Antley-Bixler Syndrome: Surgical Management of Ambiguous Genitalia – A Case Report

Abstract

Objective: Przedstawienie przypadku zespołu Antleya-Bixlera (ABS) typu 2. Przedmiot i metody: 3-letni chłopiec, który był wychowywany jako mężczyzna, z dymorfizmem twarzy i wadami rozwojowymi obu łokci i przedramion, został skierowany do naszego oddziału z powodu niejednoznacznych narządów płciowych. Badania genetyczne potwierdziły rozpoznanie ABS. Przeprowadzono operację korekcji niejednoznacznych narządów płciowych z dostępu przez krocze i przezbrzusznego. Wyniki: Przebieg pooperacyjny był bez powikłań, a pacjentka została wypisana ze szpitala 10 dni po zabiegu. Wnioski: Naprawa dwuznacznych narządów płciowych u tej pacjentki była możliwa, ale ostateczne wnioski dotyczące korzyści z tej interwencji nie mogą być podjęte bez długoterminowej obserwacji.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Zespół Antleya-Bixlera (ABS) jest rzadką wadą wrodzoną obejmującą liczne wady czaszkowo-twarzowe, mięśniowo-szkieletowe i moczowo-płciowe. Po raz pierwszy został opisany w 1975 roku przez Antleya i Bixlera, a od tego czasu w literaturze odnotowano mniej niż 50 przypadków. ABS jest zaburzeniem heterogennym; zaobserwowano dwie genetycznie odmienne formy: typ 1 obejmuje mutacje w genie FGFR2 (10q26) bez upośledzenia steroidogenezy, natomiast typ 2 obejmuje mutacje w genie kodującym oksydoreduktazę cytochromu P450 (POR), enzymu odgrywającego bezpośrednią rolę w steroidogenezie. Cechy kliniczne obejmują typową trapezoidalną twarz z kraniosynostozą, hipoplazję środkowej części twarzy i płaski nos, koślawość kości udowej lub ramiennej, synostozę kości ramiennej i liczne przykurcze stawów. Typ 2 ABS jest zaburzeniem dziedziczonym autosomalnie recesywnie i wiąże się z nieprawidłowymi genitaliami u obu płci z powodu zaburzonej steroidogenezy. Sporadycznie mogą wystąpić różnorodne wady serca, nerek, przewodu pokarmowego i kręgów. Ostatnio spotkaliśmy się z przypadkiem ABS typu 2. W niniejszej pracy opisano specyfikę kliniczną tego przypadku oraz podejście chirurgiczne przyjęte w celu leczenia dwuznacznych narządów płciowych.

ABS jest bardzo rzadką chorobą i, o ile nam wiadomo, jest to pierwsze doniesienie o pacjencie z ABS poddanym leczeniu chirurgicznemu z powodu dwuznacznych narządów płciowych. Przypadek ten stanowi również pierwszy przypadek w Rumunii; nie ma innych wcześniejszych doniesień o ABS w naszym kraju.

