Share
By Soumya Chatterjee, MD, MS, FRCP
A 58-letnia kobieta została przyjęta z dusznością i wysypką, która była obecna od trzech tygodni. W badaniu przedmiotowym miała obrzęk powiek o gwałtownym zabarwieniu; rumień i ogniskowe nadżerki na szyi i podbródku, jak również w górnej części klatki piersiowej; a także gwałtowne blaszki pokrywające stawy śródręczno-paliczkowe (MCP) jej rąk (grudki Gottrona). Miała również poważny brak tchu, wymagający podawania dodatkowego tlenu. Zaprzeczała gorączce, ale miała kaszel z minimalnym odkrztuszaniem czystej flegmy. Nie stwierdzono klinicznego zapalenia błony maziowej, ale była lekko osłabiona w mięśniach proksymalnych. Miała rozproszone trzeszczenia u podstaw płuc, aż do środkowych stref.
Badania laboratoryjne obejmowały negatywne przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), przeciwciała dla ekstrahowalnych antygenów jądrowych (z wyjątkiem niskiego miana przeciwciał anty-U1-RNP) i panel przeciwciał antysyntetazowych. Kinaza kreatynowa wynosiła 350 U/L (zakres referencyjny: 30-220 U/L), a ferrytyna w surowicy 1237 ng/mL (zakres referencyjny: 18-300 ng/mL). Testy czynnościowe płuc wykazały ciężką restrykcyjną chorobę płuc z wymuszoną pojemnością życiową 63 procent przewidywanej i współczynnikiem przenoszenia (DLco) 33 procent przewidywanej. Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) klatki piersiowej wykazała dowody ciężkiej choroby śródmiąższowej płuc (ILD) (organizujące się zapalenie płuc i / lub śródmiąższowe zapalenie płuc) obejmujące głównie środkowe i dolne strefy płuc. Wyniki te sugerowały zapalenie skórno-mięśniowe (DM) z ciężką ILD.
MDA-5 dermatomyositis
W ciągu następnych kilku tygodni niektóre z grudek Gottrona uległy owrzodzeniu.
U pacjentki wystąpiły również ogniskowe i rumieniowe, tkliwe grudki na dłoniach i niektórych palcach. Na podstawie tych ustaleń, pacjentka odpowiadała fenotypowi klinicznemu zapalenia skórno-mięśniowego związanego z białkiem różnicowania czerniaka 5 (MDA-5), którego rozpoznanie zostało potwierdzone po uzyskaniu dodatniego wyniku badania przeciwciał MDA-5.
Po wykluczeniu infekcji, pacjentka była leczona dużymi dawkami metyloprednizolonu podawanego dożylnie, a następnie doustnie prednizonem w dawce 60 mg na dobę. Niestety, cyklofosfamid i mykofenolan zostały odrzucone przez jej ubezpieczenie. Opierając się na opublikowanych danych dotyczących MDA-5 DM, rozpoczęto podawanie doustnego takrolimusu. Nie zaobserwowano jednak poprawy w zakresie oddychania, choć choroba skóry ustabilizowała się. Wobec pogarszającej się hipoksji zwiększono dawkę tlenu w warunkach domowych z 3 L/min do 6 L/min. Mimo dobrego apetytu nadal traciła na wadze.
Podczas pogarszającego się oddychania seryjne badania HRCT klatki piersiowej ujawniły obszary szklistego zmętnienia zastępowane przez śródmiąższowe zgrubienia i gęste zwłóknienia, a następnie progresję do rozproszonych siateczkowatych zmętnień związanych ze zniekształceniem architektury i trakcyjną bronchiolektazą. U pacjentki wykonano bronchoskopię z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym (BAL) i przezoskrzelową biopsję płuca. Biopsja płuc wykazała obecność reaktywnych komórek typu 2 z rozproszonymi obszarami wewnątrzpęcherzykowej fibryny i obszarami organizującego się zapalenia. Neutrofile były obecne zarówno w obrębie kapilar przegrodowych, jak i w niektórych obszarach w przestrzeni pęcherzykowej.
