Wprowadzenie
Obecnie śmiertelność wewnątrzszpitalna pacjentów poddawanych operacji ostrego rozwarstwienia aorty typu A (AAAD) waha się od 5% do 20% w zależności od ośrodków.1-10 Jednak ten sam wskaźnik śmiertelności odnotowany w ostatniej dekadzie w Argentynie wynosił od 28,2% do 31,0%.11-13Chociaż spodziewano się, że poprawa technik chirurgicznych i perfuzyjnych w obecnej dekadzie może korzystnie wpłynąć na wyniki lokalne, niedawny argentyński rejestr odnotował śmiertelność operacyjną wynoszącą 57% u 62 pacjentów poddanych operacji z powodu AAAD w latach 2011-2016.14 Ponieważ AAAD jest stanem nagłym, obarczonym nadmierną śmiertelnością, jeśli operacja jest opóźniona,1 słabe wyniki miejscowe mogą być uzasadnione średnim opóźnieniem między rozpoznaniem a operacją, wynoszącym zwykle od 20 do 24 godzin.13,14 Opisano inne przedoperacyjne czynniki predykcyjne śmiertelności u leczonych chirurgicznie chorych z AAAD, w tym starszy wiek (iloraz szans (odds ratio – OR)=1,12), stan śpiączki (OR=3,50), wstrząs/tamponada (OR=3.74), resuscytację krążeniowo-oddechową (OR=3,75), niedokrwienie mięśnia sercowego (OR=5,48) lub niedokrwienie neurologiczne (OR=6,64), większą liczbę niedrożnych narządów (OR dla dwóch narządów=2,44; OR dla więcej niż dwóch narządów=3,39) i dłuższy czas operacji.1,2,10 Częstość występowania tych zmiennych prognostycznych może również zależeć od czasu, jaki upłynął do operacji. Co więcej, czynniki te mogą być związane nie tylko ze śmiertelnością, ale także z wystąpieniem nowego trwałego deficytu neurologicznego, który jest uważany za główne poważne powikłanie po operacji AAAD.6
Niektóre z ostatnich badań koncentrowały się na wpływie doświadczenia chirurgicznego na wynik operacji AAAD.6 W badaniu tym wykazano, że pacjenci operowani przez doświadczonych chirurgów zespołu aortalnego mieli lepsze wyniki, a przewaga tych zespołów aortalnych wydawała się zależeć od lepszej kaniulacji i zarządzania perfuzją, a być może także od krótszego czasu operacji. Ponadto w japońskim badaniu, w którym analizowano krzywą uczenia się operacji rozwarstwienia aorty za pomocą analizy skumulowanej sumy skorygowanej o ryzyko, wykazano, że nadmiar zgonów nie występował od siódmego przypadku i później.15 Z perspektywy tych badań wdrożenie wielodyscyplinarnych programów chirurgii aorty piersiowej w celu standaryzacji i centralizacji leczenia AAAD powinno przyczynić się do poprawy wyników lokalnych.16
Celem tego badania było przedstawienie aktualnych wyników wewnątrzszpitalnych i średnioterminowego przeżycia po operacji AAAD wykonanej przez grupę wyspecjalizowanych chirurgów aorty piersiowej o dużej objętości w szpitalu uniwersyteckim w Argentynie.
Metody
Analiza retrospektywna prospektywnie zebranych danych (ambispective design) w okresie 6 lat (2011-2016) została przeprowadzona na kolejnej serii 53 dorosłych pacjentów, którzy przeszli operację kardiochirurgiczną w trybie nagłym z powodu AAAD w Szpitalu Uniwersyteckim w Buenos Aires w Argentynie i powiązanych z nim klinikach. Dane składające się z 45 zmiennych, w tym danych demograficznych, wywiadu, wyników badań przedmiotowych, badań obrazowych, procedur chirurgicznych i wyników klinicznych, zostały zapisane na standardowym formularzu. Rozpoznanie rozwarstwienia aorty oparto na danych klinicznych oraz na wynikach badań obrazowych (RTG klatki piersiowej, aortogram, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i/lub echokardiografia przezklatkowa lub przezprzełykowa). Do badania włączano pacjentów z rozpoznaniem rozwarstwienia aorty trwającego nie dłużej niż 2 tygodnie, wykluczano osoby z przewlekłym lub urazowym rozwarstwieniem aorty. Oceniano dużą zachorowalność, a zwłaszcza nowy deficyt neurologiczny, śmiertelność operacyjną i średnioterminowe przeżycie. Do obliczenia oczekiwanej śmiertelności operacyjnej użyto wskaźnika EuroSCORE II, a także określono stosunek śmiertelności obserwowanej do oczekiwanej. Pooperacyjną obserwację przeprowadzono za pomocą wywiadu telefonicznego lub osobistego badania w celu oceny wyników śródokresowych. W tym przypadku punktem końcowym była śmiertelność śródokresowa z wszystkich przyczyn.
