What if Beveridge were reporting today?

Het is echter ongelooflijk onwaarschijnlijk dat hij naar de huidige NHS en naar het sociale zorgstelsel van Engeland zou kijken en zou concluderen dat de twee gewoon niet goed samenwerkten.

Hij zou opmerken dat er veel meer oudere patiënten zijn met meervoudige aandoeningen en dat de moderne geneeskunde al lang in staat is om velen met blijvende aandoeningen te redden die in eerdere decennia zouden zijn gestorven. Mensen met meervoudige of blijvende aandoeningen helpen om goed te leven kan evenzeer afhangen van de sociale zorg als van de gezondheidszorg.

Hij zou terugblikken op de voorzichtige plannen van Stephen Dorrell voor de hervorming van de sociale zorg, op de miljoenen pamfletten die sindsdien zijn geschreven, op de Royal Commission on Long Term Care (aanvaard in Schotland, verworpen in Engeland), op het (nu geparkeerde en mogelijk ingeblikte) Dilnot-rapport, op de Barker Commission van The King’s Fund en op nog veel meer. En hij zou besluiten dat het tijd was voor actie.

Hij zou concluderen dat niemand gediend is met twee afzonderlijke systemen die draaien op twee beslist verschillende sets van principes, en hij zou aanbevelen dat de twee één worden.

Voordat we gissen naar wat hij zou aanbevelen, is het de moeite waard eraan te herinneren hoeveel de wereld sinds 1942 is veranderd – en dus waarom Beveridge verbijsterd zou zijn. In 1942 was de zorg niet een groeiende en vergrijzende bevolking. Het was eerder het omgekeerde. Het geboortecijfer was in de jaren dertig gedaald en ‘met het huidige voortplantingstempo kan het Britse ras niet blijven voortbestaan… huisvrouwen als moeders hebben een vitale taak te vervullen in het verzekeren van het adequate voortbestaan van het Britse ras’, verklaarde Beveridge.

Vrouwen stroomden misschien toe in de oorlogsarbeidskrachten, bouwden bommen, leverden Spitfires, bevoorraadden de industrie. Maar slechts één op de acht getrouwde vrouwen had voor de oorlog gewerkt, en het zou tot het begin van de jaren zestig duren voordat alle bedrijven en beroepen niet meer eisten dat vrouwen hun werk opgaven als ze trouwden. De schoolverlatersleeftijd was 14 jaar. Procentueel gezien ging bijna niemand naar de universiteit. De belastingtarieven en -drempels waren spectaculair anders dan nu. Groot-Brittannië had nog steeds een imperium. De economie was in de verste verte niet mondiaal, en banken waren niet wat ze nu zijn. De levensverwachting op 65 jaar was ongeveer een dozijn jaar, niet de meer dan 20 van vandaag. Er waren minder dan 200.000 mensen ouder dan 85, tegen 1,5 miljoen nu. Enzovoort, enzovoort.

Hij zou de NHS erkennen als de vervulling van zijn beroemde ‘Assumption A’ – dat om zijn nieuwe socialezekerheidsstelsel te laten werken er ‘een nationale gezondheidsdienst voor preventie en uitgebreide behandeling moest zijn, beschikbaar voor alle leden van de gemeenschap’ en ‘zonder kosten op enig punt’.

Hij zou, zo ongeveer, het huidige staatspensioenstelsel erkennen. Maar hij zou ontzet zijn als hij naar de rest van de sociale zekerheid keek – een structuur die politici van alle partijen nu vernederend en misleidend ‘welzijn’ noemen. Beveridge bouwde zijn stelsel van sociale zekerheid op rond de nationale verzekering – een ‘iets voor iets’ maatschappij.

‘Een uitkering in ruil voor bijdragen, in plaats van gratis uitkeringen van de staat, is wat de mensen van Groot-Brittannië verlangen,’ verklaarde hij, en hij merkte op ‘de kracht van het populaire bezwaar tegen elke vorm van inkomenstoets’. Tegenwoordig is het verband tussen betaalde volksverzekeringen en ontvangen uitkeringen bijna verdwenen, zodat volksverzekeringen in feite gewoon een belasting zijn, en dan nog een banenbelasting. Uitkeringen voor werkenden zijn voor het overgrote deel inkomensafhankelijk, ook al zijn de belastingkredieten veel ruimer inkomensafhankelijk dan in Beveridge’s tijd.

En hij zou – zoals de geschiedenis van de afgelopen decennia laat zien – de taak om de grotendeels gratis op de plaats van gebruik NHS-zorg te koppelen aan sociale zorg die zowel zwaar behoefte-getoetst is, en vervolgens zwaar inkomensafhankelijk, geen gemakkelijke taak vinden.

