Część I- Badania przesiewowe i diagnoza
Właśnie znowu do ciebie zadzwoniła. To jest „pilne”, tak jak 5 ostatnich razy. Wzdychasz głęboko: bez względu na to, ile razy powiesz jej, że wyniki jej badań są w normie, wyjaśnisz, że w ostatnim trymestrze można się spodziewać duszności lub zapewnisz ją, że zgaga nie jest pierwszym objawem ataku serca (tak, sprawdziłeś) – to po prostu się nie trzyma kupy.
Powie Ci, że wie lepiej, ale nie może nic na to poradzić, albo że tym razem coś naprawdę jest nie tak z jej dzieckiem – ona po prostu to wie. Fakt, że jej ostatnie USG (zaledwie 2 dni temu) było całkowicie normalne, jest nieistotny. Jest pochłonięta zmartwieniami, nie może spać w nocy i czuje się „całkowicie wyczerpana”. Możesz podzielić ten sentyment.
Jak częste są zaburzenia lękowe podczas ciąży?
Dość często. Około 10% kobiet w ciąży cierpi na zaburzenia lękowe uogólnione (GAD), do 5% cierpi na zaburzenia paniczne, podobny odsetek spełnia kryteria dla zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, a około 3% przyszłych matek wykazuje oznaki i objawy zespołu stresu pourazowego. (1,2) Ogólnie rzecz biorąc, częstość występowania tych zaburzeń u kobiet w ciąży jest taka sama lub wyższa niż w populacji ogólnej. Ponieważ jedna trzecia kobiet będzie cierpieć z powodu zaburzeń lękowych w pewnym momencie swojego życia, są szanse, że nie jesteś obca tym trudnym, ale bardzo uleczalnym zaburzeniom:
GAD: „the worrier”: Ten pacjent ma tendencję do nadmiernego i niekontrolowanego martwienia się o różne codzienne problemy (zdrowie, relacje, pieniądze itp.) prowadzące do intensywnego niepokoju, bezsenności, napięcia mięśni i innych objawów fizycznych. Zaburzenie to ma charakter przewlekły, trwający co najmniej 6 miesięcy, a często tak długo, jak pacjent pamięta. Kryteria diagnostyczne DSM-IV TR
Zaburzenie lękowe: Nawracające epizody silnego lęku, które rozwijają się w sposób nieprzewidywalny i niemal natychmiastowy, ustępują w ciągu około 30 minut i obejmują co najmniej 4 z 13 objawów fizycznych (np. skrócenie oddechu, kołatanie serca, pocenie się). Epizody te prowadzą do utrzymującego się przez co najmniej miesiąc lęku antycypacyjnego i unikania czynników wywołujących lęk. W najcięższej postaci pacjenci unikają wszystkich wyzwalaczy, pozostając w domu, wychodząc tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne i z osobą towarzyszącą (=agorafobia). Rozpoznanie zaburzenia panicznego jest stawiane dopiero po wykluczeniu odpowiednich stanów chorobowych i polekowych. Cechy diagnostyczne DSM-IV TR
OCD: Połączenie natrętnych, irracjonalnych, wywołujących lęk myśli i obrazów (=obsesji), którym przeciwdziałają powtarzające się zachowania (kompulsje), które mogą stać się bardzo czasochłonne. W przeciwieństwie do zaburzeń psychotycznych, pacjenci z OCD są w pełni świadomi swoich „szalonych” myśli i „głupich” rytuałów, są nimi zażenowani, ale czują się zmuszeni do ich wykonywania, aby zmniejszyć swój niepokój. Kryteria diagnostyczne DSM-IV TR
PTSD: chroniczne ponowne przeżywanie (poprzez wizualne retrospekcje i/ lub sny), nadmierna czujność i unikanie bodźców, które przypominają pacjentowi o bardzo niepokojącym wydarzeniu w jego przeszłości. Trauma wiąże się z postrzeganym zagrożeniem dla psychicznego lub fizycznego dobrostanu samej pacjentki lub kogoś innego. Kryteria diagnostyczne DSM-IV TR
W przeciwieństwie do łagodniejszych zmartwień i obaw, przedporodowe zaburzenia lękowe wiążą się z intensywnymi, bardzo niepokojącymi objawami i niosą ze sobą ryzyko przedwczesnego porodu (3), niskiej masy urodzeniowej (4), niższej punktacji w skali Apgar (5), trwałych zmian emocjonalnych i poznawczych (6), pośredniego ryzyka związanego z zachowaniami matki (substancje używane do samoleczenia, opuszczanie wizyt, unikanie ważnych badań lub poddawanie się ryzykownym, niepotrzebnym badaniom itp. Prawidłowa diagnoza i odpowiednie leczenie mogą zminimalizować te zagrożenia. Jednak większość położników/ginekologów jest bardziej dokładna w rozpoznawaniu depresji niż lęku, a tylko jedna piąta rutynowo bada ciężarne pod kątem lęku (8).
