INTRODUCTION
Brak wiedzy na temat technik chirurgii endonasalnej, a zwłaszcza jej anatomii, był głównym czynnikiem związanym z wysokim odsetkiem powikłań obserwowanych w związku z tą procedurą chirurgiczną w latach 80-tych1. Obecnie jednak, dzięki większemu doświadczeniu i wiedzy na temat anatomii endoskopowej przewodu nosowo-łzowego, zdobytej podczas sekcji zwłok, odsetek poważnych powikłań znacznie się zmniejszył2. Dlatego też identyfikacja struktur anatomicznych nosa i znajomość ich granic są niezbędne zarówno dla skuteczności, jak i bezpieczeństwa operacji endoskopowych nosa, niezależnie od zastosowanej techniki3.
Tętnica etmoidalna przednia (AEA) jest ważnym anatomicznym punktem odniesienia dla lokalizacji zatoki czołowej i przedniej podstawy czaszki2. Niepożądane uszkodzenie tej tętnicy podczas operacji może być przyczyną poważnych powikłań, takich jak intensywne krwawienie, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, retrakcja tętnicy w kierunku okolicy wewnątrzoczodołowej, a w konsekwencji krwiak oczodołu, a nawet zakażenia mózgu4,5. W rzadkich przypadkach (1%) konieczne jest leczenie operacyjne w celu opanowania epistaksji tylnej, polegające na podwiązaniu lub kauteryzacji tętnicy6, a w wybranych przypadkach, przy krwawieniu tylnym, należy podwiązać również tętnicę etmoidalną przednią7. Rockey i wsp.7 w swojej pracy na temat niepowodzeń w podwiązywaniu tętnicy odpiszczelowej rozważali możliwość podwiązania AEA podczas tego samego podejścia chirurgicznego. Woolford i wsp.3 proponują endoskopową procedurę tego podwiązania, a to sprawia, że fundamentalne znaczenie ma znajomość jej endoskopowej lokalizacji anatomicznej.
Więc widzimy, że prawidłowa lokalizacja tętnicy etmoidalnej jest bardzo ważna w celu rozpoznania struktur trudno dostępnych (zatoka czołowa) i wyznaczenia górnej granicy podczas operacji endonasalnych (podstawa czaszki). Poza tym odnalezienie tej tętnicy pozwala w niektórych przypadkach na leczenie ciężkiego miejsca epistaksji.
Udowodniono, że pochodzenie etniczne i płeć powodują różnice anatomiczne w zakresie położenia tętnicy etmoidalnej przedniej2. Jednak pomimo wielu badań endoskopowych przeprowadzonych na zwłokach, nadal brakuje badań anatomicznych AEA w populacji zachodniej, pod względem jej relacji z podstawą czaszki, w celu unormowania jej położenia podczas endoskopowych zabiegów nosowych (etmoidektomie, operacje zatok czołowych, endoskopowe podwiązanie AEA).
Niniejsze badanie ma na celu zbadanie anatomii endoskopowej tętnicy etmoidalnej przedniej, poprzez dysekcję jam nosowych zwłok, zidentyfikowanie punktów odniesienia dla jej lokalizacji i zbadanie jej zmian wewnątrz- i międzyosobniczych.
MATERIAŁY I METODY
Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną ds. Analizy Projektów Badawczych – CAPPEsq Rady Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego Uniwersytetu w São Paulo (protokół # 113/04). Przeprowadziliśmy sekcję 25 zwłok (50 jam nosowych) kolejno w kostnicy Szpitala Uniwersyteckiego (SVOC-USP). Zebrano dane zwłok dotyczące płci, wieku, wzrostu, wagi i rasy. Nie brano pod uwagę przyczyny zgonu i uwzględniano jedynie osoby powyżej 18 roku życia. Niezależnie od tego zastosowano pewne kryteria wykluczenia:
- –
Przebyte urazy nosa;
- –
Przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie nosa;
- –
Występowanie chorób zmieniających anatomię i utrudniających obserwację struktur zatoki klinowej (np.Zapalenie zatok, polipowatość itp.).
