A variant case of ansa cervicalis

Libor Machalek*, Jiri Charamza, Katerina Kikalova, Milada Bezdekova

Department of Normal Anatomy, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University Olomouc, Czech Republic.

*Autor do korespondencji: Libor Machalek, MD
Assistant Professor, Department of Normal Anatomy, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University Olomouc, Hnevotinska 3, Olomouc 779 00, Czech Republic.
Tel: +42 585 632 206
E-mail:

Data otrzymania: July 1st, 2009

Date of Accepted: November 5th, 2009

Published Online: December 24th, 2009

© IJAV. 2009; 2: 150-152.

Abstract

Ansa cervicalis jest zespoleniem nerwowym unerwiającym mięśnie infrahyoidalne. Ze względu na topograficzny i czynnościowy związek z krtanią jest wykorzystywana do ponownego unerwienia w zabiegach operacyjnych z uszkodzonym nerwem krtaniowym nawrotnym. Znajomość różnic w zakresie pochodzenia, umiejscowienia i rozgałęzienia jest ważna dla chirurgów. Opisana powyżej kazuistyka dotyczy lokalizacji ansa cervicalis przyśrodkowo do pochewki szyjnej.

Słowa kluczowe

ansa cervicalis, wariacja, lokalizacja głęboka

Wprowadzenie

Ansa cervicalis (ansa cervicalis profunda, ansa nervi hypoglossi) jest jednym z połączeń nerwowych w organizmie człowieka. W skład ansa cervicalis wchodzą dwa korzenie – radix superior i radix inferior. Jego źródłem są brzuszne ramiona nerwów rdzeniowych szyjnych; ansa unerwia wszystkie mięśnie podgardzielowe z wyjątkiem mięśnia tarczowo-gardłowego. W ostatnich latach obserwuje się rozwój technik wykorzystujących ansa cervicalis do unerwienia mięśni krtani porażonych w wyniku zabiegów operacyjnych wykonywanych w obrębie klatki piersiowej i szyi (operacje przełyku, tarczycy). Ansa wykorzystywana jest podczas zespoleń nerwowych z nerwem krtaniowym wstecznym lub, dzięki bliskości krtani i jej aktywności podczas fonacji, jako szypuła nerwowo-mięśniowa. Dobra znajomość stosunków topograficznych istniejących w tej okolicy, w tym możliwych odchyleń, jest jednym z kluczowych warunków powodzenia operacji.

Raport z przypadku

Podczas praktyki dysekcyjnej znaleźliśmy nietypowo położoną ansa cervicalis u 68-letniego mężczyzny. Dzięki standardowym procedurom dysekcji makroanatomicznej wyjaśniliśmy lokalizację i pochodzenie ansa cervicalis. Do dokumentacji fotograficznej użyliśmy aparatu cyfrowego NIKON D60, obiektyw Nikon 60 mm ED AF-S.

Nasze wyniki opisują obustronne występowanie unikalnej odmiany głębokiej pętli szyjnej u zwłok (Rycina 4B). Jak zwykle, korzeń górny ansa cervicalis (ryc. 1) wywodził się z gałęzi brzusznej nerwu rdzeniowego C1, łączył się z nerwem podkolanowym pod żyłą szyjną wewnętrzną, a po przecięciu nerwu podkolanowego i tętnicy potylicznej oddzielał się od nerwu podkolanowego (gałąź zstępująca nerwu podkolanowego). Gałęzie od nerwów rdzeniowych C2 – C3 (z C3 odchodzą dwie gałęzie) wędrowały przednio do mięśni przedkręgowych ogonowo i łączyły się z korzeniem górnym, tworząc kąt ostry (ryc. 2). Połączenie to, w przeciwieństwie do powszechnej postaci ansa cervicalis, było jednak umiejscowione przyśrodkowo w stosunku do żyły szyjnej wewnętrznej i było stopniowe (ryc. 3). Wszystkie korzenie były połączone tylnie z osłonką szyjną, a wytworzony pień nerwowy przebiegał przez tę osłonkę. Rozgałęzienie końcowe w kierunku mięśni infrahyoidalnych było standardowe (Rycina 4).