Specyficzne narzędzia (np. GAD-7, (9)) pozwalają na identyfikację konkretnych zaburzeń lękowych. Jednak dobrym pierwszym krokiem w kierunku badań przesiewowych jest użycie bardziej ogólnego narzędzia, takiego jak podskala lękowa Edynburskiej Poporodowej Skali Depresji (EPDS,(10)), która została zwalidowana pod kątem objawów lękowych w ciąży.
Część II – Prezentacja zaburzeń lękowych w ciąży
1. Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigney-Dallay E, Verdoux H. Women with anxiety disorders during pregnancy are at increased risk of intensie postnatal depressive symptoms: Prospektywne badanie kohorty MATQUID. European Psychiatry, 2004; 19:459-463.
2. Adewuya AO, Ola BA, Aloba OO, Mapayi BM. Anxiety disorders among Nigerian women in late pregnancy: A controlled study. Arch Womens Ment Health. 2006; 9: 325-328
3. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Role of anxiety and depression in the onset of spontaneous preterm labor. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
4. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Zaburzenia paniczne matki: Wcześniactwo niemowląt i niska masa urodzeniowa. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
5. Berle J, Mykletun A, Daltveit AK, et al. Neonatal wyniki w potomstwa kobiet z lękiem i depresją w czasie ciąży. A linkage study from The Nord-Trndelag Health Study (HUNT) and Medical Birth Registry of Norway. Arch Womens Ment Health 2005;8(3):181-189.
6. Van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover V. Antenatal matki lęk i stres i neurobehawioralnego rozwoju płodu i dziecka: linki i możliwe mechanizmy. Przegląd. Neuroscience & Biobehavioral Recenzje. 2005;29(2):237-258.
7. Coelho HF, Murray L, Royal-Lawson M, Cooper PJ. Antenatal anxiety disorder as a predictor of postnatal depression: a longitudinal study. J Affect Disord. 2011;129(1-3):348-53.
8. Leddy MA, Lawrence H, Schulkin J. Obstetrician-Gynecologists and Women’s Mental Health: Findings of the Collaborative Ambulatory Research Network 2005-2009. Obstet Gynecol Surv. 2011 May;66(5):316-23.
9. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7.Arch Intern Med. 2006;22;166(10):1092-1097.
10. Swalm D, Brooks J, Doherty D, et al. Using the Edinburgh postnatal depression scale to screen for perinatal anxiety. Arch Womens Ment Health 2010;13(6):515-522.
Anxious for Two: Assessing and Treating Antenatal Anxiety DisordersPart II – Presentation of Anxiety Disorders in Pregnancy
Kobiety w ciąży są bardziej podatne na lęk z powodu fizjologicznych, emocjonalnych i społecznych zmian, które są związane z ciążą. Ryzyko jest większe u kobiet z wywiadem psychiatrycznym i tych, które odstawiły leki psychiatryczne w czasie ciąży (zwłaszcza jeśli zrobiły to nagle (1)).