MetodySystem dokumentacji wideo
Wszystkie procedury były dokumentowane przez system składający się z halogenowego źródła światła (Konlux-HL2250); mikrokamery (Toshiva IK-CU 43ª); ekranu wideo (SEMP 10″) i cyfrowego rejestratora wideo (SONY Mini-DV DCR-TRV 50). System ten został zabrany do kostnicy SVOC-USP i użyty do rejestracji wszystkich procedur.
Do sekcji używano narzędzi chirurgii endonasalnej (kleszczyki Cottle’a, kleszczyki uciskowe kątowe i proste, kleszczyki tnące, szukacz i kiret do zatoki czołowej), endoskopów 4 mm 0o Storz Hopkinsâ i 4 mm 45o Storz Hopkinsâ, linijki o szerokości 10 mm i długości 100 mm oraz pachymetru do pomiarów (ryc. 1).
Instrumenty używane do dysekcji.
Technika dysekcji
Dysekcja, przeprowadzana zawsze przez tego samego chirurga, obejmowała dla każdej jamy nosowej: uncinectomię i etmoidectomię przednią aż do przedniej podstawy czaszki, gdzie znajdowała się tętnica etmoidalna przednia. Następnie wykonywano: usunięcie ściany brodawkowatej przedniej i przylegającej do tętnicy etmoidalnej przedniej; odwarstwienie ściany brodawkowatej i tkanki okołooczodołowej w celu potwierdzenia identyfikacji AEA w miejscu, w którym penetrowała ona ścianę brodawkowatą, przez otwór etmoidalny przedni (ryc. 2).
Tętnica etmoidalna przednia w lewej jamie nosowej podczas endoskopowej dysekcji u kadawera, obrazująca całkowitą dehiscencję kanału kostnego.
Droga tętnicy wewnątrznosowej była analizowana po każdej stronie pod kątem obecności dehiscencji kanału kostnego (całkowitej lub częściowej) po usunięciu błony śluzowej nosa nad tętnicą, przy użyciu szukacza. Za pomocą linijki mierzono odległości od punktu środkowego części wewnątrznosowej tętnicy w stosunku do podstawy czaszki, do pachy środkowej przedniej (przednia granica wpuklenia przegrody środkowej na bocznej ścianie nosa – AXCM), do granicy nozdrza górno-przyśrodkowego (okolica styku chrząstki przyśrodkowej i bocznej dolnej – AXN) oraz do grzbietu przedniego nosa (ENA) (ryc. 3). Ponadto sprawdzano jego odległość od podstawy czaszki, sklasyfikowaną w 3 grupach ( 2,5 i 5mm), oraz długość wzdłuż drogi etmoidalnej.
Pomiar linijką odległości między tętnicą etmoidalną przednią a pachą środkową turbiny.
Analiza statystyczna
Zebrane dane przechowywano w bazie danych i analizowano przy użyciu oprogramowania SPSSâ 10.0 for windows. Do porównania częstości występowania dehiscencji między stronami zastosowano nieparametryczny test chiquared. W celu analizy różnic miar między płciami i stronami zastosowano test U Manna-Whitneya. Miary między stronami skorelowano za pomocą współczynnika korelacji liniowej Pearsona. Zgodność występowania dehiscencji między stronami analizowano za pomocą współczynnika zgodności Kappa. Wartości „p” mniejsze lub równe 0,05 uznawano za istotne statystycznie. W celu obliczenia próby i 95% przedziału ufności, stopień ufności wynosił 5% dla wartości nieparametrycznych.
WYNIKI
Wśród badanych zwłok 10 (40%) było mężczyznami, a 15 (60%) kobietami. Wiek wahał się od 39 do 83 lat (średnio 60,64 ± 12,63 roku). W tabeli 1 przedstawiono dane dotyczące przynależności etnicznej 25 zwłok objętych badaniem. Nie zaobserwowano jednak istotnych statystycznie różnic w zakresie obserwowanych środków wśród różnych badanych ras (p> 0,05).
