A community-wide campaign to promote physical activity in middle-aged and elderly people: a cluster randomized controlled trial

Badanie COMMUNICATE (COMMUNIty-wide CAmpaign To promote Exercise) było klasterową randomizowaną kontrolowaną próbą o przewadze, stratyfikowaną według wysokiej, umiarkowanej i niskiej gęstości zaludnienia, z niezrównoważoną randomizacją (trzy interwencje; jedna kontrola). Przeprowadzono je w mieście Unnan (populacja 45364, powierzchnia 553,7 km2), wiejskim, górzystym regionie Shimane w Japonii. Aby ocenić interwencję na poziomie społeczności, preferuje się losowe przydzielanie społeczności, a nie pojedynczych osób do grup badawczych. Szczegółowe informacje na temat protokołu badania można znaleźć w pliku dodatkowym 1. Badanie zostało zatwierdzone przez komisję etyki badawczej Centrum Badań nad Wychowaniem Fizycznym i Medycyną UNNAN.

Rysunek 1 to schemat procesu badawczego. W obrębie Unnan znajdują się 32 społeczności, z medianą populacji i obszaru wynoszącą odpowiednio 1292 i 10,8 km2. Kryterium kwalifikującym klastry do badania były wszystkie gminy w Unnan. 32 klastry zostały podzielone na trzy grupy według gęstości zaludnienia. Następnie losowo wybrano 12 klastrów, w których zastosowano stratyfikację poprzez blokowanie w ramach kategorii gęstości zaludnienia, oraz losowo przydzielono po trzy klastry interwencyjne (tj. łącznie dziewięć klastrów) na każdy klaster kontrolny (tj. łącznie trzy klastry). Dodatkowo każdy klaster w grupie interwencyjnej został losowo przydzielony do grupy ćwiczącej aerobik (Grupa A), grupy ćwiczącej gibkość i wzmacniającej mięśnie (Grupa FM) oraz grupy ćwiczącej aerobik, gibkość i wzmacniającej mięśnie (Grupa AFM), z których każda składała się z trzech klastrów. Ten czynnikowo zaprojektowany podział służył do celów analiz podgrup.

Randomizacja klastrów została przeprowadzona przez pracownika biurowego Urzędu Miasta Unnan, zaślepionego co do nazwy i tożsamości klastrów, przy użyciu wygenerowanej komputerowo listy liczb losowych. Inny pracownik posiadał listę wszystkich nazw klastrów oraz odpowiednich numerów i przypisał je do klastrów. Żaden z pracowników nie był zaangażowany w pozostałą część tego badania. Nie prowadziliśmy żadnego innego procesu selekcji klastrów, aby zminimalizować ryzyko kontaminacji (np. odległość geograficzna między poszczególnymi klastrami).

Interwencja

Konkurs CWC mający na celu promocję PA dla wszystkich mieszkańców w średnim wieku i starszych (40-79 lat) żyjących w społecznościach był prowadzony jako projekt zdrowia publicznego Urzędu Miasta Unnan na poziomie klastra w ramach grup interwencyjnych przez 1 rok (od listopada 2009 do października 2010).

W Grupie A promowano głównie chodzenie dla aktywności aerobowej. W Grupie FM, głównie ćwiczenia rozciągające dla mięśni pleców, mięśni przywodzicieli, mięśnia pośladkowego maksymalnego, mięśni prostowników kolan i mięśni zginaczy kolan oraz działania wzmacniające mięśnie zginaczy tułowia, prostowników kolan i zginaczy kolan były promowane. Te obszary anatomiczne zostały wybrane jako kluczowe grupy mięśniowe w leczeniu bólu dolnej części pleców i kolan, a ćwiczenia nie wymagały drogiego sprzętu treningowego. W Grupie AFM, wszystkie te spacery, rozciąganie i wzmacnianie mięśni były promowane.

Marketing społeczny stosuje zasady i techniki marketingowe do tworzenia, komunikowania i dostarczania wartości w celu wpływania na zachowania odbiorców docelowych, które przynoszą korzyści zarówno społeczeństwu, jak i odbiorcom docelowym. Przyjęliśmy następujące procesy marketingu społecznego:

1. (1)

   Analiza sytuacyjna. Analiza sytuacyjna pomaga pracownikom służby zdrowia zrozumieć czynniki, które mogą mieć wpływ na kampanię zdrowotną i zapewnia tło i kontekst dla planu marketingu społecznego. Przeprowadziliśmy następujące analizy sytuacyjne: identyfikację tła i problemu, skanowanie środowiska oraz analizę SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats).