Na lęki kobiet w ciąży wpływa ich styl poznawczy i umiejętności radzenia sobie z problemami, a mogą być one podsycane przez obfitość mylących (i często niedokładnych) informacji w mediach, przez zmianę ról społecznych oraz przez osobiste i społeczne oczekiwania. Są bardziej skłonni do odczuwania winy z powodu różnych zachowań i interwencji oraz mają trudności z odrzuceniem negatywnych informacji, prawdziwych lub nie (2) („Powinienem przestać jeść ziemniaki. Słyszałem, że mogą powodować wady serca”). U niespokojnej pacjentki mogą one przybrać katastrofalne rozmiary i wywołać nieustające zmartwienia („czy w tej sałatce były ziemniaki?”), nieprzespane noce, gorączkowe telefony („myślę, że moje dziecko nie żyje. Od 10 minut nie czuję, żeby się ruszało!”) lub unikanie („a co jeśli stwierdzą, że z dzieckiem jest coś nie tak? To dla mnie za dużo. Odwołuję moje USG”).
W związku z tym, oprócz typowego wyzwania, jakim jest prawidłowe zdiagnozowanie zaburzeń lękowych, ważne jest (i pomocne), aby być świadomym specyficznych prezentacji zaburzeń lękowych podczas ciąży:
GAD: Pacjentka, która cierpi na GAD nie jest w stanie tolerować niepewności i wierzy, że jej zmartwienia chronią ją przed najgorszymi scenariuszami, które sobie wyobraża. Może ona interpretować normalne, bezsensowne wyniki badań jako złowieszcze, uzyskiwać drugą, trzecią i czwartą opinię, snuć misterne plany z dużym wyprzedzeniem i zamartwiać się różnymi sprawami: od zdrowia dziecka do niemożności dotarcia do szpitala na czas, aby odebrać poród. Ona może być uspokojony, ale tylko tymczasowo, i jest zatem prawdopodobne, aby szukać informacji zwrotnej w kółko – bezskutecznie.
Zaburzenia paniki: Pokrywanie się objawów ataków paniki z objawami normalnej ciąży jest dość znaczące: w obu przypadkach mogą wystąpić duszności, światłowstręt, nudności, wymioty i kołatanie serca. Dlatego też błędna interpretacja normalnych objawów fizycznych może nasilić niepokój pacjentki i wywołać prawdziwy atak paniki. U pacjentów cierpiących na zaburzenie paniczne, lęk antycypacyjny może prowadzić do unikania sytuacji, których się obawiają (np. aktywności fizycznej), co z kolei może pogorszyć samopoczucie fizyczne i psychiczne pacjenta.
OCD: Noszenie ciąży wewnątrz swojego ciała nakłada na ciężarną kobietę wyjątkową odpowiedzialność za dobre samopoczucie jej dziecka. Obsesyjne myśli o jego bezpieczeństwie nie są więc rzadkością. U pacjentów z OCD myśli te są natrętne i intensywne, a towarzyszą im kompulsje, które służą zmniejszeniu przytłaczającego lęku, którego doświadcza pacjent. Ponieważ obawa przed szkodą nie występuje („moje dziecko nie ma wady serca”), zachowania kompulsywne są wzmacniane („miałam rację. Powinnam nadal sprawdzać wszystko, co jem i upewniać się, że moje jedzenie nie zawiera ziemniaków”) – niezależnie od tego, jak irracjonalne, „głupie” lub czasochłonne mogą one być.
PTSD: Ciąża może wytrącić lub nasilić objawy PTSD u kobiet z historią skomplikowanych ciąż, porodów, nadużyć lub napaści seksualnych. Objawy mogą być wyrażone jako skrajny lęk, wrażliwość i dyskomfort, gdy części ciała są odsłonięte, dysocjacja, trudności w poddawaniu się inwazyjnym badaniom oraz unikanie koniecznych wizyt kontrolnych i procedur.
