Allergic Contact Dermatitis (ACD) jest ważną chorobą, która dotyka 14,5 miliona Amerykanów każdego roku.1 Ekonomiczny wpływ tej choroby jest wysoki zarówno pod względem zachorowalności pacjentów, jak i utraty dochodów, szkoły i pracy – nie wspominając o znacznych wydatkach na wizyty u pracowników służby zdrowia i na leki.1 Testy płatkowe – złoty standard w diagnostyce ACD – identyfikują możliwe istotne alergeny. Po przeprowadzeniu testów płatkowych i zidentyfikowaniu winowajcy, edukacja jest kluczowa dla zapewnienia przestrzegania reżimu unikania. Dzięki unikaniu, możliwa jest remisja zapalenia skóry. Jeśli pacjent nie jest w stanie przestrzegać zasad unikania, jest narażony na ryzyko nawrotów, utrzymywania się zapalenia skóry lub progresji do postaci usystematyzowanej.2,3 W rzeczywistości, edukacja pacjenta często zaczyna się jeszcze przed wykonaniem diagnostycznego testu płatkowego, aby zapewnić, że pacjent ma odpowiednie zrozumienie potencjalnych wyników i jego lub jej głównej roli zarówno w chorobie jak i leczeniu.
Podczas wstępnej konsultacji, lekarze muszą edukować pacjentów na temat patofizjologii ACD: jej opóźnionej prezentacji, jej związku z układem odpornościowym (uczulenie na substancję chemiczną, a następnie wywołanie zapalenia skóry przy ponownej ekspozycji) i częstości jej nawrotów. Można również omówić rozpoznania różnicowe. Należy zauważyć, że kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia (irritant contact dermatitis – ICD), najczęstsza postać kontaktowego zapalenia skóry, może czasami poprzedzać lub współistnieć z ACD.4,5 W przeciwieństwie do ACD, ICD nie jest uwarunkowane immunologicznie; pojawia się wtórnie do kontaktu z substancją drażniącą lub ścierającą. Z drugiej strony pokrzywka kontaktowa (typ I, reakcja nadwrażliwości typu wheal- and flare z udziałem IgE) stanowi najmniej rozpowszechnioną formę kontaktowego zapalenia skóry; należy pamiętać, że pokrzywka kontaktowa może potencjalnie przekształcić się w całkowicie ogólnoustrojową reakcję anafilaktyczną. W tej kolumnie zwracamy uwagę na ACD i omawiamy najistotniejsze alergeny oraz regionalne i tematyczne prezentacje, a także wskazówki kliniczne i perły dotyczące diagnostyki i leczenia.
Zapalenie skóry rąk
Zapalenie skóry rąk (znane również jako wyprysk rąk) jest częstym schorzeniem dermatologicznym, które dotyka wszystkie grupy wiekowe.9 Społeczno-ekonomiczny wpływ zapalenia skóry rąk jest głęboki, ponieważ umiejscowienie zapalenia skóry – oraz związany z nim ból i podrażnienie – wpływa na zdolność pacjenta do wykonywania zadań zarówno w domu, jak i w miejscu pracy. Niektóre badania wykazały częstsze występowanie zapalenia skóry rąk u kobiet niż u mężczyzn,10 co jest ogólnie przypisywane nieproporcjonalnie większej roli kobiet w obowiązkach domowych, chociaż nie wszystkie badania potwierdzają te wyniki.11,12 Zapalenie skóry rąk często ma przebieg nawracający i remitujący, ale jeśli diagnoza zostanie odłożona na później, zapalenie skóry może stać się przewlekłe.13
Zapalenie skóry rąk jest najczęstszą zawodową chorobą skóry; jedno z badań wykazało, że 82,6% pacjentów z zawodowym zapaleniem skóry miało zajęte ręce.14 Osoby szczególnie narażone to te, które często wykonują „mokre prace”, takie jak domokrążcy, barmani, pracownicy spożywczy, pracownicy budowlani, fryzjerzy, kosmetolodzy, personel sprzątający, pracownicy służby zdrowia, ogrodnicy i metalowcy.15-21
