An Unusual Cause of Hand Cellulitis

W sierpniu 2005 roku 64-letni biały mężczyzna zgłosił się z obrzękiem lewej ręki. W wywiadzie nie było miejscowego urazu, miejscowej rany, gorączki ani objawów ogólnoustrojowych. Po raz pierwszy rozpoznano u niego zapalenie tkanki łącznej ręki i zastosowano empiryczne leczenie dożylne ceftriaksonem przez 3 dni. Pomimo tego leczenia stan miejscowy pogarszał się i pacjent został przekazany do naszego ośrodka. U chorego stwierdzono łagodne nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemię, umiarkowaną kardiopatię rozstrzeniową i umiarkowaną niedomykalność aortalną. Przy przyjęciu skarżył się na narastający ból i obrzęk lewej ręki (rycina). W badaniach laboratoryjnych krwi stwierdzono niedokrwistość normocytarną normochromową bez leukocytozy i bez form pasmowatych. Badania chemiczne krwi były prawidłowe, z wyjątkiem niewielkiego wzrostu stężenia białka C-reaktywnego (43 mg/l). Lewa ręka była zaczerwieniona, obrzęknięta i bolesna, co klinicznie odpowiadało zapaleniu tkanki łącznej. Jednakże na dłoniowej stronie ręki znajdowała się pulsująca masa.

Ultrasonografia wykazała 14×8-mm obszar o zmniejszonej echogeniczności z przepływem tętniczym w badaniu dopplerowskim. Szczegóły anatomiczne zostały doprecyzowane przez arteriografię, która wykazała fałszywego tętniaka wychodzącego z powierzchownego łuku dłoniowego. Obraz kliniczny, ultrasonografia i angiografia sugerowały obecność tętniaka grzybiastego. Ze względu na obecność niedomykalności aortalnej podejrzewano zapalenie wsierdzia i aktywnie go poszukiwano. Przezklatkowe badanie echokardiograficzne potwierdziło znaną niedomykalność aortalną, ale nie ujawniło żadnych wegetacji. Pacjentka odmówiła wykonania przezprzełykowej ultrasonografii serca. Posiew krwi wykazał obecność penicylino-wielowrażliwego paciorkowca α-hemolizującego (streptococcus parasanguinis). Rozpoczęto 4-tygodniową kurację penicyliną dożylną, uzyskując stopniową poprawę objawów miejscowych. Tętniak grzybiasty został usunięty chirurgicznie. Analiza histologiczna tętniaka wykazała obecność licznych bakterii Gram-dodatnich, potwierdzając tym samym rozpoznanie. Pod wpływem antybiotykoterapii posiewy krwi uległy normalizacji, a czynność serca i niedomykalność zastawki aortalnej pozostały stabilne.

Koch opisał pierwszy przypadek zakażonego tętniaka tętnicy krezkowej górnej w 1851 roku. Później Osler użył terminu „mycotic aneurysm” opisując tętniaka klatki piersiowej związanego z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia w 1885 roku. Obecnie termin „tętniak grzybiasty” jest używany w szerszym znaczeniu, opisując wszystkie zakażone tętniaki, które mogą wynikać z różnych przyczyn, takich jak rany penetrujące, zakażone tętniaki zespolenia, przylegające zakażenia pozanaczyniowe, zakażone tętniaki istniejące wcześniej oraz zatorowe tętniaki grzybiaste. Aorta wstępująca, tętnice wewnątrzczaszkowe i brzuszne są najczęściej zaatakowanymi miejscami. Jednak problem może dotyczyć prawie każdej tętnicy.1 Tętniaki grzybicze są stosunkowo rzadkie w obrębie kończyn górnych. Według danych z piśmiennictwa u 3% do 15% pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia dochodzi do rozwoju tętniaka grzybiastego.2,3 W takich przypadkach struktura tętnicy zostaje zasiana przez zarodki septyczne i ulega stopniowemu zniszczeniu z następowym tworzeniem się tętniaków grzybiczych (fałszywych). Do najczęstszych patogenów Gram-dodatnich wyhodowanych z tętniaków grzybiczych należą gatunki Staphylococcus aureus i Streptococcus. Drobnoustrojem Gram-ujemnym powszechnie występującym w tętniakach grzybiczych jest gatunek Salmonellaspecies, ale opisywano również Escherichia Coli i Pseudomonas aeruginosa. Mniej powszechną przyczyną tętniaków grzybiczych mogą być grzyby (Aspergillus, Candida) u pacjentów z obniżoną odpornością. Ponieważ infekcja osłabia ścianę tętnicy, naturalną historią tętniaka grzybiczego jest jego powiększenie i pęknięcie, niezależnie od tego, czy infekcja została usunięta. Dlatego wskazane jest leczenie operacyjne, a postępowaniem z wyboru, jeśli to możliwe, jest wycięcie tętniaka.

Podsumowując, opisujemy dobrze udokumentowany przypadek fałszywego tętniaka grzybiastego powierzchownego łuku dłoniowego, który wyglądał jak zapalenie tkanki łącznej dłoni i doprowadził do rozpoznania dotychczas nierozpoznanego zapalenia wsierdzia. Tętniak grzybiasty w tej lokalizacji jest bardzo rzadki i opisano go wcześniej tylko u 2 pacjentów.4,5 Ponieważ tętniak grzybiasty może dotyczyć prawie każdego naczynia tętniczego organizmu, łatwo może maskować inne poważne zakażenie. Dlatego przy braku jawnego zapalenia wsierdzia rozpoznanie może być bardzo zagadkowe, jak pokazano w tym opisie przypadku.

Footnotes

.