Elektywne i nieelektywne operacje aorty piersiowej były wykonywane głównie przez dwóch głównych chirurgów (R.A.B. i M.R.). W ciągu ostatnich 6 lat przeprowadzono 127 otwartych operacji na proksymalnym odcinku aorty piersiowej (wymiana aorty wstępującej, korzenia aorty i/lub łuku aorty) na ogólną liczbę 2158 operacji kardiochirurgicznych.
Wszystkie operacje wykonywano przez sternotomię pośrodkową z inwazyjnym monitorowaniem hemodynamicznym i perfuzją wsteczną przez lewą lub prawą tętnicę udową. Perfuzja wsteczna przez prawą tętnicę pachową była stosowana, gdy tętnica udowa nie nadawała się do kaniulacji. Przedoperacyjnie wszystkim chorym podawano hydrokortyzon (1g dożylnie) w celu farmakologicznej neuroprotekcji. Standardowa procedura operacyjna obejmowała resuspensję zastawki aortalnej z wymianą aorty wstępującej nadwieńcowej i ewentualnie wymianą aorty półbłoniastej. Wymiana korzenia aorty lub wymiana aorty wstępującej i zastawki aortalnej były wykonywane wybiórczo w przypadku tętniaka korzenia aorty, wewnętrznej patologii zastawki aortalnej nie poddającej się naprawie lub rozległego zniszczenia intimy korzenia aorty przez proces rozwarstwienia. W przypadku rozległego zniszczenia intimy na dystalnym końcu aorty wstępującej lub w celu wykonania naprawy półmostka, otwarte zespolenie dystalne wykonywano w okresie głębokiego hipotermicznego zatrzymania krążenia. W tych przypadkach pacjenci byli chłodzeni do momentu, gdy temperatura nosogardła wynosiła poniżej 18°C.
To badanie zostało zatwierdzone przez instytucjonalną komisję rewizyjną, a potrzeba indywidualnej zgody pacjenta została zniesiona. W celu przeprowadzenia analizy statystycznej zmienne ciągłe zostały wyrażone jako średnia i odchylenie standardowe (SD) lub błąd standardowy (SE), a zmienne kategoryczne jako liczba i procent bez miejsca po przecinku, ponieważ wielkość próby była mniejsza niż 100. Do analizy rozkładów normalnych zastosowano test dobroci dopasowania Kołmogorowa-Smirnowa. Jednowariantowe porównanie zmiennych dychotomicznych przeprowadzono przy użyciu testu χ2 i ilorazu szans (OR) z przypisanym 95% przedziałem ufności (95% CI). Dokładny test dwuwarstwowy Fishera stosowano, gdy wartości oczekiwane komórek były mniejsze niż 5. Stosunek śmiertelności obserwowanej do oczekiwanej obliczano i oceniano za pomocą testu χ2. Prawdopodobieństwo przeżycia w zależności od czasu oceniano metodą Kaplana-Meiera. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu programu SPSS Statistics for Windows, wersja 17.0. Chicago, SPSS Inc. Dwuwarstwową wartość p ≤0,05 uznano za istotną statystycznie.
Wyniki
W okresie od stycznia 2011 do grudnia 2016 roku w naszej instytucji 53 pacjentów poddano chirurgicznej naprawie z powodu AAAD. Mean age was 65 (SE 1.79) years, and 66% (n=35) were men.
Baseline cohort characteristics are shown in (Table 1), and operative procedures are presented in (Table 2). W okresie 6 lat wykonywano średnio 8,8 napraw AAAD rocznie. Średni czas krążenia pozaustrojowego wynosił 86 (SE 3,57)min, a średni czas zacisku aortalnego 48 (SE 2,06)min. Dwadzieścia trzy procent pacjentów (n=12) poddano naprawie z otwartymi zespoleniami dystalnymi i hipotermicznym zatrzymaniem krążenia, ze średnim czasem zatrzymania krążenia wynoszącym 12 (SE 0,87)min.