2. (2)

   Segmentacja rynku i ukierunkowanie. Wykorzystaliśmy model TARPARE do określenia podstawowego segmentu docelowego komunikacji. Model ten pomaga osobom zajmującym się promocją zdrowia w systematycznym porównywaniu i wyborze odpowiednich grup docelowych, gdy istnieje wiele segmentów konkurujących o uwagę i zasoby. Szczególny nacisk położyliśmy na całkowitą liczbę osób w segmencie (T), status ryzyka (AR) oraz perswazyjność (P) jako czynniki priorytetowe dla segmentu. W procesie segmentacji rynku (populacji) przyjęliśmy również model etapów zmian. Nie było jednak danych dotyczących etapów zmian w zachowaniach PA w badanej populacji, więc dostępne dane behawioralne (tj. czas chodzenia i zaangażowanie w stretching) zostały wykorzystane do uzupełnienia oszacowania wielkości segmentu. Do promocji aktywności aerobowej wybrano grupę kobiet w wieku 60-79 lat, które były zainteresowane regularnym chodzeniem (mniej niż 150 minut/tydzień), ale nie były w nie zaangażowane lub były zaangażowane w niewystarczającym stopniu, oraz które cierpiały na bóle pleców lub kolan, niezależnie od ich nasilenia. W przypadku aktywności związanych z elastycznością i wzmacnianiem mięśni wybrano grupę kobiet w wieku 60-79 lat, które wykonywały ćwiczenia związane z elastycznością i/lub wzmacnianiem mięśni, okazjonalnie lub codziennie, i które cierpiały na bóle pleców lub kolan, niezależnie od ich nasilenia. Szacowany odsetek docelowego segmentu populacji w wieku 40-79 lat wynosił 19% dla aktywności aerobowej i 16% dla elastyczności i wzmacniania mięśni, w oparciu o dane z badania Shimane w Unnan . Takie ukierunkowanie nie oznaczało, że nasze CWC ignorowały PA u osób, do których nie były skierowane. Dążyliśmy raczej do tego, aby CWC oddziaływała głównie na główny cel komunikacji za pomocą wyszukanych komunikatów i podejść, a następnie wywoływała efekt falowy u osób nieobjętych celem.

3. (3)

   Ustalanie celów. Cel SMART (Specific, Measurable, Achievable, Realistic, Time-based) został wyznaczony dla zmiany behawioralnej w następujący sposób: „Zwiększenie odsetka osób w wieku 40-79 lat, które angażują się w zajęcia aerobiku, gibkości i/lub wzmacniania mięśni w grupie interwencyjnej z 58% do 66% w okresie 1 roku”. Odsetek wyjściowy został oszacowany na podstawie dostępnych danych dla badania Unnan. Poprzedni przegląd systematyczny wykazał, że mediana wzrostu netto odsetka osób, które zgłosiły, że są aktywne fizycznie w wyniku CWC wyniosła 4,2% (zakres, -2,9% do 9,4%). Zdecydowaliśmy się na docelowy wzrost o 8%, ponieważ obszar i wielkość populacji były w tym badaniu stosunkowo niewielkie, a efekt CWC byłby potencjalnie większy w takiej społeczności w porównaniu z CWC na większą skalę (np. na poziomie państwa lub prefektury).

4. (4)

   Rozwój strategii marketingowej. CWC postępowały zgodnie z koncepcją „4 P” marketingu mix (tj. upewniając się, że właściwy produkt jest dostępny po właściwej cenie, we właściwym miejscu i jest dobrze wypromowany). Rysunek 2 przedstawia koncepcję marketingu mix i przykłady każdego z komponentów do promowania PA w tym badaniu. Na przykład, w przypadku Produktu (tj. PA) podkreślano raczej korzyści płynące z produktu niż sam produkt. Tak więc, zamiast promować PA per se, CWC powinno promować takie idee jak dobre samopoczucie, zwiększona energia lub długowieczność, zgodnie ze zidentyfikowanymi poglądami segmentów docelowych. Mapa 4Ps została opracowana na podstawie wyników badań formatywnych, w tym wywiadów z grupą docelową i innymi segmentami na temat ich życia i wartości. Dodatkowo, w procesie tworzenia komunikatów i materiałów, przeprowadzono wstępne testy materiałów poprzez wywiady z segmentem docelowym na temat ich odczuć i wrażeń związanych z tymi materiałami.

