, waarvan 1 door een bekende aorta oorzaak (gescheurd abdominaal aorta-aneurysma).
Computerized tomography toonde persistent patent false lumen in de distale aorta bij 71% van de patiënten, van wie 17% progressieve dilatatie van de thoracale aorta en abdominale aorta presenteerde.
Herinterventie
In totaal ondergingen 13 (16%) patiënten herinterventie tijdens de follow-up. De oorzaken waren als volgt: ernstige aortaregurgitatie en verwijding van de aortawortel bij 5 patiënten, ernstige aortaregurgitatie en redissectie van de aortawortel bij 3, ernstige aortaregurgitatie alleen bij 1, ernstige aorta- en mitralisregurgitatie bij 1, endocarditis van de mitralis- en aortaklep bij 1, aorto-tracheaal pseudoaneurysma bij 1, en een fistel tussen de aortawortel en de rechterboezem bij 1. Geen enkele patiënt onderging een herinterventie voor ziekte van de descenderende aorta. De toegepaste chirurgische procedures zijn weergegeven in tabel 6. De ziekenhuissterfte bedroeg 23% (3/13), 2 patiënten overleden ten gevolge van intraoperatieve bloedingen en 1 ten gevolge van lage cardiale output.
Figuur 2. Overlevingscurve op lange termijn
Overlevingscurve op lange termijn
Figuur 3. Overlevingscurve tijdens follow-up (Kaplan-Meier).
De univariate analyse toonde hoge leeftijd (≥70 jaar), de inclusietechniek, postoperatieve TND, en de toepassing van niet-antegrade cerebrale beschermingsmethoden (Tabel 9) als voorspellers van sterfte tijdens follow-up. In de multivariate analyse was de enige statistisch significante onafhankelijke voorspeller van sterfte tijdens de follow-up het niet toepassen van antegrade cerebrale bescherming (RR=3,1; P=,02).
DISCUSSIE
Acute type-A aortadissectie is een kritieke situatie die in de meeste gevallen een onmiddellijke klinische reactie en chirurgische noodinterventie vereist.
Siegal et al18 schatten dat bij onbehandelde patiënten het risico op sterfte tijdens de eerste 48 uur met 1% per uur toeneemt en na 1 week 70% bereikt. Volgens gegevens van de International Registry of Acute Aortic Syndrome (IRAD),1 is de sterfte onder patiënten die conservatief worden behandeld 58% versus een totale chirurgische sterfte van 24%.
Hoewel er de laatste jaren grote vooruitgang is geboekt in diagnostische en chirurgische technieken en postoperatieve zorg, is er een aanzienlijke variabiliteit in ziekenhuissterfte, variërend tussen 15 en 30%.2,3,19-21 Bij onze ervaring was de ziekenhuissterfte 15%, vergelijkbaar met de beste resultaten van huidige series.4,22
De voorspellers van ziekenhuissterfte komen overeen met die van de meeste gepubliceerde series.2-4,21 Volgens gegevens van de IRAD,1 zijn de onafhankelijke variabelen van sterfte gevorderde leeftijd, hypotensie/shock, eerdere hartziekte, en preoperatieve renale, mesenterische of myocardiale ischemie. Deze resultaten tonen aan dat de ziekenhuissterfte gewoonlijk samenhangt met de preoperatieve klinische kenmerken van de patiënten, die moeilijk te wijzigen zijn. Rampoldi et al1 hebben aangetoond dat onstabiele patiënten een chirurgisch sterftecijfer hebben dat minstens dubbel zo hoog is als bij stabiele patiënten (31,4% vs 16,7%). Deze bevindingen tonen het belang aan van preoperatieve hemodynamische stabiliteit en benadrukken de noodzaak van een spoedoperatie vóór het begin van hemodynamische verslechtering.
In onze serie waren de enige onafhankelijke voorspellers van ziekenhuissterfte hoge leeftijd (≥70 jaar) en preoperatieve cardiogene shock.
De omvang van de chirurgische resectie werd niet geïdentificeerd als een onafhankelijke risicofactor van ziekenhuissterfte; uitgebreidere resecties met vervanging van de aortaboog hadden geen invloed op de vroege of late resultaten. Andere auteurs hebben daarentegen voorgesteld om uitsluitend de aorta ascendens te resecteren, met het argument dat het risico van uitgebreidere resecties groter is dan het potentiële voordeel en dat het hoofddoel van chirurgie de overleving van de patiënt is.5
De oorzaak van neurologisch letsel tijdens chirurgie voor aortadissectie is multifactorieel en kan leiden tot langdurige circulatiestilstand, embolische voorvallen en slechte cerebrale perfusie als gevolg van preferentiële stroming door het valse lumen.
