Amelogenesis imperfecta – A case report

Clinical Cases

Received for Refereeing: 25/04/2011
Accepted for Publication: 23/03/2012

• Jans Muñoz, G.A., MSc in Clinical Epidemiology. Kierownik Oddziału Stomatologii Dziecięcej. Zakład Stomatologii Kompleksowej. Wydział Lekarski. Uniwersytet w La Frontera. Temuco, Chile.
• Sandoval Vidal, P., Adiunkt, Zakład Stomatologii Kompleksowej. Wydział Lekarski. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Díaz Meléndez, J.A., Adiunkt, Katedra Stomatologii Kompleksowej. Kierownik Programu Specjalistycznego w zakresie Stomatologii Dziecięcej, Wydział Lekarski. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Vergara González, C.V., Wykładowca w klinice licencjackiej stomatologii dziecięcej. Zakład Stomatologii Kompleksowej. Wydział Lekarski. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Zaror Sánchez, C., Wykładowca w Programie Specjalistycznym Stomatologii Dziecięcej. Wydział Lekarski. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Acevedo Atala, C., Assistant Professor, Dept. of Comprehensive Dentistry. Wydział Lekarski. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.

INTRODUCCIÓN
El esmalte dentario es un tejido de origen ectodérmico y es la estructura más mineralizada en el cuerpo humano, sin embargo, a diferencia de otros tejidos mineralizados como hueso y cartílago, no sufre los procesos de reabsorción y remodelación 1,2. Jest on syntetyzowany w okresie odontogenezy, w siódmym tygodniu ciąży, i trwa przez wiele lat po urodzeniu 2.
Normalne tworzenie szkliwa zębów lub amelogeneza można podzielić na trzy etapy: 1) wydzielanie macierzy zewnątrzkomórkowej przez ameloblasty, 2) mineralizacja macierzy i 3) usuwanie macierzy i dojrzewanie szkliwa lub wzrost kryształów 3. W fazie wydzielniczej wytwarzana jest 30% zmineralizowana matryca białkowa, odpowiadająca pełnej grubości szkliwa dorosłego człowieka, na tym etapie kryształy zwiększają głównie swoją długość. W fazie drugiej i trzeciej następuje degradacja matrycy i mineralizacja jest zakończona. Minerał jest osadzony wyłącznie na bokach krystalitów, które rosną w poprzek, zwiększając szerokość i grubość, aby dołączyć do sąsiednich kryształów 1,2.
Odkładanie kryształów szkliwa jest genetycznie zakodowane i pośredniczone przez aktywność białek. W fazie wydzielniczej 90% białek macierzy stanowią amelogeniny, a 10% białka nieamelogeninowe, wśród których wyróżnia się: Tuftelina, Emalina i Ameloblastyna. Syntetyzowane są również proteazy, głównie metaloproteazy, takie jak Enamelysin w fazie wydzielniczej i proteazy serynowe, takie jak Kallikrein-4 2,4 podczas dojrzewania.
AMELOGENESIS IMPERFECT (AI)
Amelogenesis Imperfecta reprezentuje klinicznie i genetycznie heterogeniczną grupę dziedzicznych zaburzeń wpływających na tworzenie szkliwa 5. W których ilość, struktura i/lub skład szkliwa 2,3 oraz wygląd kliniczny wszystkich lub prawie wszystkich zębów jest zmieniony w sposób nieregularny (6). Ta dziedziczna dysplazja dotyczy uzębienia pierwotnego i stałego. Nie sądzono, że jest ona związana z zaburzeniami morfologicznymi lub metabolicznymi w innych tkankach organizmu, ponieważ wiąże się z mutacją specyficznych genów, które regulują jedynie tworzenie szkliwa (3, 7). Obecnie uważa się jednak, że może ona być związana ze zmianami w jamie ustnej: zgryzem otwartym, agenezją lub supernumerariami, lub w innych częściach ciała: nefrokalcynozą lub epidermolysis bullosa, między innymi 5,8.
Informacje na temat jej występowania pochodzą z dwóch badań, jednego przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych, opublikowanego w 1976 roku, w którym stwierdzono częstość 1:14.6.
Klasyfikacja
Od 1945 roku do chwili obecnej pojawiło się kilka klasyfikacji IA, uwzględniających wyłącznie fenotyp, który jednak może się różnić lub nakładać na siebie w rodzinach dotkniętych chorobą. Biorąc pod uwagę powyższe, sposób dziedziczenia oraz defekty molekularne i biochemiczne zostały włączone do fenotypu, aby poprawić jego zrozumienie i diagnostykę, z ograniczeniem, że aspekty te, w niektórych postaciach IA, są nadal nieznane 9,10. Najbardziej rozpowszechniona klasyfikacja została zaproponowana przez Carla Witkopa Jr. w 1988 roku. Uwzględnia fenotyp, mechanizm rozwoju i sposób dziedziczenia; wyróżnia cztery główne typy: IA typ I lub hipoplastyczny, IA typ II lub hipokalcyfikowany, IA typ III lub hipomaturowany i IA typ IV lub hipomaturowano-hipoplastyczny z taurodoncją. Są one dalej podzielone na 15 podtypów 6,9,11.