Po zakończeniu procesu marketingu społecznego wybrano kluczowe przesłanie „Bądź aktywny, aby wyleczyć ból pleców i kolan” (oryginalnie w języku japońskim) i przekazano je wszystkim grupom interwencyjnym jako wspólne kluczowe przesłanie. Nawiązano współpracę z organizacjami edukacyjnymi i sportowymi, wydziałami rozwoju regionalnego Urzędu Miasta Unnan, Departamentem Policji w Unnan, organizacjami samorządowymi każdej społeczności, Klubem Seniora, szkołami i klinikami.

CWC składało się z trzech komponentów, a mianowicie:

1. (1)

   Dostarczanie informacji. Ulotki, foldery, biuletyny społecznościowe, plakaty, banery i lokalne audycje dźwiękowe (próbki dostępne w plikach dodatkowych 2 i 3).

2. (2)

   Dostarczanie informacji. Program powszechnej edukacji zdrowotnej oraz masowe i indywidualne zachęcanie przez profesjonalistów podczas badań lekarskich i różnych wydarzeń społecznych, w tym imprez sportowych i festiwali. Masowe zachęcanie obejmowało przeprowadzenie motywującego wykładu i demonstracji każdego rodzaju PA przy użyciu wspólnej procedury w celu zapewnienia standaryzacji interwencji, a zachęcanie indywidualne, w tym krótką bezpośrednią promocję i doradztwo w zakresie PA podczas oczekiwania na badania lekarskie itp.

3. (3)

   Dostarczanie wsparcia. Rozwój wsparcia społecznego (rówieśniczego), tj. promowanie zachęcania przez liderów społeczności i świeckich pracowników służby zdrowia; wsparcie materialne, tj. organizowanie dla mieszkańców uzyskania materiałów odblaskowych dla bezpieczeństwa chodzenia, krokomierzy (Grupa A i AFM) oraz kaset wideo i płyt DVD dotyczących elastyczności i ćwiczeń wzmacniających mięśnie (Grupa FM i AFM) w każdym odpowiednim centrum społeczności; oraz wsparcie profesjonalne, tj, ustanowienie centrum telefonicznego dla pytań dotyczących PA i wniosków o programy pomocowe.

CWC spełniało definicję interwencji obejmującej całą społeczność, jak określono w przeglądzie Bakera i współpracowników . Możliwe było, że mieszkańcy podróżowali między różnymi społecznościami w celu zrobienia zakupów, dojazdu do pracy, wizyty u lekarza itp. Aby uniknąć skażenia interwencji, ulotki, foldery i biuletyny dostarczano do gospodarstw domowych bezpośrednio w społecznościach objętych interwencją, a komunikaty dźwiękowe dostarczano do gospodarstw domowych w społecznościach objętych interwencją tylko za pomocą sieci kablowej (tj. nie przez radio lub telewizję naziemną). Działania edukacyjne realizowano tylko podczas imprez środowiskowych, w których uczestnikami byli mieszkańcy danej gminy interwencyjnej. W grupie kontrolnej usługi w zakresie zdrowia publicznego były świadczone przez Urząd Miasta Unnan jak zwykle.

Ocena populacyjna

Efektywność interwencji oceniono na podstawie badania populacyjnego, które było prospektywnym projektem kohortowym. Jako badanie wyjściowe, kwestionariusze do samodzielnego wypełnienia zostały wysłane do losowo wybranych uczestników w październiku 2009 roku. Do losowego doboru próby użyto komputerowego systemu rejestracji mieszkańców. Kwalifikujący się respondenci to wszyscy mężczyźni i kobiety w wieku od 40 do 79 lat mieszkający w 12 badanych społecznościach. Wykluczono osoby przebywające w domach opieki, osoby wymagające opieki długoterminowej oraz osoby, które z powodu niepełnosprawności nie mogły samodzielnie wypełnić kwestionariusza. Na podstawie informacji uzyskanych z kwestionariuszy z analiz wyłączono również osoby, które nie były w stanie samodzielnie chodzić. Roczne kwestionariusze kontrolne zostały wysłane do respondentów z okresu wyjściowego w październiku 2010 roku. Respondenci, u których system rejestrów potwierdził zgon lub przeprowadzkę, zostali wykluczeni z obserwacji.