Dyskusja

Zabiegi mające na celu poprawę zaburzeń fonacji spowodowanych utratą unerwienia mięśni krtani obejmują zabiegi medializacji strun głosowych – tyreoplastykę typu I, addukcję arytenoidu, wstrzyknięcie teflonu do strun głosowych lub zabiegi reinnerwacji. W 1926 r. Frazeir i Mosser po raz pierwszy opisali zastosowanie zespolenia z ansa cervicalis w leczeniu porażenia nerwu krtaniowego wstecznego. Wykorzystali oni korzeń górny ansa cervicalis i odnieśli sukces w poprawie fonacji u 5 z 10 pacjentów. Z czasem pojawiły się modyfikacje zabiegów reinerwacji z wykorzystaniem ansa cervicalis jako źródła zespolenia z nerwem krtaniowym wstecznym lub z częścią unerwionego mięśnia podłopatkowego jako szypuły nerwowo-mięśniowej. Wraz z poprawą monitorowania nerwu krtaniowego wstecznego podczas operacji tarczycy zmniejsza się częstość występowania jatrogennego uszkodzenia tego nerwu. Interesujące jest, że uszkodzenie ansa cervicalis może prowadzić do zmiany jakości głosu. Dokładna przyczyna tego zjawiska nie jest znana, prawdopodobnie mięśnie infrahyoidalne przestają podtrzymywać krtań .

W zwykłym układzie ansa cervicalis jest utworzona przez połączenie dwóch korzeni – radix superior (ramus descendens nervi hypoglossi) i radix inferior. Niektórzy autorzy preferują określenie radix anterior i posterior . Radix superior wywodzi się z włókien nerwu rdzeniowego C1 (lub C2), łączy się z nerwem podgłowowym, a po przecięciu przez nerw XII tętnicy potylicznej odchodzi od niego ansa cervicalis, biegnie w dół wzdłuż lub wewnątrz osłonki szyjnej i na zmiennej wysokości łączy się z radix inferior. Przed połączeniem radix superior dostarcza gałązkę do brzuśca górnego mięśnia omohyoidalnego. W 75 % radix inferior of ansa cervicalis powstaje samodzielnie poprzez połączenie włókien z nerwów rdzeniowych C2 i C3; w 15 % z nerwów rdzeniowych C2 – C4; w 5 % tylko z C3; sporadycznie może pochodzić tylko z C2 lub C1-3. Od ansy odchodzą gałęzie mięśniowe dla brzuśca dolnego mięśni omohyoidalnego, sternohyoidalnego i sternothyroidalnego. Inne małe gałęzie mogą schodzić wzdłuż naczyń do klatki piersiowej i łączyć się z nerwem przeponowym i nerwami sercowymi. Mięsień tyreoidalny wraz z mięśniem geniohyoidalnym są unerwiane również z nerwów rdzeniowych C1, które połączyły się z nerwem XII i odchodzą od nerwu nadgnykowego bezpośrednio, brzusznie od korzenia górnego .

Pochodzenie, lokalizacja i rozmieszczenie gałęzi ansa cervicalis dokumentują znaczny poziom zmienności. W ich ostatnim badaniu 100 kadawerów, Loukas et al. opisał następującą częstotliwość niektórych parametrów ansa. W 92% przypadków początek radix superior znajdował się powierzchownie na mięśniu digastrics, w 72% zstępował wzdłuż tętnicy szyjnej zewnętrznej, a w 28% wzdłuż tętnicy szyjnej wewnętrznej. W 38% przypadków radix inferior wywodzi się z gałęzi pierwotnych C2 i C3, w 10% z C2 – C4, w 40% z C3, w 12% z C2, w 74% przypadków biegła tylno-bocznie od żyły szyjnej wewnętrznej, a w 26% przednio-bocznie. Siedemdziesiąt procent korzeni ansa było tak długich, że łączyły się pod mięśniem omohyoidalnym, a 30% było krótkich, łączących się nad mięśniem omohyoidalnym. Najczęściej lokalizacja ansa w stosunku do osłonki szyjnej była zewnętrzna w stosunku do obu dużych naczyń. W piśmiennictwie opisano przypadek, w którym radix superior biegnie przyśrodkowo od żyły szyjnej wewnętrznej z pętlą ansa pomiędzy tętnicą szyjną wspólną a żyłą szyjną wewnętrzną; rzadko leży ona grzbietowo od powłoki szyjnej .