Historia traumatycznego porodu lub narażenie na traumatyczne przeżycia innej kobiety może prowadzić do fobicznej reakcji na poród, co wiąże się ze zwiększoną percepcją bólu (3), przedłużonym porodem (4) i odmową porodu drogą pochwową (5).
Bycie świadomym tych prezentacji i zajęcie się leżącym u ich podłoża lękiem może nie tylko przynieść ulgę cierpiącym pacjentkom, ale także pomóc świadczeniodawcom zaplanować i zarządzać ich opieką w sposób bardziej skuteczny i efektywny.
Część III – Leczenie przedporodowych zaburzeń lękowych
1. Einarson, A, Selby, P, Gideon, Korean. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs during pregnancy: fear of teratogenic risk and impact of counseling. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-8.
2. Bonari L, Koren G, Einarson TR, Jasper JD, Taddio A, Einarson A. Use of antidepressants by pregnant women: Evaluation of perception of risk, efficacy of evidence based counseling and determinants of decision making. Arch Women Ment Health 2005;8:214-220.
3. Saisto T, Kaaja R, Ylikorkala O, Halmesmaki E. Reduced pain tolerance during and after pregnancy in women suffering from fear of labor. Pain. 2001; 93: 123-127.
4. Alehagen S, Wijma K, Wijma B. Fear during labor. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001; 80: 315-320.
5. Ryding EL. Investigation of 33 women who demanded a cesarean section for personal reasons. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1993; 72: 28-285.
Anxious for Two: Assessing and Treating Antenatal Anxiety DisordersPart 3 – Treatment of Antenatal Anxiety Disorders
Łagodne do umiarkowanych objawy lęku są wysoce uleczalne przy użyciu CBT (Cognitive Behavioral Therapy), opartej na dowodach (1) krótkoterminowej i skoncentrowanej terapii, w której pacjenci uczą się identyfikować swoje zniekształcone myślenie, zwiększać świadomość czynników wyzwalających i modyfikować niedostosowane zachowania.
Akupunktura i biofeedback (gdzie pacjenci uczą się wykorzystywać własne reakcje ciała do monitorowania i kontrolowania lęku) są obiecujące, ale nie są jednoznacznie skuteczne.
Techniki redukcji stresu, takie jak medytacja, głębokie oddychanie (zmodyfikowane dla kobiet w ciąży (2)) i ćwiczenia (gdy stan zdrowia na to pozwala) mogą służyć jako uzupełnienie innych form leczenia. Z kolei suplementy diety i zioła nie są zalecane do stosowania w ciąży, ponieważ nie są pozbawione działań niepożądanych, mogą wchodzić w interakcje z lekami na receptę, nie są regulowane przez FDA i zazwyczaj nie są dobrze przebadane.
Umiarkowane lub ciężkie przypadki lęku mogą wymagać interwencji medycznej. Jednak informacje na temat stosowania psychotropów w ciąży są skomplikowane i mylące, a wiele osób obawia się ich stosowania.
Twoja ciężarna pacjentka ma lęk tak silny, że nie jest w stanie funkcjonować. Wszyscy psychiatrzy, których znasz, są poza miastem, a ich pagery są wyłączone.
Co zrobisz z tym gorącym ziemniakiem? Po pierwsze, zmierz swój własny puls (3). Teraz czytaj dalej.
Oto sześć najważniejszych rzeczy, które musisz wiedzieć:
1. Zaburzenia lękowe nie są łagodne. Niosą ze sobą ryzyko przedwczesnego porodu (4), niskiej wagi urodzeniowej (5) i innych problemów medycznych oprócz intensywnych objawów i upośledzonej zdolności do funkcjonowania. Należy to rozważyć w odniesieniu do potencjalnego ryzyka przedporodowego stosowania leków psychotropowych u każdej pacjentki indywidualnie.
