Abstract
Background. Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest najczęstszą przyczyną niepłodności u kobiet. Kluczowymi mechanizmami patofizjologicznymi stojącymi za PCOS są otyłość trzewna i insulinooporność. Kobiety cierpiące na ten zespół i niepłodność często decydują się na operacje bariatryczne w nadziei, że po zabiegu będą mogły zajść w ciążę. Cel pracy. Obecnie w środowisku medycznym nie ma konsensusu co do roli chirurgii bariatrycznej w leczeniu niepłodności związanej z PCOS, co utrudnia udzielenie tym kobietom konkretnych porad, dlatego konieczny był przegląd piśmiennictwa. Wyniki. Dokonano szczegółowego przeglądu piśmiennictwa. Tylko 6 manuskryptów było istotnych i zawierało dane ilościowe. Wykazały one, że po operacji bariatrycznej wskaźnik poczęć waha się od 33% do 100%. Chirurgia jest również związana z poprawą nieregularności miesiączkowania, nieprawidłowościami hormonalnymi i hirsutyzmem, które są związane z PCOS. Badania te były retrospektywne i obejmowały jedynie niewielką liczbę uczestników z niepłodnością. Wnioski. Wykazano, że chirurgia bariatryczna zdecydowanie poprawia oczekiwaną długość życia, jakość życia i choroby współistniejące, takie jak cukrzyca typu 2 i obturacyjny bezdech senny. Konieczne są jednak dalsze badania w celu ustalenia, czy operacja zmniejszenia masy ciała powoduje istotną poprawę płodności u kobiet z PCOS oraz zbadania, która operacja daje najlepsze wyniki.
1. Wprowadzenie
Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest najczęstszą przyczyną niepłodności u kobiet. Do rozpoznania PCOS często stosuje się kryteria rotterdamskie. Obejmują one obecność co najmniej dwóch z następujących czynników: kliniczne i/lub biochemiczne cechy hiperandrogenizmu, zaburzenia miesiączkowania oraz obecność policystycznych jajników w badaniu ultrasonograficznym, po wykluczeniu innych schorzeń endokrynologicznych. Inne kryteria, które mogą być stosowane obejmują te z National Institutes of Health (NIH) i Androgen Excess Society (AES) . Częstość występowania PCOS szacuje się na ponad 10% u kobiet w wieku rozrodczym. Oprócz tego, że jest związany z niepłodnością, PCOS jest również związane z większą częstością występowania cukrzycy typu 2 (T2D), raka endometrium i chorób sercowo-naczyniowych, w tym udaru mózgu i choroby wieńcowej.
Dokładna etiologia PCOS jest nieznana i prawdopodobnie stanowi złożoną interakcję między czynnikami środowiskowymi i genetycznymi. Insulinooporność i hiperinsulinemia są uważane za kluczowe mechanizmy patofizjologiczne. Ponad 50% kobiet z tym zespołem jest otyłych. Otyłość u kobiet w wieku rozrodczym wiąże się z anowulacją, niepłodnością, utratą ciąży, powikłaniami ciąży, takimi jak stan przedrzucawkowy i cukrzyca ciążowa oraz powikłaniami poporodowymi, w tym krwotokiem, a także wyższą śmiertelnością noworodków i wadami wrodzonymi. Otyłość u pacjentów z PCOS jest również związana z opóźnioną lub nieudaną odpowiedzią na leczenie niepłodności, w tym cytrynian klomifenu, gonadotropiny i wspomagane zapłodnienie. British Fertility Society zaleca, że leczenie niepłodności powinno być odroczone do czasu, gdy kobiety mają wskaźnik masy ciała (BMI) mniejszy niż 35 lub BMI poniżej 30, jeśli są one poniżej 37 roku życia . Metformina i niechirurgiczne środki odchudzające są zalecane jako leki pierwszego rzutu w leczeniu PCOS. Sugeruje się, że nawet niewielka utrata do 5% wyjściowej masy ciała może spowodować spontaniczną owulację, przywrócenie regularności cyklu miesiączkowego i ciążę u otyłych kobiet z PCOS .
