Pacjenci stosujący antykoagulanty
Nie ma akceptowanych wskazań do stosowania antykoagulantów w praktyce stomatologicznej. Wielu pacjentów wymagających leczenia stomatologicznego otrzymuje jednak jakąś formę medycznej terapii przeciwzakrzepowej, z powodów wcześniej wymienionych. Pacjenci ci stanowią dla stomatologa trzy rodzaje problemów: (1) bez ewentualnej modyfikacji ich schemat terapeutyczny może skutkować nadmiernym krwawieniem po zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy ustnej lub przyzębia; (2) modyfikacja ich schematu terapeutycznego w ramach przygotowań do zabiegu może predysponować ich do wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych; oraz (3) mogą oni stanowić realne zagrożenie interakcji lekowych pomiędzy stosowanymi przez nich lekami przeciwzakrzepowymi a środkami powszechnie stosowanymi w praktyce stomatologicznej, takimi jak niektóre leki przeciwbólowe, antybiotyki i środki uspokajające. Niezbędne jest, aby lekarz stomatolog posiadał pełną i dokładną wiedzę na temat historii leczenia pacjenta oraz dostępnych opcji podczas leczenia pacjentów, u których występuje terapia przeciwzakrzepowa.
Każde zamierzone leczenie chirurgiczne w obrębie jamy ustnej u pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo wymaga wstępnego planowania i konsultacji z lekarzem pacjenta lub kliniką antykoagulacji. Warfaryna jest monitorowana za pomocą wskaźnika INR. Test INR jest wykonywany poprzez dodanie źródła TF i Ca2+ do próbki krwi cytrynianowej pacjenta i zmierzenie czasu niezbędnego do koagulacji próbki. Ponieważ różne laboratoria używają TF z różnych źródeł (ludzki, króliczy, rekombinowany), istnieją duże różnice w raportowanych wartościach i wynikającej z nich ilości antykoagulacji. W celu znormalizowania aktywności różnych form TF opracowano wzór, który uwzględnia wrodzoną wrażliwość TF i poszczególnych metod laboratoryjnych. Wynikowy stosunek, INR, może być porównywany z każdą inną wartością INR z dużą dokładnością.
Ponieważ INR pochodzi ze wzoru wykładniczego, małe zmiany w antykoagulacji powodują duże zmiany w wartości INR w miarę postępu antykoagulacji. Ogólnie przyjmuje się, że dla warfaryny wartość INR 2,5 do 3,0 jest uważana za idealną dla większości stanów medycznych. W przypadku protez zastawek serca i innych przypadków, w których wymagana jest większa antykoagulacja, wartość docelowa wynosi od 2,5 do 3,5. Chociaż nie ma oficjalnych zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Stomatologicznego na temat INR i leczenia stomatologicznego, jeden z raportów zaleca, aby INR wynosił 4,0 jako górną granicę dla prostych zabiegów chirurgicznych w jamie ustnej i aby maksymalnie 3,0 był docelowy dla zabiegów, które mogą spowodować znaczną utratę krwi, takich jak wielokrotne ekstrakcje z alweoloplastyką. Inni zgodzili się, że rzadko dochodzi do istotnego klinicznie krwawienia, gdy INR jest niższy niż 3,0.
Jeśli pacjent jest poddawany antykoagulacji do wysokiej wartości INR, stomatolog powinien skonsultować się z lekarzem na temat możliwości zmniejszenia antykoagulacji do akceptowalnego INR, jak pokazano na rycinie 26-8. Jednostronna decyzja stomatologa o odstawieniu lub zmniejszeniu dawki kumaryny bez konsultacji z lekarzem jest w najlepszym razie złą praktyką medyczną, ponieważ z medycznego punktu widzenia, nawet jeśli warfaryna zostanie ostatecznie zmniejszona, to lekarz jest właściwą osobą do zmiany i przestrzegania dawkowania w okresie okołooperacyjnym. Takie dostosowanie może trwać kilka dni. Obecna praktyka medyczna często nakłada odpowiedzialność za zarządzanie antykoagulacją na klinikę antykoagulacyjną, która stale monitoruje INR, a taka klinika jest wiarygodnym źródłem, które pomaga lekarzowi i pacjentowi w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Niektórzy pacjenci mają nieregularną odpowiedź na warfarynę, z nieprzewidywalnymi wzrostami i spadkami INR pomimo najlepszych wysiłków zespołu medycznego, aby go ustabilizować. W przypadku takich pacjentów, przezorny stomatolog wykonuje oznaczenie INR w dniu zabiegu i jest przygotowany na zmianę terminu wizyty, jeśli wartość jest zbyt wysoka, aby była bezpieczna. U pacjenta w stanie nagłym może być wskazane odwrócenie działania witaminy K i zastosowanie miejscowych środków hemostatycznych (zatyczki kolagenowe, szwy, miejscowa trombina, uszczelniacz fibrynowy); w ciężkich przypadkach konieczne może być podanie świeżo mrożonego osocza.
