Casus
Een 65-jarige man uit een verpleeghuis wordt naar de eerste hulp gestuurd met een productieve hoest, koorts en lage bloeddruk en krijgt de diagnose “community acquired pneumonia”. Hij heeft een voorgeschiedenis van tabaksmisbruik, hypertensie en een beroerte in de rechter midden cerebrale slagader. Zijn laboratoriumuitslagen laten een hemoglobinegehalte van 9,0 g/dL zien. De dag na de opname is zijn hypotensie verdwenen en hij meldt dat hij zich veel beter voelt na twee liter intraveneuze vloeistoffen en antibiotica. Zijn hemoglobinegehalte is echter 7,9 g/dL. Er zijn geen aanwijzingen voor bloedingen. Moet deze gehospitaliseerde patiënt een transfusie krijgen?
Overzicht
Wanneer een rode bloedceltransfusie te geven is een klinische vraag die hospitalisten vaak tegenkomen. Personen met acuut bloedverlies, chronisch bloedverlies, anemie van chronische ziekte, en hemolytische anemie krijgen vaak transfusies. Hospitalisten die als consulent optreden, kunnen de vraag krijgen wanneer ze patiënten perioperatief moeten transfuseren.
Geschat wordt dat tot 25% van de rode bloedcellen die in de V.S. getransfundeerd worden, ongeschikt zijn.1-4 Veel artsen transfuseren op basis van een getal, eerder dan op basis van objectieve bevindingen. Overmatig gebruik komt vaak voor vanwege de ruime beschikbaarheid van rode bloedcellen, de overtuiging dat complicaties niet vaak voorkomen en een ongegronde angst voor nadelige gevolgen als een patiënt geen transfusie krijgt.
Tachycardie, lage bloeddruk en dalende zuurstofsaturatie zijn signalen die artsen kunnen gebruiken bij het nemen van de beslissing om een transfusie te geven. Elektrocardiografische veranderingen die verband houden met weefselhypoxie kunnen optreden bij een hemoglobinegehalte <5 g/dL bij gezonde volwassenen. Studies tonen aan dat sterfte en morbiditeit snel toenemen bij een hemoglobinegehalte <5,0 tot 6,0 g/dL.5 Momenteel bestaat er geen diagnostische serologische test voor weefselhypoxie, wat de fysiologische reden is om rode bloedcellen te geven.
Rode bloedceltransfusie kan een levensreddende therapie zijn; het is echter geen goedaardige ingreep. Naar schatting zal 10% van de transfusiereacties een of andere bijwerking hebben.6 Het gebruik van rode bloedcellen stelt patiënten bloot aan hemolytische transfusiereacties, infecties en transfusiegerelateerd acuut longletsel.7,8 Bovendien worden onnodige economische kosten gemaakt en wordt een schaars middel aan andere patiënten onttrokken.
Ziekenhuisartsen moeten in staat zijn de indicaties voor rode bloedceltransfusie te beschrijven en het bewijs voor en tegen het gebruik ervan te begrijpen. Artsen die de risico’s en voordelen van het gebruik van rode bloedcellen begrijpen, hebben de neiging minder bloed te transfuseren dan artsen die minder goed geïnformeerd zijn. 9, 10
Review of the Data
Algemene uitkomsten: Ondanks de lange geschiedenis van de transfusie van rode bloedcellen, die teruggaat tot 1818, toen James Blundell met succes een vrouw redde die aan het leegbloeden was na een postpartumbloeding, is er weinig bewijs verzameld voor het juiste gebruik ervan. In de jaren tachtig leidde de ontdekking van het humane immunodeficiëntievirus tot bezorgdheid over de veiligheid van bloedproducten. Dit stimuleerde onderzoek en een debat over transfusiepraktijken met rode bloedcellen, met een groeiende hoeveelheid literatuur die transfusie voor een willekeurige aanleiding niet ondersteunt, bijvoorbeeld de “10/30 regel,” die verwees naar 10 g/dL hemoglobine of hematocriet van 30%.9