Chirurgia brazylijska jest najbardziej trwałym i skutecznym sposobem leczenia chorobliwej otyłości, a także prowadzi do poprawy zespołu metabolicznego. Dzięki bezpieczeństwu metody laparoskopowej i lepszemu zrozumieniu zmian metabolicznych zachodzących u pacjentów bariatrycznych po operacji, chorobliwie otyłe kobiety z niepłodnością wtórną do PCOS uciekają się do chirurgii bariatrycznej. Historycznie, badania epidemiologiczne sugerowały, że szybka utrata masy ciała w pierwszym roku lub dwóch po operacji bariatrycznej może zwiększyć szanse kobiet na poczęcie. Chociaż częstość występowania PCOS zmniejsza się znacząco po operacji, istnieje bardzo niewiele badań oceniających płodność przed i po operacjach bariatrycznych. Obecnie nie ma zgody co do roli tego typu operacji w leczeniu niepłodności oraz tego, czy operacja może być korzystna również u kobiet, których BMI wynosi poniżej 40 kg/m2.
W niniejszym artykule dokonano systematycznego przeglądu opublikowanego piśmiennictwa w celu oceny wpływu operacji bariatrycznej na płodność u kobiet z PCOS.
2. Materiały i Metody
2.1. Protocol and Registration
The PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies that Evaluate Health Care Interventions: Explanation and Elaboration was utilized as a framework for this systematic review .
2.2. Kryteria kwalifikacji
Wszystkie manuskrypty oceniające ilościowy wpływ ominięcia żołądka, opaski żołądkowej, rękawowej resekcji żołądka i plastyki żołądka na niepłodność u kobiet z PCOS opublikowane między 1 stycznia 1974 r. a 20 marca 2015 r. uznano za kwalifikujące się do włączenia do tego przeglądu systematycznego. Nie uwzględniono badań dotyczących pionowej gastroplastyki opaskowej i wyłączenia żółciowo-trzustkowego.
2.3. Źródła informacji i wyszukiwanie
Przeszukano bazy danych PubMed, Embase od 1974 do 20 marca 2015 roku oraz MEDLINE i MEDLINE Non-Indexed Items, używając następujących słów kluczowych: polycystic ovary syndrome, infertility, bariatric surgery, gastric bypass, laparoscopic, Roux-en-Y, gastric band, sleeve gastrectomy, and gastric plication. Skanowano również listy referencyjne w poszukiwaniu odpowiednich manuskryptów.
2.4. Wybór badań
Zidentyfikowane badania zostały sprawdzone pod względem istotności i przydatności przez dwóch autorów. Wykluczono prace nie zawierające danych ilościowych, nie mające związku z pytaniem badawczym oraz odnoszące się do płodności mężczyzn.
2.5. Data Collection Process
Results and data were extracted following analysis and critical review of the results section of original manuscripts.
2.6. Data Items
Participant Information. Obejmowało to numery próbek, wiek, wskaźnik masy ciała i podstawowe dane demograficzne.
Procedura i technika chirurgiczna. Lista ta obejmowała Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), gastric band (GB), gastric plication (GP), lub sleeve gastrectomy (SG), otwarte lub laparoskopowe.
Porównania. Porównania przeprowadzono dla zidentyfikowanych badań epidemiologicznych.
Wyniki. Wynikami były: wskaźnik poczęć, ciąża, biochemiczne markery płodności i PCOS oraz regularność miesiączek.
Projekt badania. Odnotowano typ badania i poziom dowodów.
2.7. Risk of Bias in Individual Studies
Każde badanie oceniono indywidualnie pod kątem ryzyka błędu systematycznego, zwracając szczególną uwagę na źródła finansowania, ograniczenia badania i konflikty interesów zgłoszone w części dyskusyjnej.
2.8. Summary Measures
As the literature primarily is composed of epidemiological studies, the principle summary measure is sample conception rates before and following surgery in addition to/or other biochemical markers of fertility and PCOS within the same sample.
2.9. Synteza wyników
Results of studies have been summarized; however, quantitative data have not been combined in analysis.