Wszyscy respondenci wyrazili pisemną świadomą zgodę na udział w tych badaniach kohortowych na poziomie wyjściowym. Treść kwestionariuszy była taka sama dla wszystkich mieszkańców. Zarówno uczestnicy jak i osoby zbierające dane były losowo wybranymi mieszkańcami. Mieszkańcy i współpracownicy CWC (np. personel organizacji samorządowych, Kluby Seniorów, szkoły i kliniki) byli zaślepieni (nie byli informowani o) projekcie badania i hipotezie (tj. o istnieniu grupy kontrolnej i przydziale do klastra). Personel wykonawczy CWC (dostawcy interwencji), analitycy danych, burmistrz, wiceburmistrz, pracownicy nadzoru i pielęgniarki zdrowia publicznego Urzędu Miasta Unnan nie byli zaślepieni na przydział do klastra.

Środki

Pierwotny wynik

Pierwotnym wynikiem była zmiana w zaangażowaniu w regularną PA oceniana na poziomie indywidualnym od poziomu wyjściowego do 1 roku obserwacji. Jeśli respondenci spełniali jeden z trzech następujących warunków, byli definiowani jako „angażujący się w regularną PA”: (1) angażowanie się w 150 minut/tydzień lub więcej chodzenia, (2) angażowanie się w codzienną aktywność gibkościową lub (3) angażowanie się w działania wzmacniające mięśnie dwa lub więcej dni/tydzień. Próg tych warunków był oparty na zaleceniach American College of Sports Medicine i American Heart Association. Wybraliśmy ten główny wynik, ponieważ interwencja promowała raczej specyficzne rodzaje PA niż wszechstronne (wszystkie rodzaje) PA. Uznaliśmy, że pytania dotyczące specyficznych odmian PA (tj. chodzenie, elastyczność, ćwiczenia wzmacniające mięśnie) będą bardziej czułe niż kwestionariusze kompleksowej PA (np. Międzynarodowy Kwestionariusz Aktywności Fizycznej).

Czas chodzenia zarówno w celach rekreacyjnych, jak i transportowych uznano za zaangażowanie w chodzenie. Respondenci byli pytani o liczbę dni w tygodniu i średnią liczbę minut chodzenia dziennie, oddzielnie dla rekreacji i transportu, aby uzyskać tygodniową całkowitą liczbę minut czasu chodzenia. Częstość angażowania się w aktywność gibkościową oceniano kategorialnie (codziennie, nie codziennie, ale sporadycznie, wcale). Pozycje dotyczące chodzenia i elastyczności zostały zaadoptowane z kwestionariusza użytego w badaniu Shimane. Wiarygodność 1-tygodniowego testu-retestu kwestionariusza chodzenia była akceptowalna (ρ Spearmana = 0,79) i została opisana w innym miejscu. Poprawność kryterialna tego kwestionariusza do samodzielnego wypełniania w porównaniu ze średnią dzienną liczbą kroków zarejestrowanych przez jednoosiowy akcelerometr (Lifecorder, Suzuken Co., Ltd., Nagoya, Japonia) również okazała się akceptowalna (Spearman’s ρ = 0,38) u 95 starszych osób (40 mężczyzn i 55 kobiet) w wieku 74,9 ± 4,5 (zakres, 62-85) lat mieszkających w mieście Unnan. Tygodniową liczbę dni zaangażowanych w aktywność wzmacniającą mięśnie oceniano pytaniem „Czy zazwyczaj wykonuje Pan/Pani czynności mające na celu utrzymanie i/lub poprawę mięśni i/lub siły mięśni (np. przysiady, przysiady, wyprosty kolan)?”. Wiarygodność test-retest aktywności związanych z elastycznością i wzmacnianiem mięśni oceniano wysyłając samodzielnie wypełnione kwestionariusze; Kwestionariusze zostały wysłane pocztą dwukrotnie w odstępie 10 dni. Uczestnikami badania było 500 losowo wybranych osób w wieku 40-84 lat, mieszkających w społecznościach Unnan innych niż 12 badanych społeczności w badaniu COMMUNICATE. Następnie przeanalizowano dane 206 osób (100 mężczyzn i 106 kobiet) w wieku 63,4 ± 11,9 (40-84) lat. Wyniki wykazały umiarkowaną i akceptowalną wartość ważonej kappa (0,72, p < .001) dla elastyczności i Spearman’s rho (0,75, p < .001) dla aktywności wzmacniającej mięśnie.