Raport z przypadku

Trzyletni chłopiec, który został wychowany jako mężczyzna, z dymorfizmem twarzy i wadami rozwojowymi obu łokci i przedramion, został skierowany do naszego oddziału z powodu niejednoznacznych narządów płciowych. Dziecko było pierworodnym z małżeństwa bez pokrewieństwa, urodziło się w 35 tygodniu ciąży przez prezentację czaszkową z masą urodzeniową 1800 g. Historia choroby była nieco niejasna z powodu małej zgodności rodziców i wcześniejszych skierowań do kilku podstawowych i średnich ośrodków pediatrycznych bez doświadczenia lub z niewielkim doświadczeniem w leczeniu złożonych wad rozwojowych. W badaniu klinicznym przeprowadzonym przy przyjęciu do szpitala stwierdzono dysmorfię twarzy: twarz trapezoidalną, płaski nos i nisko osadzone uszy; ponadto w obu stawach łokciowych występowały znaczne ograniczenia ruchu zgięcia-wyprostu i wyprostu. Badanie RTG łokci i przedramion wykazało obustronną synostozę promieniowo-nadgarstkową i promieniowo-łokciową. Badanie zewnętrznych narządów płciowych ujawniło hipoplastyczną strukturę falliczną z otworem cewki moczowej u podstawy (ryc. 1). Poniżej, w okolicy krocza, znajdowały się fałdy wargowo-mosznowe, ale nie wykazywały one wyraźnej treści przy badaniu palpacyjnym. Funkcje serca, nerek i przewodu pokarmowego były w granicach normy. W profilu endokrynologicznym stwierdzono podwyższone stężenie 17-hydroksyprogesteronu i hormonu folikulotropowego oraz prawidłowe stężenie kortyzolu, DHEA-S, hormonu luteinizującego i mineralokortykoidów. Badanie kariotypu ujawniło wzór 46XX. Na podstawie oceny klinicznej wysunięto podejrzenie ABS. Pacjentkę skierowano do Zakładu Genetyki Medycznej, gdzie wykonano amplifikację i bezpośrednie sekwencjonowanie wszystkich kodujących eksonów genu POR. Wyniki wskazywały na homozygotyczną transwersję c.859G>C. Zarówno USG jamy brzusznej, jak i MRI potwierdziły obecność macicy, ale nie uwidoczniły jajników w obrębie miednicy. MRI ujawniło również hipoplastyczną pochwę, która kończyła się dystalną atretyczną zatoką moczowo-płciową (ryc. 2). Na podstawie MRI nie można było określić dokładnej długości wspólnego kanału oraz dokładnego stosunku pochwy i cewki moczowej. Dalsze badania kliniczne i parakliniczne nie wykazały innych wad rozwojowych. Pacjentka została przyjęta przez wielodyscyplinarny zespół składający się z genetyka, endokrynologa, chirurga dziecięcego i psychiatry dziecięcego. Na podstawie kariotypu i prawie prawidłowej funkcji jajników zespół specjalistów zalecił interwencję chirurgiczną, na którą rodzice wyrazili zgodę. Interwencję chirurgiczną w przypadku niejednoznacznych narządów płciowych przeprowadzono przez zespolone podejście kroczowe i przezbrzuszne; otwór zewnętrzny zatoki moczowo-płciowej został otwarty ku tyłowi, a cewka moczowa została zidentyfikowana, odizolowana i skaniulowana przez przyśrodkowe nacięcie krocza. Przetransponowano ujście cewki moczowej 1,5 cm do tyłu od przerośniętej łechtaczki, używając części wspólnego kanału do rekonstrukcji cewki moczowej. Wykonano pośrodkowe nacięcie podbrzusza i wprowadzono do dolnej jamy otrzewnej w celu oceny stanu wewnętrznych narządów płciowych. Wewnątrz jamy otrzewnej zidentyfikowano macicę i dwa jajniki; oba były o prawidłowym wyglądzie. Wykonano kombinowaną ostrą i tępą dysekcję pochwy i zmobilizowano ją do krocza w kierunku ogonowym. Dystalny koniec pochwy został zidentyfikowany około 1 cm powyżej skóry krocza. Pochwa miała około 1-1,5 cm długości i około 0,5 cm średnicy. Otworzono koryto krocza za pomocą nacięcia w kształcie litery Y i zespolono zmobilizowaną pochwę z kroczem. Następnie wykonano dwa nacięcia boczne i poprzez zagięcie powłoki rzekomej moszny dopasowano obie wargi sromowe większe. Na koniec łechtaczkę zagięto do tyłu i przymocowano do skóry krocza pomiędzy obiema wargami sromowymi. Ponieważ neointroitus pochwy miał tendencję do zwężania się, po operacji codziennie wykonywano poszerzanie pochwy. Pacjentka otrzymywała profilaktycznie antybiotyki oraz leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań, a pacjentka została wypisana ze szpitala 10 dni po zabiegu. Sześć miesięcy później ogólny wygląd zewnętrznych narządów płciowych był zadowalający, mimo że zrekonstruowane wargi sromowe większe były w pewnym stopniu hipoplastyczne. Otwory pochwy i cewki moczowej były drożne, niestenotyczne i wyraźnie odgraniczone od siebie, a pacjentka miała dobre trzymanie moczu i kału.