Observatieve studies hebben bezorgdheid gewekt door morbiditeit en mortaliteit te koppelen aan het gebruik van rode bloedcellen. Onder 1.958 chirurgische patiënten die om religieuze redenen bloedtransfusie weigerden, was er een toename in mortaliteit wanneer hemoglobinewaarden <6,0 g/dL waren. Hemoglobinewaarden hoger dan 7,0 g/dL toonden geen verhoogde mortaliteit.11 Een recente uitgebreide review omvatte 272.596 chirurgische, trauma- en IC-patiënten in 45 observationele studies. De review omvatte studies met eindpunten, waaronder mortaliteit, infecties, multiorgan dysfunction syndrome, en acuut respiratoir distress syndrome, en concludeerde dat transfusies geassocieerd zijn met een hoger risico op morbiditeit en mortaliteit.12 (zie afbeelding 1, p. 20)
Hogere percentages infecties geassocieerd met transfusies kwamen voor bij patiënten met postoperatief trauma, acute verwondingen, gastro-intestinale kanker die een operatie ondergingen, coronaire bypassoperaties, heupoperaties, brandwonden, kritieke ziekte, en patiënten die beademing nodig hadden. (zie figuur 2, blz. 21)12 Het verhoogde infectierisico is waarschijnlijk te wijten aan de tijdelijke depressie van het immuunsysteem die door de transfusie van rode bloedcellen wordt veroorzaakt. Een langer verblijf in het ziekenhuis bij postoperatieve patiënten met colorectale chirurgie en IC-patiënten is in verband gebracht met transfusies.13
klik voor grote versie
Figuur 1: Associatie tussen bloedtransfusie en het risico op overlijden (odds ratio en 95%-betrouwbaarheid
Een meta-analyse van de weinige gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken geeft de voorkeur aan een restrictief gebruik van rode bloedcellen. Het overgrote deel van het bewijsmateriaal is afkomstig van de TRICC-studie (Transfusion Requirements in Critical Care).14 Deze gerandomiseerde controletrial bij ernstig zieke medische en chirurgische patiënten toonde een restrictieve strategie aan (transfusietrigger van <7,0 g/dL) en was even effectief als een liberale transfusiestrategie (transfusietrigger <10,0 g/dL). (zie figuur 3, blz. 22) Patiënten in de restrictieve arm van het onderzoek, die minder ziek waren en jonger dan 55 jaar, hadden inderdaad een lager sterftecijfer dan degenen die een vrije transfusie kregen.15 Tot op heden zijn er geen ziekenhuisgebaseerde gerandomiseerde controletests die de resultaten van anemische niet-ICU medische patiënten evalueren.
Dit bewijs heeft een groeiende consensus gecreëerd dat een restrictief gebruik van bloed leidt tot betere resultaten voor de patiënt. Bij patiënten zonder hart- en vaatziekten suggereert het bewijs dat de meeste patiënten een hemoglobinegehalte van 7,0 g/dL verdragen.5
Cardiale patiënten
Experimenteel en klinisch bewijs suggereert dat patiënten met hart- en vaatziekten anemie minder goed verdragen. Patiënten met coronaire aandoeningen hebben een grotere kans op ongunstige uitkomsten dan patiënten zonder coronaire aandoeningen, als zij geen rode bloedceltransfusie krijgen.11,16
klik voor grote versie
Figuur 2: Associatie tussen bloedtransfusie en het risico op infectieuze complicaties (odds ratio )
Het myocard heeft een hogere zuurstofonttrekkingsratio vergeleken met de weefselzuurstofonttrekkingsratio, waardoor het gevoeliger is voor anemie.17,18 De aanwezigheid van een hartziekte kan een hogere drempel voor bloedtransfusie vereisen; de precieze aanbevolen drempel blijft echter controversieel. Een restrictieve rode bloedceltransfusiestrategie (waarbij de hemoglobine tussen 7,0 g/dL en 9,0 g/dL wordt gehouden) bleek veilig te zijn bij de meeste ernstig zieke patiënten met hart- en vaatziekten.14
De gegevens zijn meer tegenstrijdig voor patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS). Sommige studies hebben een verhoogde mortaliteit gevonden en een andere concludeerde dat ACS verminderde bij gebruik van rode bloedcellen.19-21 Verder onderzoek is nodig om te bepalen wanneer rode bloedcellen moeten worden gegeven aan patiënten met coronaire aandoeningen.