2. Przerwanie trwającego leczenia psychotropowego, zwłaszcza nagłe, może być niebezpieczne. Oprócz nawrotu podstawowych zaburzeń lękowych i dekompensacji psychicznej, odstawienie benzodiazepin może wywołać zagrażające życiu napady drgawkowe (6), a zespół odstawienia leku przeciwdepresyjnego może obejmować objawy żołądkowo-jelitowe, drżenia, bezsenność i myśli samobójcze (7).
3. Nie są dostępne randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badania u kobiet w ciąży. Dane dotyczące działania leków przeciwdepresyjnych i benzodiazepin w ciąży są w dużej mierze oparte na badaniach kontrolowanych przypadków lub badaniach retrospektywnych (z nieodłącznymi wadami metodologicznymi) (8).
4. Leki przeciwdepresyjne:
– Potencjalne zagrożenia związane z ekspozycją na leki przeciwdepresyjne obejmują: wady rozwojowe serca (paroksetyna (9); nie stwierdzono związku między ekspozycją na inne leki przeciwdepresyjne a wadami wrodzonymi w prospektywnych, kontrolowanych badaniach lub metaanalizach (10)), poronienie (według 3 z 10 prospektywnych, kontrolowanych badań), poród przedwczesny (wenlafaksyna, mirtazapina, ciągła ekspozycja na SSRI (11-13)), ale także sam lęk (4), nadciśnienie ciążowe (14) i zmniejszenie wzrostu (15). Samoograniczające się odstawienie leku u nawet 30% noworodków (16) i bardzo małe ryzyko wystąpienia PPHN (Primary Pulmonary Hypertension of the Newborn), jeśli występuje (17,18), może być zminimalizowane przez częściowe zmniejszenie dawki leku w ostatnich 4 tygodniach ciąży u pacjentek z niskim ryzykiem nawrotu (19). Ostatnie obawy dotyczące możliwego autyzmu (20) są kontrowersyjne, ponieważ badanie obejmowało (ale nie uwzględniało) czynniki zakłócające i było oparte na bardzo małej liczbie ekspozycji na SSRI.
– Najlepiej przebadane, zalecane leki przeciwdepresyjne w ciąży to fluoksetyna (ogólnie) i sertralina (u kobiet, które planują karmienie piersią). Inne czynniki brane pod uwagę to potencjalne działania niepożądane w kontekście ciąży (np. problemy z masą ciała, nadmierne uspokojenie) oraz wcześniejsza reakcja na określone leki przeciwdepresyjne.
– Kobiety w ciąży mogą potrzebować stopniowo zwiększanych dawek leków przeciwdepresyjnych ze względu na zmiany fizjologiczne związane z ciążą.
5. Benzodiazepiny:
– Potencjalne ryzyko związane z ekspozycją na benzodiazepiny obejmuje rozszczep jamy ustnej (21) (kontrowersyjne), poród przedwczesny i niską masę urodzeniową (22). Stosowanie w późnym okresie ciąży może prowadzić do odstawienia leku u noworodka (zapobiega temu odpowiednio wczesne zmniejszenie dawki). Narażenie przed porodem może powodować toksyczność noworodkową (23), którą można zminimalizować poprzez stopniowe zmniejszanie dawki pod koniec ciąży (24).
– Lorazepam jest preferowaną benzodiazepiną, ponieważ nie kumuluje się w tkankach płodu (24).
6. Idealnie byłoby, gdyby oboje rodzice uczestniczyli w dyskusji i wspólnie podjęli świadomą decyzję o przedporodowym leczeniu psychotropowym.
Ogółem, przy rozsądnym stosowaniu i po dokładnej analizie ryzyka/korzyści, leczenie psychofarmakologiczne może być w miarę bezpieczną opcją dla kobiet w ciąży, gdy jest to uzasadnione klinicznie. Konsultacja ze specjalistą w dziedzinie zdrowia psychicznego kobiet jest zalecana w przypadku wątpliwości.
1 Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck, AT. The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 2006; 26: 17-31.