Dyskusja

Obraz kliniczny tego przypadku obejmuje kilka klasycznych cech ABS. Charakterystyczny dysmorfizm twarzy, synostozy kości łokciowych i niejednoznaczne genitalia były obecne. Co ciekawe, pomimo typowego klinicznego aspektu niedoboru POR, pacjent przeszedł kilka badań lekarskich i był widziany przez kilku różnych lekarzy, zanim wysunięto podejrzenie ABS. Z medycznego punktu widzenia brak większych deformacji serca, nerek czy kręgosłupa przemawiał na korzyść pacjentki i przemawiał za podjęciem decyzji o chirurgicznym usunięciu dwuznacznych narządów płciowych. Przy braku poważnych towarzyszących wad rozwojowych można się spodziewać, że długość życia tej pacjentki będzie dobra.

Kanał wspólny był krótki. Izolowana pochwa i cewka moczowa znajdowały się w pobliżu okrywy krocza i konieczna była tylko krótka mobilizacja. Niemniej jednak mobilizacja była wymagana, a wybór wykonania połączonej interwencji chirurgicznej przezbrzusznej i kroczowej nie był podyktowany jedynie koniecznością mobilizacji zatoki moczowo-płciowej. Przedoperacyjny rezonans magnetyczny nie mógł wyraźnie uwidocznić anatomii zatoki moczowo-płciowej ani struktur wewnętrznych narządów płciowych, dlatego zdecydowaliśmy, że najlepszym podejściem będzie bezpośrednie uwidocznienie jajników.

Najtrudniejszą częścią zabiegu było wytworzenie introitum pochwy i obu warg sromowych większych z płatów skóry pseudomałżowinowej. Ze względu na nadmierne napięcie skóry i ubogą tkankę podskórną, zrekonstruowane wargi sromowe większe miały słabą konsystencję i po pewnym czasie stały się hipoplastyczne. Być może wynik ten był spowodowany niedostatecznym sfałdowaniem skóry oraz niedostatecznym zszyciem i umocowaniem sfałdowanych płatów skóry do tkanki podskórnej. Byliśmy raczej rozczarowani ostatecznym wyglądem warg sromowych większych, a dalsze operacje plastyczne mogą rozwiązać ten problem.

Kolejnym ważnym krokiem w chirurgii rekonstrukcyjnej dwuznacznych narządów płciowych jest plastyka łechtaczki. Chirurg musi pamiętać, że łechtaczka, pomimo swojego wyglądu przypominającego penisa, jest niezbędna do normalnych doznań seksualnych. Najpopularniejszą obecnie metodą jest klitoroplastyka redukcyjna w sposób oszczędzający nerw grzbietowy, polegająca na zachowaniu żołędzi i wycięciu części ciał erekcyjnych. W naszym przypadku nie zdecydowaliśmy się na wycięcie łechtaczki. Ponieważ przerost łechtaczki był minimalny lub umiarkowany, woleliśmy po prostu zagiąć ją do tyłu i częściowo zakopać w pozostałej szczelinie powstałej po transpozycji cewki moczowej. W ten sposób udało się uzyskać oczekiwane wyniki kosmetyczne przy minimalnym urazie unerwienia łechtaczki.

Wnioski

Przywrócenie dwuznacznych narządów płciowych u tej pacjentki było możliwe, ale ostateczne wnioski dotyczące korzyści z tej interwencji nie mogą być wyciągnięte bez długoterminowej obserwacji.