Etiologia i klasyfikacje
Etiologia zapalenia skóry rąk jest często wieloczynnikowa. Chociaż nie ma powszechnie przyjętego systemu klasyfikacji, kilku autorów próbowało uporządkować chorobę na podstawie jej cech morfologicznych i etiologicznych. Ogólnie przyjęte podklasyfikacje, opisane przez Warshaw i wsp,22 to: kontaktowe zapalenie skóry (drażniące lub alergiczne), atopowe zapalenie skóry rąk, nawracające pęcherzykowe zapalenie skóry rąk/pompholyx, hiperkeratotyczne zapalenie skóry rąk, nummularne zapalenie skóry rąk i przewlekłe pęcherzykowe zapalenie skóry rąk. W praktyce często dochodzi do współistnienia mieszanych podtypów.23
Prevalence of ACD and ICD in Hand Dermatitis
ICD jest najczęstszym rozpoznaniem wśród pacjentów w populacji ogólnej z zapaleniem skóry rąk (35%), następnie ACD (22%) i atopowe zapalenie skóry (AD) (19%).24 W środowisku zawodowym znacznie większy odsetek przypadków zapalenia skóry rąk przypisuje się ICD (76%).25
Objawy kliniczne ACD i ICD w zapaleniu skóry rąk
Zapalenie skóry rąk nie jest jednorodną chorobą; oznaki i objawy różnią się w zależności od etiologii, przewlekłości i ciężkości. W warunkach klinicznych, ACD i ICD są często nie do odróżnienia. W fazie ostrej, obie charakteryzują się dobrze zdefiniowanymi obszarami rumienia, grudkami, pęcherzykami lub bańkami, łzawieniem, pokrzywką, wykwitami i/lub skorupami. W przypadku przewlekłej postaci dominuje suchość, łuszczenie, lichenifikacja i/lub pęknięcia. Zarówno ostre jak i przewlekłe typy mogą wiązać się ze świądem i/lub bólem.26,27
Pomimo wielu podobieństw klinicznych pomiędzy ACD i ICD, pewne ustalenia z wywiadu i badania fizykalnego mogą czasami pomóc w rozróżnieniu tych dwóch podtypów. ICD jest związane z powtarzającym się i/lub przedłużonym narażeniem na mokrą pracę, czynniki drażniące lub urazy mechaniczne (np. tarcie lub bodźce termiczne).22,26 Jeśli mamy do czynienia z łagodnymi czynnikami drażniącymi lub jeśli czynnik drażniący występuje sporadycznie, rozwój zapalenia skóry może trwać tygodniami lub miesiącami.22 W przeciwieństwie do tego, objawy ACD często zaczynają się w ciągu 24 do 48 godzin od ponownej ekspozycji na uprzednio uczulony alergen. Jeśli alergen występuje wyłącznie w pracy, weekendy lub dni wolne od pracy mogą początkowo poprawić stan zapalenia skóry, chociaż objaw ten zmniejsza się w miarę przewlekania się zapalenia skóry.15,22
ICD ma predylekcję do dłoni, kłębka kciuka i przestrzeni międzypalcowych palców, czasami rozszerza się z przestrzeni międzypalcowych na grzbietową i/lub brzuszną powierzchnię dłoni w sposób „fartuchowaty”.22 Alternatywnie, ACD dotyczy opuszków palców, wałów paznokciowych i grzbietowych powierzchni dłoni i palców, na ogół nie obejmując dłoni.10,13,22
Uwaga: ICD i AZS mogą predysponować pacjenta do ACD, ponieważ w obu przypadkach funkcja bariery naskórkowej skóry jest upośledzona, co umożliwia większe przenikanie alergenów.22
Importance of Patch Testing in Hand Dermatitis
Ale te historyczne i fizyczne wyniki mogą wskazywać na etiologię, testy płatkowe są istotną częścią badania w przypadku zapalenia skóry rąk, ponieważ pozwalają wykluczyć wszystkie potencjalne alergeny przyczynowe w obrazie klinicznym.