Gastro-intestinale bloedingen
Bij de beslissing om een transfusie te geven voor gastro-intestinale (GI) bloedingen wordt rekening gehouden met de plaats en de etiologie van de bloeding, de beschikbaarheid van behandelingen, en het risico van voortdurende bloedingen. Zodra het bloedverlies onder controle is, moet een beslissing worden genomen over hoe de anemie te behandelen. Momenteel zijn er geen studies gedaan naar de resultaten van patiënten die wel of geen bloed hebben gekregen voor een acute of chronische maag-darmbloeding.
Bovendien zijn er geen studies gedaan om af te bakenen wanneer patiënten met chronisch maag-darmbloedverlies een transfusie moeten krijgen. Studies van patiënten met een acute maag-darmbloeding en hart- en vaatziekten hebben een toename van de mortaliteit aangetoond, maar het is onbekend of het gebruik van specifieke transfusietriggers van invloed is op de resultaten in deze groep.
klik voor grote versie
Figuur 3: Kaplan-Meier schattingen van overleving in de 30 dagen na opname op de IC in de restrictieve-strategie en liberale-strategie groepen
Bij patiënten met een maag-darmbloeding moet volgens deskundigen het gebruik van rode bloedcellen worden geleid door de beschikbare gegevens. Bij patiënten zonder hartziekte is transfusie van rode bloedcellen zelden nodig na definitieve behandeling en stopzetting van het bloedverlies, tenzij de hemoglobine <7,0 g/dL.22
Terug naar de casus
De patiënt die in onze casus wordt beschreven, mag geen transfusie krijgen tenzij hij klinische tekenen of symptomen van weefselhypoxemie heeft. Een passende workup voor zijn anemie moet worden gestart en, indien een etiologie wordt geïdentificeerd, moet definitieve behandeling of interventie worden toegepast.
Bottom Line
Tenzij er klinische tekenen zijn van weefselhypoxemie, symptomatische anemie, of een hemoglobine van <7,0 g/dL, wordt een rode bloedceltransfusie niet aanbevolen, tenzij de patiënt een actieve ACS heeft of een significante onderliggende coronaire ziekte. TH
Dr. Dressler is associate program director, assistant professor of medicine, Division of General Internal Medicine, Emory University Hospital, Atlanta. Dr. VanderEnde is assistent professor in de geneeskunde, afdeling algemene interne geneeskunde, Emory University Hospital, Atlanta.
4. Palermo G, Bove J, Katz AJ. Patronen van bloedgebruik in Connecticut. Transfusie. 1980;20(6):704-710.
5. Carson JL, Reynolds RC. Op zoek naar de transfusiedrempel. Hematology. 2005;10(Suppl 1):86-88.
6. Walker RH. Speciaal verslag: transfusierisico’s. Am J Clin Pathol. 1987;88(3):374-378.
7. Blajchman MA, Vamvakas EC. The continuing risk of transfusion-transfusion-transfusion infections. N Engl J Med. 2006;355(13):1303-1305.
8. Spiess BD. Risks of transfusion: outcome focus. Transfusie. 2004;44(Suppl 12):4S-14S.
10. Wilson K, MacDougall L, Fergusson D, Graham I, Tinmouth A, Hebert PC. The effectiveness of interventions to reduce physician’s levels of inappropriate transfusion: what can be learned from a systematic review of the literature. Transfusie. 2002;42(9):1224-1229.
12. Marik PE, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2008;36(9):2667-2674.
14. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusievereisten in kritieke zorg onderzoekers, Canadian critical care trials group. N Engl J Med. 1999;340(6):409-417.
16. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation. 2005; 111(16):2042-2049.
19. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, et al. Verband tussen bloedtransfusie en klinische uitkomsten bij patiënten met acute coronaire syndromen. JAMA. 2004; 292(13):1555-1562.
21. Hebert PC, Fergusson DA. Do transfusions get to the heart of the matter? JAMA. 2004;292(13):1610-1612.
22. Hearnshaw S, Travis S, Murphy M. The role of blood transfusion in the management of upper and lower intestinal tract bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterology. 2008;22(2):355-371.