Postoperatieve neurologische complicaties zijn een frequente oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij chirurgie voor aortadissectie, met een geschatte incidentie van 10%-20%.3,5,7,8
Ergin et al9 en Hagl et al10 wijzen erop dat postoperatieve beroerte voornamelijk embolische voorvallen veroorzaakt in een mogelijk verband met retrograde perfusie vanuit de femorale slagader, maar niet direct met de gebruikte cerebrale beschermingsmethode, terwijl TND geassocieerd zou zijn met inadequate cerebrale bescherming. Antegrade cerebrale perfusie is in recente series in verband gebracht met een significante vermindering van TND,10,11,23,24 hoewel de rol ervan minder duidelijk is met betrekking tot de vermindering van beroerte.
Antegrade cerebrale perfusie heeft het concept van circulatiestilstand bij deze patiënten gewijzigd omdat, strikt genomen, geen totale circulatiestilstand wordt uitgevoerd, aangezien continue cerebrale perfusie tussen 500 mL/min en 1000 mL/min wordt gehandhaafd. Bovendien hebben verschillende auteurs voorgesteld dat matige hypothermie (25oC) voldoende zou zijn om de hersenen te beschermen en de schadelijke effecten van diepe hypothermie te vermijden.17,25,26 Onze groep paste echter diepe hypothermie toe omdat deze herstellingen complex zijn, naar verwachting van lange duur zullen zijn, en omdat is aangetoond dat deze methode van koeling zeer effectief is in het beschermen van de hersenen en de andere organen.17,27,28
Axillaire slagader cannulatie, in plaats van femorale, vermindert het risico van slechte viscerale en cerebrale perfusie, remobilisatie van trombi van de abdominale en thoracale aorta naar de hersenen en leidt bovendien de stroming om naar het echte lumen, vermindert de kans op overmatige drukopbouw bij het afklemmen van de aorta en vergemakkelijkt het herstel van antegrade distale perfusie.12-16 Al deze voordelen lijken erop te wijzen dat antegrade cerebrale perfusie via de axillaire slagader, behalve wanneer deze is aangetast door ernstige atherosclerose, de methode bij uitstek is voor cerebrale bescherming.10,11,17
In onze serie verminderde antegrade cerebrale perfusie met gebruikmaking van de okselslagader de incidentie van TND tot 6% en de ziekenhuissterfte tot 6% bij de laatste 16 patiënten die een operatie ondergingen, hetgeen suggereert, maar niet aantoont, dat het een rol speelt bij de bescherming tegen neurologische complicaties en de daarmee gepaard gaande morbiditeit en mortaliteit. Mogelijk is dit gebrek aan statistische significantie te wijten aan het geringe aantal interventies waarbij antegrade perfusie via de axillaire slagader werd toegepast. Gezien de zeldzaamheid van deze ingreep (
Na 10 jaar had 73,3% van de patiënten geen herinterventie ondergaan en dit resultaat is vergelijkbaar met de gepubliceerde resultaten.3,4,6,29,30 De aortaklep werd zoveel mogelijk gespaard en alleen in geval van valvulaire degeneratie, annuloaortaire ectasie of eerdere valvulaire hartziekte werd besloten tot klepvervanging alleen of met vervanging van de aortawortel (Bentall-techniek), een procedure die de ziekenhuissterfte niet veranderde.
In onze serie was dit bij 77% van de patiënten die een herinterventie ondergingen (13/78) nodig vanwege ernstige aortaregurgitatie die zich eerder had voorgedaan en conservatief was behandeld door resuspensie van de klep tijdens de eerste interventie. Preoperatieve acute aortarurgitatie en het sparen van de aortaklep waren precies de factoren die een late aortaherinterventie bepaalden, en dit zou een agressief beheer van de aortaklep tijdens de initiële procedure rechtvaardigen.6,29 Hagl et al31 beveelden een systematische vervanging van de wortel en de aortaklep (Bentall techniek) aan. Anderzijds rapporteerden Estrera et al32 een aanvaardbaar duurzaamheidsniveau na het sparen van de aortaklep; zij wezen erop dat een mogelijke herinterventie de initiële procedure niet mag dicteren en beveelden het sparen van de aortaklep aan om chronische anticoagulantiatherapie en de mogelijke rol daarvan bij het uitblijven van trombose van het valse lumen te vermijden.33
Wij zijn van mening dat de initiële presentatie van ernstige aortaregurgitatie bepalend is voor de ernst van de dissectie, waarvan de oorsprong of de omvang de aortawortel omvat, en dat daarom agressieve behandeling met resectie van de aortawortel en klep en implantatie van een kleptransplantaat (Bentall-techniek) de voorkeur verdient.4,6,29,31 In deze gevallen laat klepresuspensie, door de aortawortel te sparen, een intrinsiek ziek segment van de aorta achter dat een groter risico van herdissectie en daaropvolgende complicaties inhoudt. De gepubliceerde resultaten van de aortawortelvervangingstechniek met reïmplantatie van de aortaklep (David-techniek) zijn veelbelovend en zouden, hoewel een beoordeling op lange termijn nodig is, een interessante optie kunnen worden.33,34
Van de 56 patiënten die het ziekenhuisontslag overleefden en tijdens de follow-up CT ondergingen, was slechts bij 6 (11%) progressieve verwijding in andere regio’s van de aorta duidelijk met chirurgische indicatie: 2 patiënten met abdominaal aorta aneurysma, 2 met thoracoabdominaal aneurysma, en 2 met descenderend thoracaal aorta aneurysma. Van deze patiënten weigerden 2 een herinterventie en de anderen hadden comorbiditeit (gevorderde leeftijd, ernstige neurologische deficiëntie, enz.) die de procedure onmogelijk maakte.