Wagę testów płatkowych dla dokładności diagnostycznej wykazano w badaniu Duarte i wsp.10 obejmującym 250 pacjentów z zapaleniem skóry rąk, u których na podstawie wywiadu klinicznego i badania fizykalnego wstępnie postawiono rozpoznanie ICD, ACD, AD lub pęcherzykowego zapalenia skóry rąk. Następnie przeprowadzono testy płatkowe i ponownie oceniono diagnozy. Spośród 73 pacjentów, u których początkowo rozpoznano ICD, 61% utrzymało diagnozę, podczas gdy 39% zostało przeklasyfikowanych na ACD. Podobnie, z 79 pacjentów z początkową diagnozą ACD, 53% utrzymało diagnozę, podczas gdy 47% bez dodatnich testów płatkowych zostało przeklasyfikowanych na ICD.
Diagnostyka różnicowa
Oprócz dokładnego wywiadu i badania fizykalnego, badanie w kierunku zapalenia skóry rąk powinno mieć na celu wykluczenie pewnych diagnoz różnicowych. Posiewy grzybów, bakterii i/lub wirusów, biopsje skóry i badania laboratoryjne powinny być wykonywane w zależności od sytuacji klinicznej. Najczęstsze rozpoznania różnicowe zapalenia skóry rąk przedstawiono w Tabeli 1 (widok częściowy, po lewej stronie. Aby zobaczyć całą tabelę, proszę odnieść się do pliku PDF zamieszczonego na tej stronie). Do nieczęstych rozpoznań różnicowych należą: chłoniak skórny T-komórkowy, pemfigoid pęcherzowy dyshidrosiformiczny i opryszczkowate zapalenie skóry.40
Główne alergeny
Ogólne istotne alergeny
Grupa Północnoamerykańskiego Kontaktowego Zapalenia Skóry (NACDG) przeprowadziła retrospektywne badanie przekrojowe9 22 025 pacjentów, u których wykonano testy płatkowe w latach 1994-2004 w celu określenia istotnych alergenów, czynników drażniących i zawodów związanych z zapaleniem skóry rąk. Wyniki wykazały, że 31,6% (6,953/22,025) pacjentów zgłaszających się na testy płatkowe miało chorobę obejmującą dłonie, a 15,7% (3,456/22,025) miało zajęcie tylko dłoni. Spośród tych 3 456 pacjentów z zajęciem tylko rąk, 959 (27,7%) miało ACD jako jedyną etiologię. (Warto zauważyć, że dla 1,959 pacjentów (56.7%), ACD było jedną z maksymalnie 3 przyczyn etiologicznych leżących u podstaw zapalenia skóry rąk.)9
Dla 959 pacjentów z zapaleniem skóry rąk wywołanym wyłącznie przez ACD, 12 najczęstszych klinicznie istotnych alergenów to: Quaternium-15 (16,5%), formaldehyd (13,0%), siarczan niklu (12,2%), mieszanina zapachowa (11,3%), mieszanina tiuramów (10,2%), balsam peruwiański (9,6%), mieszanina karba (7,8%), siarczan neomycyny (7,7%), bacytracyna (7,4%), metyldibromoglutaronitryl/fenoksyetanol 2.0% (7,4%), chlorek kobaltu (6,5%) i metyldibromoglutaronitryl/fenoksyetanol 2,5% (6,3%).9
W innym badaniu Duarte i wsp.10 poddali testom płatkowym 250 pacjentów z zapaleniem skóry rąk. Wyniki wykazały, że najczęściej uczulały składniki gumy (łącznie mieszanka tiuramu, mieszanka MBT, mieszanka PPD i mieszanka carba) z częstością 19,6%; najczęstszymi pojedynczymi substancjami powodującymi uczulenie były siarczan niklu (17,6%), bichromian potasu (7,2%), mieszanka tiuramu (7,2%), chlorek kobaltu (6,4%), mieszanka carba (5,2%), mieszanka PPD (4,4%) i prometazyna (3,2%).
Allergens in Occupational versus Non-occupational Hand Dermatitis
Ogólnie, alergeny leżące u podstaw zawodowego i pozazawodowego zapalenia skóry rąk związanego z ACD są podobne:9,41 Templet i wsp.41 dokonali retrospektywnego przeglądu wyników badań 329 pacjentów z zapaleniem skóry rąk, którzy zgłosili się na testy płatkowe i stwierdzili, że najczęstszymi substancjami powodującymi uczulenie u pacjentów z zawodowym lub pozazawodowym zapaleniem skóry rąk były: quaternium-15, formaldehyd, mieszanina tiuramu i mieszanina karby.