Charakterystyka populacji wyjściowej (n=53).
| Zmienna | Liczba (%) lub średnia±SD |
|---|---|
| Nadciśnienie tętnicze | 24 (45) |
| Hyperlipidemia | 9 (17) |
| Cukrzyca | 6 (11) |
| Przewlekła obturacyjna choroba płuc | 2 (4) |
| Choroba tętnic wieńcowych | 3 (6) |
| Poprzednia operacja aorty | 4 (8) |
| Podstawowy klirens kreatyniny | 82±40ml/min |
| Klirens kreatyniny ml/min | 4 (8) |
| Frakcja wyrzutowa lewej komory | 57±11% |
| Strzał | 2 (4) |
| Umiarkowana/ciężka niedomykalność aortalna | 37 (70) |
| Migrujący ból w klatce piersiowej ból w klatce piersiowej | 15 (28) |
| Brak tętna | 5 (9) |
| Zawał w EKG, nowe załamki Q, lub niedokrwienie | 6 (11) |
| Wstrząs/tamponada/pęknięcie | 8 (15) |
| Niewydolność obwodowa lub narządowa | 7 (13) |
| Śmiertelność oczekiwana (EuroSCORE II) | 21±14% |
SD: odchylenie standardowe.
Postępowanie operacyjne w leczeniu operacyjnym ostrego zespołu aortalnego typu A.
| Procedura | Liczba (%) |
|---|---|
| Wymiana aorty wstępującej | 40 (75) |
| Wymiana korzenia aorty | 13 (25) |
| Typ korzenia | |
| Technika Bentalla | 4 (8) |
| Technika Cabrola | 9 (17) |
| Hemi-łuku | 3 (6) |
| Resuspensja zastawki aortalnej | 25 (47) |
| Wymiana zastawki aortalnej | 7 (13) |
| Postępowanie towarzyszące | |
| Pomostowanie aortalno-wieńcowe | 3 (6) |
Dyssekcja aorty (n=53).
Ogólna śmiertelność wewnątrzszpitalna wyniosła 17% (n=9) i była statystycznie równoważna z oczekiwaną śmiertelnością operacyjną wynoszącą 21% (stosunek śmiertelności obserwowanej do oczekiwanej 0,81; p=0,620). Dwóch pacjentów (4%) przebyło udar mózgu przed operacją, a nowy deficyt neurologiczny pojawił się po operacji w 6% przypadków (n=3). Obserwowana duża zachorowalność pooperacyjna wynosiła 42% (n=22) (tab. 3). U chorych z AAAD powikłaną pęknięciem lub malperfuzją (n=15) śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 33% (n=5), natomiast w niepowikłanych dyssekcjach (n=38) śmiertelność wynosiła 11% (n=4) (OR=4,3, 95% CI 0,96-18,9, p=0,097). We wszystkich przypadkach powikłanych AAAD zgony nastąpiły w ciągu 24 h po operacji. Przyczynami zgonów wewnątrzszpitalnych w powikłanych dyssekcjach były: jeden zawał mięśnia sercowego, jedna arytmia komorowa, jedno nowe pęknięcie aorty oraz dwa przypadki niskiego rzutu serca/wstrząsu. Przyczyny zgonu w przypadku niepowikłanych dyssekcji wystąpiły do 7. dnia pooperacyjnego i obejmowały jeden udar mózgu, jedno niedokrwienie krezki, jedną późną tamponadę serca i dwa przypadki niskiego rzutu serca/wstrząsu.
Główne powikłania pooperacyjne po operacji z powodu ostrego typu A.
| Powikłania | Liczba (%) |
|---|---|
| Reoperacja z powodu krwawienia | 2 (4) |
| Zakażenie głębokiej rany mostka | 1 (2) |
| Zespół niskiegozespół małego rzutu | 2 (4) |
| Zawał serca | 1 (2) |
| Przedłużona wentylacja (>24h) | 7 (13) |
| Tracheostomia | 4 (8) |
| Udar mózgu (nowy deficyt neurologiczny utrzymujący się >72h) | 3 (6) |
| De novo dializa | 1 (2) |
| Ostre niedokrwienie naczyń obwodowych | 1 (2) |
| 30-…dni/śmierć wewnątrzszpitalna | 9 (17) |
Rozwarstwienie aorty (n=53).
Wyniki średnioterminowe uzyskano dla 36 z 44 pacjentów (82%), którzy przeżyli operację. Skumulowane prawdopodobieństwo przeżycia w przypadku zgonu z wszystkich przyczyn wyniosło 0,711 (SE 0,074), a średni okres obserwacji 49,2 (SE 5,0) miesięcy. Skumulowane prawdopodobieństwo przeżycia dla pacjentów, którzy przeżyli w szpitalu wynosiło 0,903 (SE 0,053), przy średnim okresie obserwacji 62,5 (SE 3,6) miesięcy.