Zo’n laag percentage van herinterventie van de distale aorta is waarschijnlijk te wijten aan het hoge percentage primaire intimale scheuren die tijdens de interventie werden gelokaliseerd en onze beslissing om deze in alle gevallen te resecteren. Van de 15 patiënten bij wie de intimale scheur niet werd gevonden, behoorde 60% (9 patiënten) tot de groep die geen circulatiestilstand onderging (wat onderzoek van de aortaboog verhindert en intimale scheuren op dat niveau uitsluit) en die een verhoogd risico van herinterventie vertoonden dat dicht bij de grenzen van statistische significantie lag (P=.06). Aldus beschrijven verscheidene auteurs het gebrek aan resectie van de intimale scheur tijdens de initiële operatie als de belangrijkste factor die een rol speelt bij late herinterventie voor dilatatie van de thoracale of abdominale aorta.6,30
Hoewel onze groep hier geen ervaring mee heeft, wijzen sommige auteurs erop dat in bepaalde gevallen de implantatie van een stent in de descenderende thoracale aorta tijdens de initiële ingreep of een tweede ingreep de resultaten zou kunnen verbeteren door de incidentie van herinterventie en het optreden van complicaties als gevolg van de progressie van de ziekte naar de distale aorta te verminderen.35,36
De actuariële overlevingscurve na ontslag uit het ziekenhuis geeft enkele percentages aan die vergelijkbaar zijn met die welke door andere auteurs zijn beschreven.2,3,5,6 Ouderdom is in de meeste series een van de onafhankelijke risicofactoren voor sterfte tijdens de follow-up, mede als gevolg van de lage levensverwachting in deze groep patiënten.2 In het algemeen is er veel variabiliteit in het bepalen van de onafhankelijke voorspellers van overleving op lange termijn. Chiappini et al2 beschreven een serie van 487 patiënten die een interventie ondergingen voor type-A aortadissectie en vonden dat de enige risicofactor preoperatieve diabetes was. Erwin et al,3 in een groep van 315 patiënten, identificeerden gevorderde leeftijd en postoperatieve dialyse als de voorspellers van sterfte tijdens de follow-up.
In onze serie vonden wij dat het niet gebruiken van antegrade cerebrale bescherming een voorspeller was van late sterfte, wat erop wijst dat, hoewel antegrade perfusie de initiële postoperatieve resultaten niet significant wijzigde, het van groot belang is voor de late overleving.
Ergin et al9 associeerden postoperatieve TND met langdurige cerebrale functie stoornissen. Pompilio et al37 onderzochten de invloed van perioperatieve neurologische gebeurtenissen op de late mortaliteit, d.w.z. dat de patiënten die het ziekenhuisverblijf overleefden ten gevolge van neurologisch letsel, slechtere overlevingspercentages op lange termijn hadden. Dit feit kan worden verklaard door het hoge risico op bronchopneumonie, nieuwe neurologische voorvallen en andere complicaties in verband met de verminderde functionele capaciteit van deze patiënten.4
Beperkingen
Dit artikel deelt alle beperkingen die geassocieerd zijn met retrospectieve niet-gerandomiseerde studies. De lage incidentie van deze ziekte betekent dat weinig patiënten een interventie ondergingen, waardoor de statistische kracht van de bevindingen beperkt is.
Omdat dit overzicht een lange periode van ervaring bestrijkt, waren de eerste patiënten, die zonder circulatiestilstand werden behandeld, en de latere patiënten, die met antegrade cerebrale perfusie werden behandeld, niet hedendaags met de andere genoemde cerebrale beschermingsmethoden. De laatste methode (antegrade cerebrale perfusie) werd toegepast op een kleine steekproefgrootte (16 patiënten), waardoor de statistische significantie van de resultaten beperkt was.
CONCLUSIES
Acute aortadissectie chirurgie levert aanvaardbare korte- en langetermijnresultaten op en noodinterventie zou bij de meeste patiënten geïndiceerd moeten zijn.
Erge aortaregurgitatie is geassocieerd met een hoog risico van vroege herinterventie en dit zou agressief beheer van de aortaklep tijdens de initiële operatie rechtvaardigen.
Antegrade cerebrale perfusie heeft het concept van circulatiestilstand gewijzigd en heeft de prognose op lange termijn bij deze patiënten verbeterd. Wij zijn van mening dat, hoewel ervaring met uitgebreidere series vereist is, de toepassing van antegrade cerebrale perfusie bij acute aortadissectiechirurgie de prognose bij deze patiënten zou kunnen verbeteren.
ABBREVIATIES
CT: gecomputeriseerde tomografie
TND: tijdelijke neurologische disfunctie