Dyskusja
Spontaniczna przetoka aortalno-wieńcowa jest jednym z mniej poznanych powikłań miażdżycowego AAA, a mimo to występuje częściej (10% pęknięć) niż przetoka aortalno-dwunastnicza (2% pęknięć), która może stanowić łatwiejsze wyzwanie diagnostyczne.1 Mimo że w większości publikacji opisywana jest jako rzadka, jej cytowana częstość występowania jest bardzo zmienna i wynosi od zaledwie 0,22%2 do nawet 10%1, 3 wszystkich AAA. Najczęstszą przyczyną jest spontaniczne pęknięcie blaszki miażdżycowej w istniejącym AAA (80%), rzadziej uraz (15%) i jatrogenne pęknięcie po operacji dysku lędźwiowego (5%).4 Częstość występowania wszystkich AAA wzrasta, a zatem wzrasta również częstość występowania powikłań.5
Rokowanie tego stanu zależy w dużej mierze od tego, jak wcześnie zostanie on rozpoznany, a zwłaszcza czy zostanie to zrobione przed operacją. Chociaż odnotowano przeżycie do dwóch miesięcy bez operacji7 , ogólnie przyjmuje się, że szybka operacja poprawia przeżycie.6 Rozpoznanie i operacja przed wystąpieniem wstrząsu może podwoić szanse przeżycia z 25% do 50%.8 Rozpoznanie przed operacją jest pożądane, ponieważ pozwala na przygotowanie chirurga do zastosowania odpowiednich technik operacyjnych,6 zadbanie przez chirurga o to, aby nie przemieścić odłamków do żyły głównej dolnej, powodując zatorowość płucną,5 założenie cewnika do tętnicy płucnej w celu utrudnienia kontroli hemodynamicznej śródoperacyjnie,6, 9 oraz uniknięcie wczesnego przeciążenia płynami pogarszającego niewydolność serca.1 W jednej z serii śmiertelność wynosiła 15%, jeśli rozpoznanie postawiono przed operacją, w przeciwieństwie do 100% śmiertelności w przypadku braku rozpoznania.10
Wczesne rozpoznanie jest więc kluczem do poprawy wyników leczenia w tym stanie, a zależy to od świadomości lekarzy.11 Problemem są różne sposoby, w jakie może się on objawiać. W rzeczywistości trzech autorów opisuje „klasyczne” prezentacje, z których wszystkie różnią się nieznacznie.1, 4, 5 Ból jest nawet opisywany jako nieobecny,12 lub zawsze obecny.8
Symptomy i objawy mogą być przypisane wysokiemu powrotowi żylnemu i niewydolności tętniczej do innych struktur spowodowanych przez samą przetokę lub przypisane towarzyszącemu wewnątrzotrzewnowemu lub zaotrzewnowemu pęknięciu. Ten nagły wzrost powrotu żylnego do serca wraz ze zmniejszeniem obwodowego oporu naczyniowego może prowadzić do zatrzymania krążenia, ale częściej prowadzi do ostrej fazy kompensacyjnej.1
Przegląd literatury medycznej wskazuje, że najczęstsze objawy i oznaki to1, 4, 5, 8, 12-15:
-
Wysokowyrzutowa niewydolność serca (duszność, zwiększone JVP, obrzęk płuc i wzrost ciśnienia tętna)
-
Brzuszne bruit i dreszcze
-
Wyczuwalny tętniak brzuszny
-
Oliguria
-
Konsekwencje regionalnego nadciśnienia żylnego (obrzęk nóg z/bez sinicy, hematuria i krwawienie z odbytnicy)
-
Zmienne objawy i oznaki (wstrząs, ból brzucha, ból w klatce piersiowej, ból w dolnej części pleców, obrzęk moszny, tenesmus, priapism i słabe tętno obwodowe)
Od momentu podejrzenia diagnozy istnieją różne opcje otwarte w celu jej potwierdzenia pod warunkiem, że pacjent jest stabilny. Centralna krew żylna może mieć wysoką saturację tlenem.6 USG Doppler w A&E pokaże AAA i może nawet wykazać przetokę.1, 16 Angiografia jest uważana za złoty standard, ale tylko wtedy, gdy nie ma upośledzenia czynności nerek lub wstrząsu.4 Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i badania radioizotopowe były używane do ustalenia rozpoznania.4, 13, 16-19 Lokalne zasoby i doświadczenie są prawdopodobnie najważniejszymi czynnikami w wyborze metody diagnostycznej.12