Dyskusja
Mimo udoskonalonych strategii chirurgicznych w leczeniu AAAD, śmiertelność wewnątrzszpitalna pozostaje wysoka, a znaczna liczba pacjentów, którzy przeżyli, często cierpi z powodu upośledzających następstw neurologicznych. Chociaż w obecnej serii operacji wykonywanych przez wyspecjalizowany zespół aortalny śmiertelność wewnątrzszpitalna była znacznie niższa niż w przypadku wcześniejszych danych z Argentyny, konieczna jest dalsza poprawa w warunkach lokalnych, aby osiągnąć standardy międzynarodowe. Ponadto, nasze wyniki okazały się znacząco gorsze, gdy porównywano powikłaną i niepowikłaną AAAD. W tym sensie śmiertelność wewnątrzszpitalna była wyższa u pacjentów z malperfuzją niż u tych bez niej (30,5% w porównaniu z 6,2%).17,18 Również International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) zidentyfikował wcześniejszą wymianę zastawki aortalnej, niedokrwienie kończyn, hipotensję i wstrząs/tamponadę jako niezależne predyktory zgonu, a ci niestabilni pacjenci wykazywali śmiertelność wewnątrzszpitalną do 31,4% w porównaniu z 16,7% w przypadku pacjentów stabilnych.19,20 Siedemdziesiąt dwa procent naszych pacjentów zostało zdiagnozowanych jako pacjenci stabilni; zatem, biorąc pod uwagę wyniki IRAD jako standard, nasza populacja miałaby oczekiwaną śmiertelność około 10%, co jest znacznie niższe niż nasza obserwowana śmiertelność wewnątrzszpitalna (17%). W poprzednim badaniu lokalnym,12 u 27% pacjentów z AAAD wystąpiło niedokrwienie kończyn/ośrodka lub wstrząs; nie odnotowano jednak śmiertelności w tych powikłanych przypadkach. W lokalnym rejestrze RADAR13 u 18% chorych z AAAD stwierdzono niedokrwienie obwodowe lub wstrząs, a śmiertelność wewnątrzszpitalna wyniosła 66% u chorych z hipotensją lub wstrząsem/tamponadą w porównaniu z 28% w przypadkach niepowikłanych. W niedawnym badaniu D’ Imperio i wsp.14 przeprowadzonym w Argentynie, obserwowaną wysoką śmiertelność można wyjaśnić faktem, że u około połowy pacjentów z AAAD występowało niedokrwienne zajęcie trzewi przynajmniej jednego narządu.
Prawdą jest, że stopniowa poprawa wyników powinna być rozwiązana poprzez jednoczesne zajęcie się problemami związanymi z AAAD na każdym etapie przedszpitalnym i wewnątrzszpitalnym, w szczególności unikanie opóźnionego rozpoznania i leczenia17,21; ale również lepiej wyszkolone zespoły chirurgów aortalnych dadzą pacjentom najlepsze możliwości. Wyniki operacji na proksymalnej części aorty są lepsze, gdy są wykonywane przez ośrodki o dużej objętości i chirurgów o dużej objętości.22 Knipp i wsp.23 zdefiniowali ośrodki o dużej objętości jako te, które wykonywały więcej niż 2,5 operacji AAAD rocznie; Jednak w uaktualnionym badaniu najniższą śmiertelność operacyjną uzyskano w ośrodkach, które wykonywały ponad 13 napraw rozwarstwienia aorty rocznie (chociaż w tej analizie uwzględniono zarówno naprawy typu A, jak i typu B).24 Z wynikami leczenia związana była również ilość zabiegów wykonywanych przez poszczególnych chirurgów. Andersen i wsp.16 wykazali, że śmiertelność specyficzna dla chirurga wynosiła od 20% do 67% w przypadku chirurgów, których średnia roczna liczba zabiegów wynosiła 2,0 napraw AAAD/rok; 8,3% w przypadku chirurgów wykonujących średnio 4,0 napraw/rok i 1,7% w przypadku chirurgów wykonujących 9,7 napraw/rok. W naszej serii śmiertelność wynosiła 17%, przy średniej 4,4 napraw rocznie na chirurga. Chociaż ten wskaźnik śmiertelności jest nadal wysoki według standardów międzynarodowych, był on znacznie niższy niż poprzednio publikowane wyniki w Argentynie. Wdrożenie wielodyscyplinarnego programu chirurgii aorty piersiowej w celu standaryzacji i centralizacji opieki nad pacjentami poddawanymi naprawom AAAD może być potencjalnym rozwiązaniem dla tej trudnej choroby w lokalnym środowisku.