Hypoplastyczne IA wynika z niepowodzenia etapu wydzielniczego podczas tworzenia macierzy szkliwa (pierwszy etap amelogenezy), co skutkuje miejscowym lub uogólnionym zmniejszeniem grubości szkliwa. Hipokalcyfikowane IA jest spowodowane defektem w początkowym wbudowywaniu krystalitów (drugi etap amelogenezy), pozostawiając normalną grubość, ale z niedoborem składników mineralnych, tworząc słabe, kruche szkliwo o niskiej odporności na ścieranie. W hipomaturalnym IA, zmiana w usuwaniu białka zewnątrzkomórkowego (trzeci etap amelogenezy) zmniejsza odkładanie minerałów, co znajduje odzwierciedlenie w szkliwie o normalnej grubości i twardości, z nieprzezroczystymi żółto-brązowymi lub czerwono-brązowymi plamami, które ma tendencję raczej do pękania niż ścierania 3,6.
Schematy dziedziczenia i aspekty molekularne
Genetycznie jest przekazywana X-linked, lub w sposób autosomalny dominujący lub recesywny 3,4,6,11. X-linked IA jest związany z mutacjami w genie amelogeniny AMELX (na chromosomie Xp22.3 -p22.1). Amelogenina jest głównym białkiem macierzy zewnątrzkomórkowej podczas rozwoju szkliwa, tworzyłaby niezbędną strukturę organiczną dla uporządkowanego i kierunkowego wzrostu krystalitów. Błędy w kodowaniu powodują zmiany w domenach i funkcjach białka, prowadząc do różnych objawów klinicznych, obejmujących deficyty w ilości szkliwa (hipoplazja) i/lub defekty w jego mineralizacji (hipomaturyzacja). Występuje również zróżnicowanie płciowe, przy czym mężczyźni wykazują ekspresję tylko jednego zmutowanego allela, podczas gdy kobiety wykazują mozaikowy wzór ekspresji 7,11.
W autosomalnym dominującym IA, zmiana występuje w genie enameliny ENAM, zlokalizowanym na chromosomie 4q21. Enamelina jest odpowiedzialna za inicjowanie mineralizacji kryształów we wczesnych etapach amelogenezy 7. Mutacje ENAM są związane z dwiema odrębnymi postaciami klinicznymi: uogólnioną gładką hipoplastyczną IA i miejscową hipoplastyczną IA. Miejscowa hipoplastyka charakteryzuje się poziomymi pasmami hipoplastycznych otworów pokrywających część zęba. Gładka hipoplazja wykazuje uogólniony fenotyp cienkiej hipoplazji, z poziomymi pasmami i dołkami na powierzchni szkliwa 4,7,11.
W przypadku autosomalnego recesywnego IA, zmiana występuje w genie enamelizyny, MMP20, który uczestniczy z Amelogeniną w fazie wydzielniczej, oraz w genie kallikreiny KLK4, odpowiedzialnej za usuwanie białek macierzy, aby umożliwić ostateczny wzrost kryształów podczas dojrzewania. Mutacje tych proteinaz związane są z hipomaturią i hipomaturią barwnikową AI, charakteryzującą się prawidłową grubością szkliwa i zmniejszoną zawartością minerałów, z żółtobrązową pigmentacją zębów. Na zdjęciu radiologicznym mniej radiooporne szkliwo wykazuje niewielki kontrast z zębiną 11.