Ostatecznie niedotlenienie wymagające wentylacji dodatnim ciśnieniem spowodowało konieczność przyjęcia na oddział intensywnej terapii. Mimo że BAL nie wykazał zakażeń oportunistycznych, włączono antybiotyki o szerokim spektrum działania. Zapotrzebowanie na tlen stale rosło. W końcu pojawiły się objawy niewydolności wielonarządowej z małopłytkowością, zapaleniem transaminacyjnym i krwiomoczem. Pomimo intensyfikacji tlenoterapii, jej stan oddechowy nadal się pogarszał i wystąpiło niedociśnienie, które wymagało podania wazopresorów. Ostatecznie zmarła z powodu zatrzymania krążenia wtórnego do niewydolności oddechowej.
Odrębne cechy choroby
W 2005 roku Sato i wsp. zidentyfikowali nowe autoprzeciwciało rozpoznające białko 140 kDa u pacjentów z klinicznie amyopatyczną DM (CADM, początkowo określane jako CADM-140). Autoantygen 140 kDa został następnie zidentyfikowany jako melanoma differentiation associated protein 5 (MDA-5). W początkowych badaniach w kohortach japońskich większość pacjentów miała kliniczną amyopatię i często szybko postępującą ILD. Ostatecznie Fiorentino i wsp. powiązali nietypowe objawy skórne CADM (owrzodzenia i grudki dłoniowe) z ILD i opisali ich związek z przeciwciałami anty-MDA-5.
Ostatnio, w oparciu o obserwacyjne badania kohortowe, pojawiły się dalsze szczegółowe opisy zapalenia skórno-mięśniowego MDA-5. Fenotyp kliniczny reprezentuje nakładanie się ciężkiej postaci waskulopatii i szybko postępującej ILD. Unikalne cechy, które odróżniają MDA-5 DM od klasycznej DM to niewielkie zapalenie mięśni lub jego brak, owrzodzenie skóry (obejmujące boczne fałdy paznokci, grudki Gottrona i łokcie), tkliwe grudki dłoniowe i ciężka ILD. Inne cechy to utrata masy ciała, ból w jamie ustnej i/lub owrzodzenie, ręce mechanika, obrzęk rąk, zapalenie wielostawowe/artralgia i rozproszone łysienie. Często występuje hiperferrytynemia i ujemne ANA. Gdy choroba płuc jest ciężka, odpowiedź na mykofenolan i takrolimus oraz glikokortykoidy w dużych dawkach może być zmienna. Inne metody leczenia, które okazały się skuteczne, to bazyliksymab i plazmafereza. Stwierdzono, że jeśli pacjenci z MDA-5 DM mają korzystną odpowiedź na początkowe leczenie, mogą mieć lepsze wyniki długoterminowe.
Wystąpiły znaczące różnice w fenotypie choroby płuc między opublikowanymi kohortami japońskimi a tymi zgłoszonymi w Stanach Zjednoczonych. Natomiast w Stanach Zjednoczonych rokowanie jest bardziej zmienne. Niektórzy pacjenci z ciężką, oporną na immunosupresję ILD (w tym nasz przypadek) zmarli z powodu szybko postępującej niewydolności oddechowej podczas oczekiwania na przeszczep płuc. Inni pacjenci mają stosunkowo łagodniejszy przebieg i korzystnie reagują na leki immunosupresyjne. Nie jest jasne, dlaczego ta różnica jest obserwowana w tych różnych populacjach pacjentów. Zaproponowano, że mogą istnieć różnice w genetycznych czynnikach ryzyka i czynnikach środowiskowych, które są nowe i jeszcze nieokreślone.
Dr Chatterjee kieruje Programem Twardziny w Departamencie Chorób Reumatycznych i Immunologicznych.
Share
- zapalenie skórno-mięśniowe (DM) śródmiąższowa choroba płuc (ILD) soumya chatterjee