Wyniki drugorzędne

Ból dolnej części pleców i kolan oceniano jako wyniki drugorzędne. Do oceny natężenia bólu zastosowano wizualną skalę analogową (VAS) od 0 mm (brak bólu) do 100 mm (najbardziej intensywny ból). Przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy został zdefiniowany jako aktualny ból trwający dłużej niż 3 miesiące w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Te wyniki dotyczące bólu reprezentowały możliwe korzyści lub szkody związane z CWC. Wiarygodność test-retest kwestionariuszy bólu wykazała również umiarkowane i akceptowalne wartości współczynnika rho Spearmana (niskie plecy: 0,70, p < .001; kolano: 0,78, p < .001) dla punktacji VAS i kappa Cohena (niskie plecy: 0,49, p < .001; kolano: 0,72, p < .001) dla bólu przewlekłego w tej samej populacji, co kwestionariusze elastyczności i ćwiczeń wzmacniających mięśnie.

Postawiliśmy hipotezę jednego modelu logicznego wskazującego, że zmiana będzie wywołana przez CWC w następującej kolejności: świadomość; wiedza; przekonanie; zamiar; i wreszcie PA (Rycina 3). Model ten został zaadoptowany z modelu Cavilla i Baumana dla kampanii w środkach masowego przekazu. Zgodnie z naszym modelem ocenialiśmy świadomość, wiedzę, przekonania i intencje jako analizy eksploracyjne. Świadomość była oceniana poprzez pytanie: „Czy widziałeś lub słyszałeś komunikaty (kampania) zalecające PA, takie jak „bądź aktywny, aby wyleczyć ból dolnego odcinka pleców i kolan”, „chodźmy na spacer” lub „rozciągajmy się” (wszystkie oryginalnie w dialekcie Unnan języka japońskiego) w ciągu ostatniego roku (od listopada 2009 do października 2010)?”. Następnie uczestnicy odpowiadali „tak” lub „nie” na otrzymanie następujących elementów CWC: (1) plakaty, ulotki i banery; (2) lokalne audycje audio; (3) masowe i indywidualne zachęty ze strony pracowników służby zdrowia podczas badań lekarskich organizowanych przez społeczność oraz podczas innych wydarzeń w społeczności; (4) indywidualne zachęty ze strony rodziny, przyjaciół i/lub sąsiadów; oraz (5) porady ze strony lekarzy i personelu medycznego w instytucjach medycznych. Wiedzę, przekonania i intencje oceniano prosząc uczestników o odpowiedź „tak” lub „nie” na następujące pytania: „Czy wiesz, że aktywność fizyczna jest skuteczna w zmniejszaniu bólu dolnej części pleców i kolan?”; „Czy myślisz (wierzysz), że aktywność fizyczna jest skuteczna w zmniejszaniu bólu dolnej części pleców i kolan?”; oraz „Czy zamierzasz podjąć aktywność fizyczną w ciągu najbliższych 6 miesięcy w celu zmniejszenia bólu dolnej części pleców i kolan?”. Te aspekty były mierzone tylko podczas follow-up.

Jako kowarianty, badaliśmy płeć, wiek, wskaźnik masy ciała (BMI) obliczony na podstawie samokontroli wagi i wzrostu w kg/m2, samoocenę stanu zdrowia, lata edukacji, status zatrudnienia, zaangażowanie w działalność rolniczą oraz historię chorób przewlekłych, ponieważ większość z tych czynników ma wpływ na PA.