Postępy w zrozumieniu molekularnych podstaw IA były ograniczone przez ich różnorodność genetyczną i niską częstość występowania. Ze względu na koszty diagnostyki genetycznej, nie jest możliwe jej rutynowe stosowanie w klinice. Jednakże, dla celów badawczych, korelacje fenotyp-genotyp są obecnie ustalane poprzez kliniczne i molekularno-genetyczne badania rodzin dotkniętych chorobą2,4.
Wskazania dotyczące leczenia
Nawet gdy Amelogenesis Imperfecta lub inne zaburzenia stomatologiczne nie zagrażają życiu, mogą poważnie wpływać na jakość życia osób nimi dotkniętych 5. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z AI są postrzegani jako osoby o złej estetyce, wysokiej wrażliwości termicznej, dużym zużyciu zębów, próchnicy wtórnej, przebarwieniach zębów, wadach zgryzu i problemach periodontologicznych 7,10,12, a nawet problemach psychospołecznych u młodych pacjentów dotkniętych cięższymi fenotypami (8). W tym sensie zapotrzebowanie na leczenie obejmuje nie tylko aspekt kliniczny, ale również emocjonalny pacjenta 6. Biorąc pod uwagę, że kliniczne i morfohistologiczne cechy zębów mogą wpływać na leczenie i jego rokowanie 12, wczesna diagnoza, a następnie odpowiednia opieka profilaktyczna i odtwórcza są niezbędne do optymalizacji ostatecznego wyniku 7,8,10.
Według Sapira 12 leczenie profilaktyczne powinno być dostosowane do każdego pacjenta, biorąc pod uwagę takie czynniki jak: 1) ryzyko próchnicy, 2) złamanie pozabiegowe, 3) obecność objawów, 4) etiologię i nasilenie zmian oraz 5) rozległość ubytków. Ten ostatni czynnik zależy od liczby zębów dotkniętych chorobą i nasilenia zmian (głębokość, wielkość, kolor, obecność pęknięć szkliwa).
Wczesne leczenie SI w okresie dzieciństwa i młodości ma na celu poprawę estetyki, zmniejszenie wrażliwości, korektę lub utrzymanie wymiaru pionowego oraz przywrócenie funkcji żucia 8,10,13. Wymaga to fazy prowizorycznej po postawieniu diagnozy, w uzębieniu pierwotnym lub mieszanym, a następnie zachowawczego leczenia przejściowego, aby umożliwić pacjentowi uzyskanie estetycznego i funkcjonalnego uzębienia stałego, jak również wzrost szczęki i żuchwy do 10 roku życia, przed ostateczną rehabilitacją w wieku dorosłym. W tym kontekście wczesne postępowanie wielodyscyplinarne maksymalizuje możliwości leczenia uzębienia stałego 3,8.
W zakresie, w jakim ubytki szkliwa zwiększają ryzyko próchnicy, należy wdrożyć protokoły profilaktyczne obejmujące miejscowe stosowanie fluoru w celu promowania remineralizacji i zmniejszenia wrażliwości, uszczelniacze oraz modyfikację diety w przypadku, gdy dieta jest kariogenna 7,12. W literaturze opisywano również zastosowanie fosfopeptydu kazeiny z amorficznym fosforanem wapnia (CPP-ACP) w celu zmniejszenia wrażliwości i promowania remineralizacji, jednak zgodnie z wnioskami Azarpazhooh 14 z 2008 r., który dokonał systematycznego przeglądu skuteczności pochodnych kazeiny, a w szczególności CPP-ACP, liczba i jakość badań klinicznych jest niewystarczająca, aby wyciągnąć wnioski dotyczące ich długoterminowej skuteczności w zapobieganiu próchnicy i leczeniu wrażliwości zębiny.