3. Results and Discussion
Zidentyfikowano 68 manuskryptów, które spełniały kryteria wyszukiwania. Spośród nich 6 zostało włączonych do analizy, ponieważ były istotne i zawierały dane ilościowe. 19 manuskryptów, mimo że były istotne, nie zawierały danych ilościowych. 43 manuskrypty były nieistotne. 6 manuskryptów, które włączono do analizy i ich wyniki podsumowano w tabeli 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Eid i wsp. wykazali, że po laparoskopowym RYGB (75 cm kończyny Roux) utrata masy ciała wiązała się z poprawą objawów związanych z PCOS, w tym ustąpieniem zaburzeń miesiączkowania u wszystkich pacjentek i ustąpieniem hirsutyzmu u 52% pacjentek. Operacja spowodowała również ustąpienie T2D oraz poprawę w zakresie nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii. Pięć pacjentek, które nie były w stanie zajść w ciążę przed operacją, było w stanie zajść w ciążę bez stosowania hormonów po operacji, chociaż okres czasu po operacji nie został wymieniony w tej pracy.
W badaniu Jamala i wsp. 20 pacjentek z PCOS było obserwowanych po RYGB (75 cm kończyny Roux i 30 cm kończyny biliopancreatic) przez średni okres obserwacji pooperacyjnej wynoszący 46,7 miesiąca. Przed operacją 50% pacjentek z PCOS było bezpłodnych, 85% miało zaburzenia miesiączkowania, a 70% cierpiało na hirsutyzm. Po chirurgicznej utracie wagi, nieregularności miesiączkowania zostały skorygowane, a regularne cykle powróciły u 82% pacjentek bez konieczności stosowania leczenia hormonalnego. Hirsutyzm ustąpił całkowicie u 29% i u 77,8% pacjentek z T2D, u których doszło do całkowitej remisji. Spośród 10 pacjentek, które nie poczęły przed operacją, 4 przestały pragnąć ciąży, a pozostałe 6 zaszło w ciążę w ciągu 3 lat od operacji (5 z nich poczęło bez leczenia hormonalnego). Pacjentki te nie rozwinęły żadnych powikłań ciążowych ani poporodowych.
W serii przypadków 5 pacjentek, które poddały się IVF po operacji bariatrycznej, dwie kobiety z niepłodnością wtórną do PCOS i niepłodnością męską poddały się odpowiednio RYGB i opasce żołądkowej. Obie poczęły po operacji w wyniku zapłodnienia in vitro/intracytoplazmatycznej inseminacji plemników i miały nieskomplikowane porody. Praca ta sugeruje, że chociaż IVF wydaje się być bezpieczna po operacjach bariatrycznych, hiperstymulacja jajników może mieć cechy podobne do powikłań po operacjach odchudzających (zwłaszcza przepukliny wewnętrznej po RYGB) i dlatego konieczne jest zachowanie wysokiego indeksu podejrzliwości.
Stroh i wsp. opisali przebieg 3 pacjentek, które przeszły zabieg opaski żołądkowej. Jedna z tych pacjentek poczęła pooperacyjnie. Talebpour w abstrakcie przedstawionym na IFSO 2011 podał, że opaskowanie żołądka i ominięcie żołądka wydają się mieć pozytywny wpływ na płodność. 10 kobiet (71%) z 14, które były niepłodne przed operacją, zaszło w ciążę rok po zabiegu. Spośród 87 pacjentek w wieku przedmenopauzalnym, które przed operacją miały nieregularne cykle miesiączkowe, 70 (80%) miało regularne cykle do końca pierwszego roku po operacji. Praca ta, opublikowana jedynie w formie abstraktu, nie porównuje efektów obu operacji.
W innym abstrakcie przedstawionym przez George’a i Azeeza na IFSO 2013 , 156 pacjentek w wieku od 20 do 50 lat przeszło laparoskopową rękawową resekcję żołądka (SG) i było obserwowanych co 6 miesięcy. Pooperacyjnie hirsutyzm ustąpił u 77 z 96 pacjentek (80%), a 54 z 67 wykazało ustąpienie objawów radiologicznych PCOS. 132 pacjentki miały zaburzenia miesiączkowania przed operacją, ale wszystkie z nich powróciły do normalnego wzorca miesiączkowania po SG. Cztery z 11 pacjentek, które przed operacją były nieskutecznie leczone z powodu niepłodności, zaszły w ciążę po operacji. W abstrakcie tym wykazano również, że wysiłkowe nietrzymanie moczu ustąpiło lub uległo znacznej poprawie u ponad 40% pacjentek. Niestety, praca ta została opublikowana jedynie jako abstrakt i brak jest informacji dotyczących średniego okresu obserwacji, przedoperacyjnych wartości BMI oraz charakteru badania.