Zgodnie z międzynarodowymi badaniami, 5-letnia przeżywalność po operacji AAAD waha się między 55% a 85%,10,16 co jest zgodne z naszymi wynikami. Jednak dwa inne lokalne badania argentyńskie zgłosiły średnioterminowe przeżycie tylko dla osób, które przeżyły w szpitalu, generując w ten sposób błąd włączenia. Rzeczywiście, zgłoszone przeżycie w tych badaniach wahało się między 73% a 80%, w porównaniu z 91,3% w obecnej serii, gdy wykluczono śmiertelność wewnątrzszpitalną.
Nowy trwały deficyt neurologiczny jest uważany za główny główny wynik zachorowalności, a jego uniknięcie powinno być uważane za cenny cel do osiągnięcia.6 Pooperacyjne ciężkie powikłania neurologiczne (śpiączka, zawał mózgu, niedowład połowiczy/porażenie mózgowe, niedowład połowiczy/porażenie mózgowe) po operacji AAAD występują u 2,7-25,4% chorych,6,9,25-28 negatywnie wpływając na przeżycie wewnątrzszpitalne i długoterminowe (OR=14).28 W naszej serii u 6% chorych wystąpił nowy poważny uraz neurologiczny. Obecnie optymalna strategia ochrony mózgu stosowana podczas operacji AAAD jest kontrowersyjna. Jako preferowaną strategię ochrony mózgu w przypadkach zatrzymania krążenia zaleca się wspomagającą przeciwdławicową perfuzję mózgową przez prawą tętnicę pachową,16,28 ale nie ma zgodności co do innych sytuacji.29 Informacje uzyskane dzięki neuromonitoringowi mogą pomóc zespołowi chirurgicznemu w podjęciu na czas działań zapobiegających uszkodzeniom neurologicznym. Na przykład monitorowanie elektroencefalograficzne, spektroskopia w bliskiej podczerwieni i przezczaszkowy Doppler są nieinwazyjnymi metodami, które mogą wykryć wystąpienie zatoru i znaczące zmniejszenie regionalnego nasycenia tlenem i przepływu krwi w mózgu, co wiąże się z gorszym wynikiem neurologicznym.30 Ponadto desaturacja tlenu w opuszce szyjnej jest czynnikiem ryzyka pooperacyjnych zaburzeń neurokognitywnych.31
W skrócie, czas i szybkość operacji, standaryzacja techniki operacyjnej, stosowanie strategii ochrony mózgu i doświadczenie chirurga oparte na szkoleniu o dużej objętości powinny być uważane za główne obszary poprawy w leczeniu AAAD.
Należy uznać pewne ograniczenia tego badania. Po pierwsze, zmniejszenie śmiertelności operacyjnej w porównaniu z innymi lokalnymi ośrodkami może być częściowo spowodowane operowaniem pacjentów o niższym ryzyku. Niemniej jednak, średni wiek pacjentów poddanych operacji w poprzednich raportach argentyńskich wahał się od 52 do 63 lat11-14; podczas gdy obecna seria wynosiła średnio 65 lat. Po drugie, ta seria nie została porównana z własnymi historycznymi kontrolami. Finally, a selection bias may further exist with regard to patients who died before surgery.
Conclusion
In conclusion, though the present results are far from ideal international outcomes, AAAD at our institution was associated with current acceptable operative mortality risk and satisfactory mid-term survival compared with previous local studies. Niemniej jednak, śmiertelność w powikłanej AAAD była trzykrotnie wyższa niż u chorych bez wstrząsu i malperfuzji. Obok śmiertelności wewnątrzszpitalnej, wystąpienie nowego trwałego deficytu neurologicznego po operacji należy uznać za najbardziej niszczące powikłanie, którego należy unikać. Przyszłe działania mające na celu zmniejszenie urazu neurologicznego powinny obejmować neuromonitoring i wspomagającą perfuzję mózgową przez prawą tętnicę pachową podczas zatrzymania krążenia z głęboką hipotermią. Opieka skoncentrowana na pacjencie w ośrodkach aortalnych z operacjami wykonywanymi przez wyspecjalizowane zespoły powinna być wspierana w celu poprawy wyników chirurgicznych w chirurgii ostrego rozwarstwienia aorty w Argentynie.
Finansowanie
Nie otrzymano żadnego rodzaju wsparcia w celu przeprowadzenia tego badania/artykułu.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów.
.