Niemniej jednak, w swoim przeglądzie dotyczącym zapalenia skóry rąk, Elston i wsp.42 różnicują alergeny w obu grupach, pisząc, że najczęstsze alergeny zawodowe obejmują leki pierwszej pomocy, środki bakteriobójcze, sole metali (np. chromian, nikiel), barwniki organiczne, rośliny, żywice plastikowe i dodatki do gumy, a najczęstsze alergeny pozazawodowe obejmują substancje zapachowe, konserwanty i nikiel. Ponadto Goh i wsp.25 porównali wyniki testów płatkowych u 721 pacjentów z zawodowym i pozazawodowym zapaleniem skóry rąk i wykazali, że alergia na dichromian potasu i żywicę epoksydową występowała częściej w grupie zawodowej, podczas gdy alergia na mieszankę zapachową była znacznie częstsza w grupie pozazawodowej. Sun i wsp.43 przeprowadzili testy płatkowe na 68 pacjentach z zawodowym ACD dłoni i stwierdzili, że najistotniejszymi alergenami były dichromian potasu, nikiel, kobalt, mieszanka zapachowa, żywica epoksydowa, mieszanka tiuramowa i 
p-fenylenodiamina; nie dokonano jednak porównania z alergenami pozazawodowymi. Wreszcie, lekarze powinni zdawać sobie sprawę, że niektóre alergeny są bardziej dominujące w pewnych środowiskach zawodowych, jak podsumowuje Tabela 2 (widok częściowy, po lewej stronie. Aby zobaczyć całą tabelę, proszę odnieść się do pliku PDF zamieszczonego na tej stronie).
Gumka jest częstą przyczyną ACD. Jedno z badań przeprowadzonych przez Bendewald i wsp.76 wykazało, że 31,7% z 773 pacjentów, którzy poddali się testom płatkowym na serię gumy, miało dodatnią reakcję alergiczną na co najmniej jeden alergen gumy. Warto zauważyć, że zarówno analiza przekrojowa NACDG9 jak i badanie Duarte10 wykazały, że związki gumy – częsty składnik rękawic – były najczęstszymi alergenami zawodowego zapalenia skóry rąk. Nie powinno więc dziwić, że pracownicy wykonujący zawody wymagające regularnego używania rękawic, tacy jak pracownicy służby zdrowia, operatorzy maszyn, technicy i pracownicy służb sprzątających, mieli najwyższe wskaźniki zapalenia skóry rąk związanego z ACD.9,41 Poza używaniem rękawic w miejscu pracy, wielu pacjentów często używa rękawic w domu; dlatego podczas edukacji pacjentów należy koniecznie zapytać o używanie rękawic i inne możliwe źródła ekspozycji na gumę, takie jak kontakt z neoprenem.77 Rękawiczki winylowe powinny być zalecane jako substytut, ponieważ nie zawierają one uczulających substancji gumowych.10
Praktyka testów płatkowych
Jak wspomniano powyżej, testy płatkowe są często niezbędne do odróżnienia zapalenia skóry rąk związanego z ACD od innych przyczyn zapalenia skóry rąk oraz do zidentyfikowania alergenu(ów) za nie odpowiedzialnego. Dostępne są płytki do przesiewowych testów płatkowych, które izolują najczęstsze substancje alergenowe i oferują lekarzowi wskazówki dotyczące potencjalnych źródeł alergenów. Północnoamerykańska Seria Standardowa obejmuje alergeny z kilku różnych kategorii;78 jednak dostępne są również tacki dodatkowe, w tym dla materiałów stomatologicznych, kosmetyków i substancji zapachowych/zapachowych, a także tacki specyficzne dla danego zawodu w niektórych instytucjach.