Dixon i O’Brien stwierdzili, że 2 niepłodne pacjentki z ich kohorty zaszły w ciążę po laparoskopowym opaskowaniu żołądka. Niestety, praca nie precyzuje mianownika i nie jest możliwe ustalenie, ile z 28 kobiet z pierwotną lub wtórną niepłodnością było obserwowanych przez 1 rok po operacji. Dlatego też praca ta nie została uwzględniona w tabeli analizy.
Wszystkie te badania były bardzo niejednorodne i obejmowały małe liczby pacjentów. Zdecydowano więc, że jakiekolwiek statystyczne porównanie tych badań byłoby daremne. Definicja niepłodności, wiek pacjentek i wykonywane operacje były różne. Mogło to mieć istotny wpływ na pooperacyjną płodność i poczęcie. W rozważanych pracach nie było badań kontrolnych, w których pacjenci byliby kontrolowani przed i po operacji bariatrycznej. Trudno było przeprowadzić analizę stronniczości w badaniach, które były prezentowane jedynie jako abstrakty konferencyjne. Inna stronniczość dotyczy jednego z analizowanych badań, w którym rozważano zapłodnienie in vitro (często wykonywane dla czynnika męskiego), podczas gdy w pozostałych brano pod uwagę ciążę samoistną.
Kobiety w wieku rozrodczym stanowią znaczący odsetek chorych kierowanych do leczenia i poddawanych operacjom bariatrycznym. Przegląd danych dotyczących przyjęć z ponad 1000 szpitali w USA w latach 1998-2005 wykazał, że prawie połowę wszystkich pacjentów poddawanych chirurgicznym zabiegom odchudzającym w warunkach szpitalnych stanowiły kobiety w wieku od 18 do 45 lat. W tej grupie pacjentów bardzo często występuje PCOS. Ostatnia metaanaliza wykazała, że PCOS zmniejsza się znacząco po operacji bariatrycznej z 45,6% przed operacją do 6,8% w 1 rok po operacji.
Zdrowie reprodukcyjne kobiet uczestniczących w badaniu zostało zbadane w ramach badania Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS-2) za pomocą samoadministrowanej ankiety w ciągu 30 dni przed operacją. Do badania włączono 1538 kobiet, u 13% z nich przed operacją zdiagnozowano PCOS. 42% kobiet, które próbowały zajść w ciążę przed operacją w tej kohorcie pacjentek doświadczyło niepłodności (definiowanej jako 12 miesięcy regularnego współżycia z mężczyzną bez stosowania antykoncepcji, ale bez uzyskania ciąży). 65% tych pacjentek zaszło jednak w co najmniej jedną ciążę po okresie niepłodności. Kobiety te zgłaszały wysoki odsetek martwych urodzeń, który był dwukrotnie wyższy od oczekiwanego w USA (13,2 w porównaniu z 6,2 na 1000 żywych urodzeń). Przyszłe ciąże (w okresie pooperacyjnym) były ważną kwestią dla 30% pacjentek w wieku 18-44 lat, które nie zgłosiły naturalnej/chirurgicznej menopauzy, histerektomii, ablacji endometrium lub sterylizacji (osobistej lub partnerskiej). Badanie to wykazało, że kobiety, które były otyłe w wieku 18 lat, częściej zgłaszały PCOS (14,4% w porównaniu z 5%) i niepłodność (56% w porównaniu z 25%) oraz rzadziej zachodziły w ciążę (75% w porównaniu z 92%), w porównaniu z kobietami, u których otyłość rozpoczęła się po 30 roku życia. Otyłość w młodym wieku może być uznana za wskazanie do operacji bariatrycznej w celu zapobiegania niepłodności w późniejszym życiu. W badaniu LABS-2 nie przedstawiono jeszcze wyników pooperacyjnych dotyczących zdrowia reprodukcyjnego w tej kohorcie kobiet.