2. Wiegartz PS, Gyoerkoe KL. Podręcznik pracy z lękiem w ciąży i po porodzie: Praktyczne umiejętności, które pomogą ci przezwyciężyć lęk, niepokój, ataki paniki, obsesje i kompulsje. Oakland, CA: New Harbinger; 2009.
3. Shem S. The house of god. Dell Publishing,1978.
4. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Role of anxiety and depression in the onset of spontaneous preterm labor. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
5. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Maternal zaburzenia paniki: Wcześniactwo niemowląt i niska masa urodzeniowa. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
6. Hu X. Napady odstawienia benzodiazepin i zarządzanie. J Okla State Med Assoc. 2011;104(2):62-65.
7. Einarson, A, Selby, P, Gideon, Korean. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs during pregnancy: fear of teratogenic risk and impact of counseling. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-48.
8. Einarson A. Studiowanie bezpieczeństwa leków w ciąży: i złoty standard jest…. J Clinical Pharmacol and Pharmacoepidemiol. 2008;1:3-8
9. Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, et al. Paroxetine and congenital malformations: meta-Analysis and consideration of potential confounding factors. Clin Ther. 2007;29(5):918-926.
10. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Pregnancy outcomes following exposure to serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of clinical trials. Reprod Toxicol. 2006;22(4):571-575.
11. Lennestl R, Klln B. Delivery outcome in relation to maternal use of some recently introduced antidepressants. J Clin Psychopharmacol. 2007;27(6):607-613.
12. Djulus J, Koren G, Einarson TR, et al. Exposure to mirtazapine during pregnancy: a prospective, comparative study of birth outcomes. J Clin Psychiatr. 2006;67(8):1280-1284.
13. Wisner KL, Sit DK, Hanusa BH, et al. Major depression and antidepressant treatment: impact on pregnancy and neonatal outcomes. Am J Psychiatry. 2009;166(5):557-566.
14. Toh S, Mitchell AA, Louik C, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor use and risk of gestational hypertension. Am J Psychiatry. 2009;166(3):320-328.
15. Davidson S, Prokonov D, Taler M, et al. Effect of exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in utero on fetal growth: potential role for the IGF-I and HPA axes. Pediatr Res. 2009;65(2):236-241.
16. Levinson-Castiel R, Merlob P, Linder N, et al. Neonatal abstinence syndrome after in utero exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in term infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(2):173-176.
17. Reis M, Klln B. Delivery outcome after maternal use of antidepressant drugs in pregnancy: an update using Swedish data. Psychol Med. 2010;40(10):1723-1733.
18. Wilson KL, Zelig CM, Harvey JP, et al. Persistent pulmonary hypertension of the newborn is associated with mode of delivery and not with maternal use of selective serotonin reuptake inhibitors. Am J Perinatol. 2011;28(1):19-24.
19. Miller LJ, Bishop JR, Fischer JH, et al. Balancing risks: dosing strategies for antidepressants near the end of pregnancy. J Clin Psychiatry 2008;69(2):323-324.
20. Croen LA, Grether JK, Yoshida CK, Odouli R, Hendrick V. Antidepressant Use During Pregnancy and Childhood Autism Spectrum Disorders. Arch Gen Psychiatry. 2011 Jul 4.
21. Acs N, Bnhidy F, Horvth-Puh E, Czeizel AE. Maternal zaburzenia paniki i wrodzone nieprawidłowości: populacyjne badanie case-control. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76(4):253-261.
22. Calderon-Margalit R, Qiu C, Ornoy A, et al. Risk of preterm delivery and other adverse perinatal outcomes in relation to maternal use of psychotropic medications during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(6):579.e1-8.
23. Schulz MS, Cowan CP, Cowan PA. Promoting healthy beginnings: a randomized controlled trial of a preventive intervention to preserve marital quality during the transition to parenthood. J Consult Clin Psychol. 2006;74:20-31.
24. Whitelaw AG, Cummings AJ, McFadyen IR. Wpływ matczynej lorazepam na noworodka. Br Med J (Clin Res Ed). 1981;282(6270):1106-1108.