Powszechna nadwrażliwość musi być kontrolowana, ponieważ nie tylko przeszkadza w skutecznym szczotkowaniu zębów, ale również wpływa na jakość życia związaną ze zdrowiem jamy ustnej. W takim przypadku prawidłowy instruktaż higieny jamy ustnej powinien obejmować wskazanie do stosowania pasty odczulającej (12). Zły stan zdrowia dziąseł komplikuje wykonanie uzupełnień protetycznych i może przyczynić się do rozwoju chorób przyzębia w przyszłości7,8.
Celem niniejszego opisu przypadku jest opisanie postępowania terapeutycznego u młodocianej dziewczynki z ciężką postacią Amelogenesis Imperfecta. Znaczenie przywracania estetyki i funkcji poprzez zachowawcze leczenie przejściowe, w wieku, w którym kompleksowe i ostateczne leczenie rehabilitacyjne nie jest możliwe.
RAPORT PRZYPADKU
Dwunastoletnia nastolatka zgłosiła się na leczenie do Kliniki Stomatologicznej Podyplomowego Kursu Stomatologii Dziecięcej, Wydziału Medycyny, Universidad de Frontera, Temuco, Chile. Universidad de la Frontera, Temuco, Chile. Jej matka (adopcyjna) zgłasza długą historię wcześniejszego leczenia stomatologicznego, częste powtarzanie uzupełnień, słabe doświadczenie w opiece stomatologicznej, wrażliwość na zmiany termiczne i duże niezadowolenie z wyglądu, co wpływa na jej relacje z rówieśnikami i rozwój poczucia własnej wartości.
Młodzież posiada kompletne jak na swój wiek uzębienie stałe, brakuje jedynie wyrzynających się trzecich trzonowców, szkliwo wszystkich zębów jest matowe, z żółtobrunatnymi przebarwieniami, zęby trzonowe są zniszczone (prawdopodobnie w wyniku złamań poerupcyjnych) i pokryte cementem szkło-jonomerowym. Na zdjęciu pantomograficznym (ryc. 1) widoczny jest brak kontrastu pomiędzy szkliwem a zębiną. Badanie to potwierdza utratę szkliwa zębów trzonowych oraz obecność próchnicy w dolnym lewym pierwszym trzonowcu. Komory miazgi są lekko cofnięte. Klinicznie i radiologicznie rozpoznaje się Amelogenesis Imperfecta typu hypomaturation z szkieletowym zgryzem otwartym i zapaleniem dziąseł związanym z płytką bakteryjną (ryc. 2).

Leczenie, w pierwszym etapie, polega na zmniejszeniu nadwrażliwości, opanowaniu ryzyka kariogennego i zapobieganiu dalszym złamaniom zębów trzonowych. koryguje się technikę i częstotliwość szczotkowania zębów po każdym posiłku, stosując pastę odczulającą (zawierającą NaF 1400ppm i KNO3 5%), wskazane jest stosowanie codziennej nocnej płukanki fluorkowej (NaF 0,05%) oraz płukanki z chlorheksydyny 0,12%, przy czym ta ostatnia tylko przez 15 dni, w celu zmniejszenia stanu zapalnego dziąseł. Dolne pierwsze zęby trzonowe pokryte są przed minimalnym zużyciem, głównie w odcinku proksymalnym, metalowymi koronami pediatrycznymi nr 7. W zębie trzonowym 2.6, ze względu na zmniejszony wymiar pionowy na tym poziomie, założono metalową opaskę z cementem szklano-jonomerowym i pokrywę okluzyjną z kompozytu®, ząb 1.6 został koronowany bez żadnych niedogodności. Przedtrzonowce zabezpiecza się uszczelniaczem żywicznym, a drugie trzonowce uszczelniaczem szkło-jonomerowym do czasu, aż zakończą erupcję i zapewnią dobrą izolację do zastosowania uszczelniacza żywicznego.

Wrażliwość na zmiany termiczne została opanowana, jednak pacjentka nie jest zadowolona ze swojego uśmiechu. Lekarz ortodonta ocenia pacjenta, wskazując na potrzebę leczenia skojarzonego z chirurgią ortognatyczną w celu skorygowania zgryzu otwartego po zakończeniu wzrostu w wieku około 18 lat. W tym kontekście, a także w celu zaspokojenia potrzeb estetycznych pacjenta przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego, wykonano licówki kompozytowe® na górnych siekaczach i kłach, techniką bezpośrednią (RYS. 3).