PCOS u otyłych pacjentek objawia się przede wszystkim nieregularnymi lub rzadkimi krwawieniami miesiączkowymi/amenorrhea, hirsutyzmem i niepłodnością. Uważa się, że utrata masy ciała o 5% może spowodować rozwiązanie anowulacji związanej z otyłością; jednak istnieje niewiele dowodów na to, że jest to wystarczające u chorobliwie otyłych pacjentek. W retrospektywnym badaniu 50% kobiet (98 pacjentek) w wieku 40 lat lub młodszych z nienaruszoną macicą i jajnikami miało cykle anowulacyjne, zdefiniowane jako cykle trwające >35 dni, przed operacją bariatryczną. Spośród tych 98 pacjentek, u 70 (71%) po operacji nastąpił powrót prawidłowych cykli miesiączkowych. Pacjentki, które odzyskały owulację po operacji, miały statystycznie istotnie większą utratę masy ciała w porównaniu z tymi, które pozostały anowulacyjne. Pacjentki, które miały prawidłowe cykle przed operacją, nadal miały prawidłowe cykle miesiączkowe po operacji, pomimo utraty wagi.
W prospektywnym badaniu 14 kobiet z PCOS, poprawa objawów klinicznych była związana z istotną poprawą poziomu testosteronu, glukozy na czczo, cholesterolu, insuliny i triglicerydów w 6 i 12 miesiącu po RYGB, w porównaniu z wartością wyjściową. Poprawa w zakresie biomarkerów, hirsutyzmu i regularności cykli miesiączkowych nie korelowała ze stopniem zmiany masy ciała w tym badaniu. Escobar-Morreale i wsp. wykazali również podobną poprawę w zakresie całkowitego i wolnego testosteronu oraz poprawę insulinooporności ocenianą w prospektywnym badaniu 12 kobiet przed menopauzą z PCOS, które poddano RYGB lub wyłączeniu dwuwątrobowemu.
Tradycyjnie chirurgia bariatryczna była zarezerwowana dla pacjentów ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) >40 kg/m2 lub z BMI >35 kg/m2 i jednym lub większą liczbą istotnych schorzeń współistniejących, gdy zawiodły niechirurgiczne metody redukcji masy ciała. Ostatnio National Institute for Health and Care Excellence (NICE) w Wielkiej Brytanii zasugerował obniżenie BMI do 30 kg/m2 u pacjentów z niedawno rozpoznaną T2D. Niepłodność spowodowana anowulacją i PCOS wśród kobiet chorobliwie otyłych może być potencjalnie postrzegana jako dodatkowe wskazanie do operacji bariatrycznej. Chociaż większość badań wykazuje poprawę w zakresie PCOS po operacji, jak dotąd liczba badań wykazujących poprawę płodności jest niewielka i składają się one głównie z retrospektywnych analiz małych kohort pacjentów. Ponieważ kobiety w wieku rozrodczym stanowią duży odsetek pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, konieczne są dalsze badania w tym obszarze chirurgii metabolicznej i bariatrycznej, aby umożliwić klinicystom udzielanie tym kobietom porad dotyczących ich zdrowia reprodukcyjnego i płodności po operacji. Konieczne jest uważne monitorowanie tych pacjentek, ponieważ ciąża jest zwykle niewskazana w ciągu pierwszych 12-18 miesięcy po operacji.
4. Wnioski
Chirurgia bariatryczna powoduje poprawę w zakresie nieregularności miesiączkowania i hirsutyzmu oraz poprawę profilu metabolicznego. Badania obserwacyjne sugerują, że płodność kobiet ulega poprawie po zabiegach bariatrycznych i utracie masy ciała. Jednak na obecnym etapie trudno jest zalecić obniżenie kryteriów BMI u pacjentek z pierwotną niepłodnością i PCOS, a konieczne są większe badania w celu potwierdzenia wpływu chirurgii bariatrycznej na płodność oraz ustalenia, czy różne operacje bariatryczne dają różne wyniki w porównaniu z niechirurgicznymi metodami redukcji masy ciała.
Wnioski
(i)Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest najczęstszą przyczyną niepłodności u kobiet.(ii)PCOS, hirsutyzm i nieregularności miesiączkowania ulegają poprawie po operacji bariatrycznej.(iii)Dowody na poprawę płodności po operacji bariatrycznej są nadal ograniczone.(iv)Konieczne są dalsze badania, aby zrozumieć, która operacja (jeśli w ogóle) byłaby najlepsza dla tej kohorty młodych niepłodnych kobiet.
Konkurencyjne interesy
Autorzy nie mają żadnych powiązań komercyjnych, które mogłyby stanowić konflikt interesów w odniesieniu do tego artykułu.