Jeśli antykoagulantem jest heparyna podawana dożylnie, lekarz może wstrzymać podawanie leku na 1 do 6 godzin. Ten przedział czasowy jest zależny od dawki. Jeśli heparyna ma być ponownie włączona po zabiegu, zwykle zaleca się odczekanie co najmniej 1 godziny, aby dać czas na pełne utworzenie się skrzepu. W celu dalszej kontroli krwawienia można rozważyć zastosowanie miejscowych środków hemostatycznych. Należy pamiętać, że podskórna heparyna „podtrzymująca” wchłania się do krwiobiegu w tak wolnym tempie, że można ją skutecznie zignorować, jeśli chodzi o kwestie krwawienia z zębów.
Pacjenci, którzy przyjmują LMWH, takie jak enoksaparyna, mają dylemat. Ponieważ LMWH stymulują ATIII do aktywności wobec czynnika Xa, ale są mało skuteczne wobec trombiny (czynnik IIa), INR i aPTT u tych pacjentów są zwykle prawidłowe. Do monitorowania tych leków można użyć specjalnego testu do oznaczania czynnika Xa (kosztownego i nie zawsze dostępnego). Powstaje pytanie, co powinien zrobić stomatolog, gdy pacjenci stosują te leki na co dzień. Dane są ograniczone, jednak sugeruje się, że LMWH powinna być odstawiona na 12 godzin przed zabiegiem chirurgicznym. Można jednak argumentować, że w przypadku prostych zabiegów chirurgicznych (np. chirurgia wyrostka zębodołowego, chirurgia przyzębia), jeśli wytwarzanie trombiny jest wystarczające do utrzymania aPTT na prawidłowym poziomie, być może nie ma potrzeby zmiany schematu leczenia. Dowody anegdotyczne potwierdzają tę ostatnią koncepcję.
W wielu badaniach wykazano, że długotrwała terapia aspiryną nie ma istotnego wpływu na krwawienie pooperacyjne po drobnych zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy ustnej, w tym po ekstrakcji zębów. Chociaż takie badania nie są obecnie dostępne w odniesieniu do tienopirydyn, takich jak klopidogrel – przyjmowanych samodzielnie lub z aspiryną – w raporcie doradczym dotyczącym pacjentów ze stentami do tętnic wieńcowych stwierdzono, że „istnieje niewiele lub nie ma wskazań do przerwania stosowania leków przeciwpłytkowych w przypadku zabiegów stomatologicznych.” (Patrz Grines et al., 2007.) Wniosek ten opiera się na niewielkiej liczbie doniesień o problemach z krwawieniem po zabiegach stomatologicznych, łatwym dostępie do tkanek objętych zabiegiem oraz wysokiej skuteczności miejscowych środków w kontrolowaniu krwawienia z jamy ustnej. Jeśli nietypowe okoliczności dyktują konieczność przywrócenia prawidłowej funkcji płytek krwi przed rozpoczęciem leczenia, konieczne może być wstrzymanie podawania leków przeciwpłytkowych na 3 do 7 dni ze względu na nieodwracalny charakter działania przeciwpłytkowego aspiryny i klopidogrelu. Lekarz pacjenta powinien być zaangażowany w każdy plan ograniczenia terapii przeciwpłytkowej. Jeśli sytuacja kliniczna jest nagła lub zbyt ryzykowna, aby odstawić te leki na kilka dni, konieczne może być zastosowanie środków miejscowych w połączeniu z transfuzją płytek krwi.
Na temat bezpośrednich inhibitorów trombiny i czynnika Xa nie ma obecnie żadnych danych, które sugerowałyby, w jaki sposób stomatolog/chirurg stomatologiczny powinien postępować z pacjentami przed zabiegiem. Generalnie, jeśli aPTT jest prawidłowy, można argumentować, że bezpieczniej jest pozostawić pacjentów na tych lekach, niż odstawić je na jakiś czas, zwłaszcza jeśli zakres planowanego zabiegu jest niewielki. Jeśli spodziewane jest bardziej rozległe krwawienie lub jeśli aPTT jest podwyższony, konieczna jest konsultacja z lekarzem. Na ogół odstawiają oni te leki na 2-3 dni przed operacją i włączają je ponownie następnego dnia po operacji.
.