Rozkład rasowy.
| RAÇA | |
|---|---|
| Kaukasoid | 52% |
| Afrykanoid | 20% |
| Brązowy | 28% |
| Ogółem | 100% |
Zbadaliśmy 50 jam nosowych i w dwóch z nich nie byliśmy w stanie zlokalizować tętnicy etmoidalnej przedniej. W 41,7% jam nosowych kanał etmoidalny przedni był częściowo odwarstwiony, a w 25% całkowicie odwarstwiony (tab. 2). Kanał był nienaruszony w 33,3% przypadków. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy między płciami pod względem stopnia dehiscencji (χ2 p= 0,45). Zgodność pomiędzy prawą i lewą stroną w odniesieniu do dehiscencji kanału etmoidalnego była tygodniowa, ze współczynnikiem Kappa wynoszącym 0,337; strony były zgodne tylko w 52% przypadków.
Dehiscencja w przednim kanale etmoidalnym.
| KANAŁ ETMOIDALNY | |||
|---|---|---|---|
| . | Częstotliwość | % | % ważny |
| Dehiscent | 12 | 24,0 | 25,0 |
| Partially dehiscent | 20 | 40,0 | 41,7 |
| Intact | 16 | 32,0 | 33,3 |
| Total | 48 | 96,0 | 100,0 |
| Nie znaleziono | 2 | 4,0 | |
| Ogółem | 50 | 100,0 |
Odległości tętnicy etmoidalnej przedniej w stosunku do odniesień anatomicznych w niniejszej pracy przedstawiono w tabeli 3. Średnia długość drogi wewnątrznosowej tętnicy etmoidalnej przedniej wynosiła 5,82 mm (odchylenie standardowe = 1,41 mm). Średnia odległość punktu środkowego tętnicy od grzbietu nosa przedniego wynosiła 61,72mm (sd = 4,18mm); od AXN wynosiła 64,04mm (sd = 4,69mm); a od AXCM wynosiła 21.14mm (sd = 3,25mm).
Pomiary tętnicy etmoidalnej przedniej w odniesieniu do punktów referencyjnych i w zależności od płci.
| Punkt odniesienia | N | Średnia Mm | Odchylenie standardowe | P (test Mann-.Whitney U test) |
|---|---|---|---|---|
| Długość tętnicy etmoidalnej przedniej | 48 | 5,82 | 1,41 | 0,885 |
| Mężczyźni | 19 | 5,89 | 1,62 | |
| Kobieta | 29 | 5,78 | 1,28 | |
| Odległość od przedniej części grzbietu nosa | 48 | 61,72 | 4,18 | 0,000 |
| Mężczyzna | 19 | 65,10 | 1,66 | |
| Kobieta | 29 | 59,51 | 3,85 | |
| Odległość od pachy nosowej przedniej | 48 | 64,04 | 4,69 | 0,000 |
| Mężczyzna | 19 | 67,31 | 2,45 | |
| Kobieta | 29 | 61,89 | 4,60 | |
| Odległość od środkowego podżebrza przedniego | 48 | 21,14 | 3,25 | 0,640 |
| Mężczyźni | 19 | 21,31 | 2,84 | |
| Kobiety | 29 | 21,03 | 3,54 |
Dla wszystkich miar nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic, gdy porównywano stronę prawą i lewą (p> 0.05). Taki fakt zaobserwowano w zgodności między stronami co do odległości tętnicy etmoidalnej od AXCM (wykres 1).
Zależność odległości tętnicy czołowej etmoidalnej od przedniego wkłucia środkowej małżowiny usznej między stroną prawą i lewą.
Występowały statystycznie istotne różnice między płciami w zakresie odległości między tętnicą a ENA i AXN (pTabela 3). Zaobserwowano natomiast, że odległość między tętnicą a AXCM nie wykazywała istotnych statystycznie różnic między płciami (p= 0,640). Tabela 3 przedstawia wartości średnie. Długość drogi wewnątrznosowej tętnicy etmoidalnej przedniej również nie różniła się pomiędzy płciami (p= 0,885).