Ewaluacja wdrożenia

Ocenialiśmy wdrożenie interwencji jako ewaluację procesu. W celu dostarczenia informacji odnotowano liczbę rozdanych ulotek, plakatów, biuletynów lokalnych i banerów. Zapisywano także liczbę i czas trwania lokalnych audycji dźwiękowych. W przypadku edukacji stosowano formularz sprawozdania z przypadku, który zawierał liczbę uczestników, a także odnotowywano wszystkie programy edukacji zdrowotnej oraz masowe i indywidualne zachęty ze strony profesjonalistów. Quasi-populacyjny wskaźnik pokrycia dla takich działań edukacyjnych obliczono jako liczbę uczestników brutto podzieloną przez populację w wieku 40-79 lat w danej społeczności. Wreszcie, jeśli chodzi o udzielanie wsparcia, odnotowaliśmy interwencje wdrożone w każdej społeczności, które zestawiono w tabelach i oceniono pod kątem stopnia, w jakim wdrożenie było odpowiednie dla danej społeczności.

Analizy statystyczne

Obliczyliśmy naszą planowaną wielkość próby dziewięciu klastrów i 4500 uczestników w grupie interwencyjnej oraz trzech klastrów i 1500 uczestników w grupie kontrolnej (łącznie 6000 uczestników w 12 klastrach) przy założeniu 50% odsetka odpowiedzi na poziomie podstawowym w celu wykrycia 8% różnicy w zmianie w zaangażowaniu w regularne PA między grupą interwencyjną i kontrolną, biorąc pod uwagę efekt projektu poprzez randomizację klastra. Na podstawie dostępnych danych w Unnan, szacowany wskaźnik uczestnictwa w regularnej PA na poziomie wyjściowym wynosił 58%, a szacowany współczynnik korelacji wewnątrz klastra wynosił 0,00174. Zastosowaliśmy test chi kwadrat z niezrównoważoną randomizacją (trzy interwencje; jedna kontrola), dwustronny poziom istotności 5% i moc 90%.

Analizy pierwotne i wtórne

Przeprowadziliśmy analizy wielopoziomowe, biorąc pod uwagę projekt z randomizacją klastrową. Porównaliśmy dziewięć klastrów interwencyjnych z trzema klastrami kontrolnymi dla głównego wyniku zaangażowania w regularną PA w 1-letniej obserwacji, używając uogólnionego liniowego modelu mieszanego (GLMM) z płcią, wiekiem, BMI, samooceną zdrowia, latami edukacji, zatrudnieniem, rolnictwem, przewlekłym bólem pleców i kolan, historią choroby przewlekłej, kategorią gęstości zaludnienia, zaangażowaniem w regularną PA na poziomie wyjściowym i przydziałem do grupy (tj, interwencji lub kontroli) jako efekty stałe, a społeczność (klaster), w której mieszkali respondenci jako efekt losowy.

Jako analizy wtórne, porównaliśmy dziewięć klastrów interwencyjnych z trzema klastrami kontrolnymi dla zmian w punktacji bólu VAS i przewlekłego bólu pleców i kolan przy użyciu GLMM, tak jak w przypadku analizy pierwotnej. Porównaliśmy również każdą grupę interwencyjną (tj. Grupy A, FM i AFM) z grupą kontrolną dla pierwotnych i wtórnych wyników oraz zmian w zaangażowaniu w każdą z różnych aktywności (tj. aerobik, gibkość i wzmacnianie mięśni) używając tego samego GLMM.

Jako analizy eksploracyjne, najpierw przeanalizowaliśmy różnicę w świadomości, wiedzy, przekonaniach i intencjach w czasie obserwacji pomiędzy grupą interwencyjną i kontrolną używając GLMM, kontrolując jednocześnie inne zmienne. Po drugie, w celu oceny modelu logicznego CWC, przeanalizowaliśmy związki między zmiennymi modelu logicznego, tj. świadomością, wiedzą, przekonaniami, intencjami i regularną PA, w grupie interwencyjnej, używając GLMM i kontrolując inne zmienne. Ponieważ nie było danych wyjściowych dotyczących tych zmiennych, analizy te były przekrojowe.

Przypisaliśmy wartości średnie specyficzne dla klastra do brakujących wartości w analizach intention-to-treat, które obejmowały wszystkich respondentów z linii podstawowej, którzy mogli chodzić bez pomocy. Gdy modele nie były zbieżne, analizy zostały przeprowadzone przy użyciu danych respondentów bez brakujących wartości, tj. Analizy per protocol. Dla wszystkich analiz zastosowaliśmy metodę wymuszonego wejścia. Istotność przyjęto na poziomie p < .05. Analizy przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SAS w wersji 9.1.3 oraz IBM SPSS Statistics 19.0.

.