Voor veel mensen is gratis op de plaats van gebruik gezondheidszorg heilig – zelfs als er in feite een aantal kosten zijn, voor recepten en tandheelkundige behandeling bijvoorbeeld. Tegenwoordig brengen zij iets meer dan 1 procent van de begroting op, hoewel zij in het verleden wel 6,4 procent hebben opgebracht. Het blijft ook heilig ondanks de geschiedenis van de afgelopen 30 jaar, waarin belangrijke delen van wat NHS-activiteiten waren – voor miljarden ponden – zijn overgeheveld naar de inkomensafhankelijke sociale zorgsector. Bijvoorbeeld, een aanzienlijk percentage van de mensen die nu in verpleeg- of verzorgingshuizen verblijven, en dus onderworpen zijn aan zowel een behoeften- als een inkomenstoets, zouden in het verleden zijn ondergebracht, of zelfs opgesloten, in de vaak grimmige, maar niettemin gratis, long-stay afdelingen – de zogenaamde “achterste afdelingen” – van NHS ziekenhuizen. Het feit dat deze kwestie vandaag de dag nog steeds leeft, wordt geïllustreerd door de herhaaldelijk verschuivende grens van wat telt als NHS “voortdurende zorg” en in hoeverre het een NHS verantwoordelijkheid moet blijven. En zelfs als men het idee zou goedkeuren dat de sociale zorg zelf ‘gratis op de plaats van gebruik’ zou worden – een echt dure optie in termen van overheidsuitgaven – dan nog blijven er knelpunten bestaan over de vraag hoe een vergoeding moet worden gevraagd voor accommodatie in tegenstelling tot zorg binnen die accommodatie.

Beveridge zou, als zijn verslag iets zegt, instinctief zoeken naar een oplossing in de vorm van een nationale of sociale verzekering. Maar hij zou er voor terugdeinzen. Vandaag de dag is een volledige overstap naar een klassieke sociale verzekering een onaantrekkelijk antwoord. Algemene belastingen bieden de breedst mogelijke belastinggrondslag en zijn goedkoop te innen. De klassieke sociale verzekering omvat bijdragen van werknemers en werkgevers, met een extra bijdrage van de staat. Maar dat heeft tot gevolg dat de kosten van de gezondheidszorg (en van de sociale zorg in een gefuseerd stelsel) worden afgewenteld op de bevolking in de werkende leeftijd, waardoor de kosten van de werkgelegenheid stijgen. In een steeds meer gemondialiseerde economie moet ernaar worden gestreefd het scheppen van banen zo goedkoop mogelijk te maken en vervolgens het inkomen en de welvaart die zij opleveren te belasten. Het is precies om die reden dat, voor zover er een verschuiving heeft plaatsgevonden in de stelsels van sociale zekerheid van het Europese vasteland, dit een invoering van meer algemene belastingen is geweest.

En zelfs als Beveridge erin geslaagd is de financiering te regelen, blijft er nog de immens belangrijke vraag hoe de nieuwe geïntegreerde dienst moet worden georganiseerd. Je hoeft alleen maar zijn hoofdstuk te lezen over de manier waarop een nationale gezondheidsdienst zou kunnen functioneren – het lijkt in weinig op wat Aneurin Bevan uiteindelijk heeft gedaan – om te weten dat hij op dit gebied beter was in het vinden van financiële dan organisatorische antwoorden.

Het is misschien ketterij om het te zeggen, maar misschien vond hij het allemaal wel te moeilijk. Er zijn gedeelten in zijn machtige rapport waar hij het als het ware opgeeft – bijvoorbeeld over “het probleem van de huur” (een eerlijke manier om mensen met huisvestingskosten te helpen). Een probleem, momenteel genaamd housing benefit, waar we nog steeds mee leven.

Maar hij zou zomaar kunnen concluderen – in een poging om ‘ervaring op een duidelijk terrein’ te gebruiken om een van de zinnen in zijn verslag te knijpen – dat om te komen tot een volledig geïntegreerd gezondheids- en zorgstelsel een pijnlijke afweging vereist. Namelijk, dat als Engelse politici en het Engelse electoraat niet bereid zijn om een gezamenlijk gratis gezondheids- en sociale zorgsysteem volledig te financieren, er wellicht wat nieuwe NHS-heffingen nodig zijn in ruil voor een beter gefinancierde maar volledig geïntegreerde gezondheids- en sociale zorgaanpak. Gezien zijn liefde voor verzekeringen, zou hij waarschijnlijk proberen om die kosten (voor een bezoek aan de huisarts, polikliniekbezoek, of verblijf in het ziekenhuis, bijvoorbeeld) te ontwerpen op een manier die ze verzekerbaar maakt.

Hij zou niet zo populair zijn als hij was toen zijn oorspronkelijke rapport werd gelanceerd – rijen vormden langs Kingsway om het te kopen, en geen enkel regeringspapier verkocht het tot het Profumo rapport in de jaren 1960. Maar hij zou kunnen besluiten dat dit de beste manier was om een slechte zaak op te lossen. Wat zeker is op deze afstand in de tijd, is dat hij het zou zien als een probleem dat moest worden aangepakt.