Jeśli chodzi o odległość tętnicy od podstawy czaszki, 83,3% tętnic było przyczepionych do stropu etmoidalnego (Rycina 4), 4,1% znajdowało się w odległości od 2,5 do 5 mm; a 12,5% znajdowało się w odległości większej niż 5 mm od podstawy czaszki (Rycina 5). Nie było różnicy pomiędzy stronami (p= 0,383).
Obecność kanału etmoidalnego przedniego w jamie nosowej przecinającego labirynt etmoidalny w odległości ponad 5 mm od podstawy czaszki (endoskop 45 stopni).
Tętnica etmoidalna przednia przecinająca labirynt etmoidalny na stropie przednim kości etmoidalnej, całkowicie przykryta przez kanał kostny.
DYSCYPLINA
W swojej drodze wewnątrznosowej tętnica etmoidalna przednia leży wewnątrz kostnego kanału zwanego kanałem etmoidalnym przednim, który opuszcza oczodół przez otwór etmoidalny przedni. Tętnica ta odpowiada za nawadnianie komórek etmoidalnych przednich i zatoki czołowej, rozgałęzia się na naczynia oponowe w obrębie szpary węchowej i schodzi do jamy nosowej, gdzie nawadnia przednią trzecią część przegrody nosowej oraz boczną ścianę przyległej jamy nosowej4. Tętnica ta biegnie przez sklepienie etmoidalne w kierunku ukośnym, tylno-dolnym (ryc. 2), a miejsce, w którym wnika do czaszki (połączenie między płytką jarzmową a blaszką boczną szpary węchowej), jest regionem najbardziej kruchym i podatnym na urazy, powodujące przecieki płynu mózgowo-rdzeniowego8,9.
W wielu badaniach opracowano techniki ułatwiające identyfikację AEA. Kirchner i wsp.8 badali anatomię AEA, przydatną w przypadku podejścia zewnętrznego, nie endoskopowego. Stammberger i wsp.10 sugerują, że AEA będzie zlokalizowana 1-2 mm za najwyższym punktem bulli etmoidalnej w przedniej części twarzy; natomiast Lund i wsp.11 twierdzą, że punktem odniesienia dla tej tętnicy jest tylna ściana wnęki czołowej. Jednak wszystkie te badania wspominają o możliwych różnicach etnicznych, które nie zawsze są regułą.
W naszym badaniu wystąpiła pewna dehiscencja tętnicy w prawie dwóch trzecich (66%) rozciętych jam nosowych. Takie spostrzeżenie podkreśla znaczenie znajomości dokładnej lokalizacji AEA podczas zabiegów endonasalnych, ponieważ dehiscencja kanału kostnego czyni tętnicę bardziej podatną na niepożądane urazy. Dehiscencja kanału w jednej jamie nosowej nie oznacza, że kontralateralna tętnica również zostanie odsłonięta, ponieważ było to prawdą tylko u 52% badanych kadawerów. Moon i wsp.3 oraz Stammberger i wsp.8 przedstawili w swoich badaniach niższy odsetek dehiscencji (odpowiednio 11,4% i 40%). Fakt, że braliśmy pod uwagę częściową dehiscencję oraz różnice rasowe mogą tłumaczyć te różnice.
Nie udało nam się zlokalizować AEA w dwóch jamach nosowych. Lee i wsp.2 rozważali brak tętnicy etmoidalnej, jednak nie udowodnili tego w swoim badaniu przeprowadzonym tylko wśród osób z Chin. Isaacson i wsp.12 badając czaszki dzieci, stwierdzili brak otworu etmoidalnego przedniego w 5% przypadków. Istnieją doniesienia o nieobecności AEA oraz o jej przebiegu w obrębie kostnej ściany podstawy czaszki13, co uniemożliwia jej lokalizację, jednak nie odnosimy jej braku do tych ostatnich, ponieważ potwierdziliśmy jej obecność w przebiegu wewnątrzoczodołowym (poza drogą kostną).