Celem kolejnego etapu jest sprawdzenie stanu higieny i zdrowia dziąseł pacjenta, weryfikacja stanu uzupełnień protetycznych (koron i licówek) oraz ocena ewentualnych złamań drugich trzonowców i przedtrzonowców, które zaczynają się wyrzynać. Rok po leczeniu licówki pozostają w jamie ustnej w bardzo dobrym stanie, ich kontury i kolor pozostają nienaruszone, korony również spełniają swoją funkcję. Jednakże dolne drugie trzonowce i niedawno wyrżnięte górne drugie przedtrzonowce wykazują złamania poerupcyjne. Zapalenie dziąseł jest obecne w górnych i dolnych siekaczach.
Pacjentka nadal nie wykazuje nadwrażliwości i nadal stosuje płukankę fluorkową oraz pastę odczulającą. Technika szczotkowania jest wzmocniona w połączeniu z użyciem nici dentystycznej, co ponownie motywuje pacjenta do wykonywania codziennej higieny jamy ustnej w domu. Wykonano profilaktykę i naprawiono złamane przedtrzonowce kompozytem (Filtek Z250, 3M ESPE), a drugie trzonowce zabezpieczono cementem szkło-jonomerowym (RYS. 4). Nakłada się 5% lakier fluorkowy. Równocześnie wskazana jest płukanka z 0,12% chlorheksydyny przez 15 dni.

DISCUSSION
Plan leczenia pacjentów z Amelogenesis Imperfecta i zaburzonym rozwojem szkliwa zębów jest związany z kilkoma czynnikami: wiekiem, dostępem do opieki, statusem socjoekonomicznym, rodzajem i ciężkością choroby oraz stanem pacjenta w momencie planowania leczenia. Rehabilitacja młodocianych pacjentów musi koniecznie uwzględniać potencjał wzrostu szczęk i stan zdrowia przyzębia. U tego pacjenta celem jest jak najlepsze zachowanie uzębienia stałego, zachowanie zdrowia miazgi i jak największej ilości tkanek zęba, a tym samym zapewnienie lepszych możliwości rehabilitacji w wieku dorosłym po zakończeniu leczenia ortodontycznego i chirurgicznego 3,7,8,10,12,13.

W celu utrzymania pacjenta w odpowiednim stanie estetycznym i funkcjonalnym konieczne jest wczesne rozpoczęcie kilku etapów leczenia, najlepiej w uzębieniu pierwotnym, co spowoduje wzrost jakości życia związanej ze zdrowiem jamy ustnej u osoby dotkniętej chorobą 3,5,8,13.
Te etapy, wraz z ich oczekiwaniami, postępem i trudnościami, powinny być jasno omówione z rodzicami i z pacjentem, gdy jest on w wieku umożliwiającym zrozumienie 3.
Dzięki postępowi w dziedzinie estetycznej stomatologii adhezyjnej możliwe jest przywrócenie funkcji i estetyki do akceptowalnego poziomu, który zapewnia zgodność z oczekiwaniami pacjenta, przy zachowaniu stabilności koloru i przy niższych kosztach niż w przypadku innych rodzajów rehabilitacji (na przykład licówek porcelanowych), do czasu opracowania ostatecznego leczenia 8,10,12.
Podsumowanie
We właściwym czasie postawiona diagnoza i odpowiedni plan leczenia mogą utrzymać i przywrócić zdrowie pacjentowi dotkniętemu AI. Niniejszy opis przypadku opisuje postępowanie terapeutyczne u młodocianej dziewczynki z klinicznie rozpoznanym typem Hypomatura Amelogenesis Imperfecta, które pozwoliło na przywrócenie estetyki i funkcji poprzez przejściowe leczenie zachowawcze, w oczekiwaniu na fazę ortodontyczną i chirurgiczną przed złożonym i ostatecznym leczeniem rehabilitacyjnym.

.