Użycie tacek dodatkowych jest pomocne, ponieważ poprzez włączenie składników i reagentów krzyżowych danego alergenu, szansa na wywołanie odpowiednich reakcji dodatnich jest większa.79 Należy również rozważyć przygotowanie próbek z własnego środowiska pracy lub domu pacjenta do testów płatkowych. Te samodzielnie przygotowane produkty mogą być testowane „tak jak są” lub mogą wymagać przygotowania przed testem.79
Perełki leczenia
Celem leczenia w zapaleniu skóry rąk jest zmniejszenie objawów klinicznych, poprawa jakości życia pacjenta i zapobieganie nawrotom. Modyfikacje stylu życia są najważniejsze. Unikanie znanych czynników drażniących i alergenów jest kluczem do zapobiegania nawrotom i indukowania remisji u pacjentów z ICD lub ACD. Chociaż całkowite unikanie jest idealnym rozwiązaniem, nie zawsze jest to możliwe. Programy takie jak Contact Allergen Management Program (CAMP), usługa oferowana przez American Contact Dermatitis Society (ACDS),80 i Contact Allergen Replacement Database (CARD), opracowany przez Mayo Clinic,81 pozwalają dostawcy wprowadzić znane alergeny kontaktowe pacjenta i stworzyć „listę zakupów” produktów pozbawionych tych konkretnych substancji. Programy te mogą również wykluczyć reaktory krzyżowe. Ochrona rąk jest również ważna, zwłaszcza gdy nie można uniknąć czynników drażniących lub alergenów. Rękawice winylowe z bawełnianą wyściółką powinny być noszone podczas wykonywania prac mokrych, zakurzonych lub w niskich temperaturach.22 Rękawice mogą wymagać częstego zdejmowania, ponieważ pocenie się może nasilać zapalenie skóry.22 Aby określić najodpowiedniejsze rękawice dla określonej substancji chemicznej występującej w środowisku pracy, należy skonsultować się z Workplace Management (www.ansellpro.com/specware).15
Pacjentów należy poinformować o prawidłowych technikach mycia rąk. Do mycia należy używać letniej lub zimnej wody i łagodnych mydeł bez substancji zapachowych, barwników i środków antybakteryjnych. Osusz ręce, zwłaszcza między palcami, a następnie natychmiast nałóż obfitą ilość nijakiego kremu lub maści (np. wazeliny).22 Stwierdzono, że technika „namaczania i rozsmarowywania”, w której pacjenci moczą ręce przez 20 minut w wodzie przed nałożeniem maści, zwiększa skuteczność terapeutyczną.82 Nawilżanie powinno być powtarzane wielokrotnie w ciągu dnia;22 agresywne stosowanie emolientów pomaga zapewnić nawilżenie skóry i poprawić jej funkcję barierową.83
Mimo, że zmiana stylu życia może znacząco pomóc w poprawieniu objawów klinicznych i symptomów zapalenia skóry rąk, czasami konieczna jest terapia medyczna w celu uzyskania dalszej kontroli objawów. Terapia medyczna jest zwykle rozpoczynana stopniowo: Terapia pierwszej linii składa się z miejscowych steroidów, miejscowych modulatorów immunologicznych lub miejscowych retinoidów, podczas gdy terapia drugiej linii składa się z fototerapii, promieniowania jonizującego lub terapii systemowej z doustnymi steroidami, doustnymi retinoidami lub innymi immunomodulatorami (tj. metotreksat, cyklosporyna).28
Dr Hylwa jest wstępnym rezydentem medycznym na University of Rochester. W 2012 roku rozpocznie rezydenturę w dziedzinie dermatologii na Uniwersytecie Minnesota.
Dr Davis jest profesorem dermatologii i przewodniczącym Division of Clinical Dermatology w Department of Dermatology w Mayo Clinic, Rochester. Jego szczególnym zainteresowaniem są testy płatkowe i alergiczne kontaktowe zapalenie skóry.
Dr. Jacob, redaktor sekcji Allergen Focus, kieruje kliniką kontaktowego zapalenia skóry w Rady Children’s Hospital – University of California w San Diego, CA. Jest ona również profesorem klinicznym pediatrii i medycyny WOS (dermatologia) na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Diego.
Ujawnienie informacji: Dr Jacob jest głównym badaczem w próbie Smartchoice USA PREA-2.
.