Obecne badanie wykazało, że tętnica etmoidalna przednia znajduje się, ogólnie rzecz biorąc, w odległości 21,14 mm od przedniej pachy środkowej turbinki; w odległości 61,72 mm od przedniego grzbietu nosa; i w odległości 64,04 mm od górnej przyśrodkowej granicy nozdrzy. Takie wymiary były bardzo podobne do tych, które znaleźli Lee i wsp.2. Ci sami autorzy opisali liniową zależność pomiędzy granicą górnego przyśrodkowego nozdrza, przednią pachą środkowej małżowiny nosowej i przednią tętnicą ethmoidalną (Rycina 3), jednakże nie zgadzamy się z takimi ustaleniami. Zaobserwowaliśmy, że ta linia prosta spotkała się z czaszką na 3 do 4 mm w kierunku tylnym w stosunku do tętnicy etmoidalnej przedniej (AEA). W swoim badaniu Lee i wsp.2 usunęli obszar odpowiadający błonie śluzowej pachy środkowej małżowiny usznej, co mogło spowodować przesunięcie jej środka bardziej do przodu. W podobnych badaniach Moom i wsp. oraz Lee i wsp. używali w swoich dysekcjach endoskopów o kącie 0 stopni, co może utrudniać znalezienie AEA, którą często byliśmy w stanie zlokalizować tylko przy użyciu endoskopu o kącie 45 stopni. Zależność liniowa jest słuszna, jednak musimy wziąć pod uwagę przeszacowanie tej reguły w okresie późniejszym.
Miary znalezione w obecnym badaniu różniły się istotnie pomiędzy płciami, będąc większymi u mężczyzn, co nie zgadza się z danymi zebranymi w innych badaniach dysekcji2,4. Jedynie odległość między AEA a AXCM nie wykazywała różnic między płciami i stronami, a jej odchylenie standardowe było najniższe spośród wszystkich zmierzonych odległości w badanej próbie. Można więc uznać tę miarę za bardzo przydatną i wiarygodną w praktyce klinicznej, ułatwiającą lokalizację AEA.
W naszym badaniu 12,5% AEA było oddalonych od stropu kości etmoidalnej o więcej niż 5 mm, a fakt taki zaobserwowali również Moon i wsp. (14,3%). Pozwala to wnioskować, że nasza metoda oceny była zadowalająca dla tego elementu, nawet jeśli nie korzystaliśmy z przekrojów poprzecznych (sagittal cross sections) (bardziej precyzyjnych badań) głowy, tak jak to zrobili Moon i wsp. Fakt ten sprawia, że operacje etmoidalne są bardziej podatne na uszkodzenie AEA. Staranna eksploracja endoskopowa ze zwróceniem uwagi na strop etmoidalny jest konieczna w celu uniknięcia możliwych urazów i nieodwracalnych następstw, o których mowa powyżej.
Ohnishi i wsp.4 oraz Lynch rozważali możliwość wykonania kantotomii bocznej w celu leczenia możliwych zmian jatrogennych AEA. Jednakże, w oparciu o naszą metodologię, możemy rozważyć podwiązanie tego naczynia endoskopowo, jak zalecają Woolford i wsp.14, lub przez mikronacięcie skóry i użycie endoskopów, jak proponują Douglas i wsp.15
WNIOSKI
- –
Pacha środkowa małżowiny usznej jest najbardziej wiarygodnym punktem odniesienia do lokalizacji AEA, ponieważ znajduje się ona na ogół w odległości 21 mm od tętnicy i nie wykazywała różnic pod względem płci ani strony.
- –
W 12.5% przypadków w naszej próbie ryzyko nieumyślnego zranienia tętnicy etmoidalnej przedniej podczas czynnościowej endoskopowej chirurgii zatok było większe, ponieważ znajdowała się ona ponad 5 mm od stropu zatoki etmoidalnej.
- –
W 66,7% przypadków kanał etmoidalny przedni wykazuje pewien stopień dehiscencji. Tak więc, endoskopowe operacje zatok w zatoce etmoidalnej powinny być ostrożne, ustalając granice w celu uniknięcia poważnych powikłań.