Oprócz „standardowej” zmienności pochodzenia, opisano również nietypowe przypadki pochodzenia ansa. Na przykład jednostronne występowanie „ramus descendens nervi vagi” u 40-letniego mężczyzny: włókna z pierwszego nerwu szyjnego nie łączyły się z nerwem XII, lecz z nerwem X, pozostawiając go jako korzeń nadrzędny ansa. Podobnym przypadkiem było jednostronne stwierdzenie zdwojonej ansa cervicalis u 55-letniego mężczyzny: część włókien z C1 połączyła się normalnie z nerwem XII, a mniejsza ich część z nerwem X. Połączone włókna oddzieliły się następnie jako ramus descendens nervi hypoglossi i ramus descendens nervi vagi. Na uwagę zasługuje również odkrycie pseudo ansa cervicalis z korzeniem górnym wychodzącym ze zwoju współczulnego górnego i korzeniem dolnym wychodzącym z nerwu błędnego. Oba korzenie łączyły się grzbietowo od osłonki szyjnej. Ta pseudopętla nie wydawała żadnych gałęzi mięśniowych dla mięśni podłopatkowych, a jedynie dwie gałęzie, które łączyły się w klatce piersiowej z nerwem błędnym. W tym przypadku mięśnie podłopatkowe unerwiały gałęzie od nerwu XII oraz gałęzie wychodzące z pętli między C1 i C2. Włókna z C1 w okolicy podstawy czaszki tworzyły anastomozy z nerwami X, XII oraz z pniem współczulnym. Niezwykle rzadki jest również obustronny brak ansa cervicalis i zastąpienie go kompleksem vagocervical, który tworzą gałęzie brzuszne C1 i C2 oraz z nerwu X .

Odmiana opisana przez nas należy do nieregularnych umiejscowień ansa cervicalis, a w literaturze nie znaleźliśmy statystycznej oceny takiego występowania.

1. Standring S. Gray’s Anatomy, The Anatomical Basic of Clinical Practice. 39th Ed., London, Elsevier Churchil Livingstone. 2005; 532.
2. Williams PL. Gray’s Anatomy. 38th Ed., Edinburgh, Churchil Livingstone. 1995; 1258, 1286.
3. Vollala VR, Bhat SM, Nayak S, Raghunathan D, Samuel VP, Rodrigues V, Mathew JG. A rare origin of upper root of ansa cervicalis from vagus nerve: a case report. Neuroanatomy. 2005; 4: 8-9.
4. Rao TR, Shetty P, Rao SR. A rare case of formation of double ansa cervicalis. Neuroanatomy. 2007; 6: 26-27.
5. Chhetri DK, Berke GS. Ansa cervicalis nerve: review of the topographic anatomy and morphology. Laryngoscope. 1997; 107: 1366-1372.
6. Indrasingh I, Vettivel S. A rare pseudo ansa cervicalis: a case report. J Anat Soc India. 2000; 49: 178-179.
7. Feneis H, Dauber W. Pocket Atlas of Human Anatomy Based on the International Nomenclature. 4th Ed., New York, Thieme Stuttgart. 2000; 334.
8. Putz R, Pabst R. Sobotni atlas anatomii człowieka. Wyd. II Polskie, Wrocław, Urban & Partner. 1997; 23.
9. Loukas M, Thorsell A, Tubbs RS, Kapos T, Louis RG Jr, Vulis M, Hage R, Jordan R. The ansa cervicalis revisited. Folia Morphol (Warsz). 2007; 66: 120-125.
10. Abu-Hijleh MF. Bilateral absence of ansa cervicalis replaced by vagocervical plexus: case report and literature review. Ann Anat. 2005; 187: 121-125.