Abstract
Aims. Celem badania było określenie bezpieczeństwa i skuteczności stymulacji piersi jako interwencji zapobiegającej postdatyzmowi oraz jako pomocy w spontanicznym rozpoczęciu porodu. Metody. Do badania zakwalifikowano pacjentki z cefaliczną prezentacją ciąży, bez czynników wysokiego ryzyka, pomiędzy 36 a 38 tygodniem ciąży. Wyłoniono 200 pacjentek, które podzielono na dwie grupy (n = 100). W jednej grupie zalecono stymulację piersi, a w drugiej nie. Ocenę punktową Bishopa przeprowadzono w 38 tygodniu i powtórzono w 39 tygodniu ciąży. Porównywano wyniki matczyne i płodowe w obu grupach. Wynik. Punktacja Bishopa zmieniła się z 3,12 (±1,01) do 3,9 (±1,08) w grupie kontrolnej i z 3,02 (±0,82) do 6,08 (±1,29) w grupie stymulowanej piersią po tygodniu (wartość < 0,0001). Okres ciąży w momencie porodu wynosił 39,5 (±2,3) tygodnia w grupie kontrolnej i 39,2 (±2,8) tygodnia w grupie interwencyjnej (wartość: 0,044). W grupie interwencyjnej zwiększono szanse na poród drogą pochwową (wartość P: 0,046). Czas trwania porodu, hiperstymulacja, obecność smółki, krwotok poporodowy i wyniki leczenia noworodków były podobne w obu grupach. Wnioski. Stymulacja piersi u pierworódek niskiego ryzyka pomaga w dojrzewaniu szyjki macicy i zwiększa szanse na poród drogą pochwową.
1. Wprowadzenie
Spontaniczne rozpoczęcie porodu wiąże się z lepszymi wynikami matczynymi i płodowymi oraz większymi szansami na poród pochwowy w porównaniu z porodem indukowanym. W celu przezwyciężenia potencjalnych niekorzystnych dla płodu i noworodka skutków poporodowych, indukcja porodu jest szeroko stosowana. Wiele metod niefarmakologicznych jest stosowanych od wieków w różnych kulturach w celu zwiększenia dojrzałości szyjki macicy, a ostatnie badania sugerują, że znaczna część kobiet używa tych metod do indukcji porodu. Masaż piersi i stymulacja brodawek sutkowych jest jedną z takich metod, która była badana przez niektórych autorów, choć badania te są ograniczone. Stymulacja piersi ułatwia uwalnianie oksytocyny z tylnej części przysadki mózgowej, co prowadzi do dojrzewania szyjki macicy. Brak jest dowodów na to, że stymulacja piersi jest skuteczną metodą indukcji porodu. W nielicznych badaniach wykazano nieprawidłowy rytm serca płodu po stymulacji piersi w ciążach wysokiego ryzyka. Ciężarne pierworódki mają zwykle mniej korzystne wyniki badań szyjki macicy w porównaniu z ciężarnymi wieloródkami i są bardziej narażone na konieczność interwencji w celu zwiększenia dojrzałości szyjki macicy. Dlatego też do naszego badania wybraliśmy kobiety z grupy niskiego ryzyka. Stymulacja piersi nie jest tak szybką metodą indukcji porodu jak metody farmakologiczne, dlatego też ważny jest właściwy moment rozpoczęcia tej interwencji. Wyniki przeglądu Cochrane z 2012 roku sugerują, że poród po 41 tygodniu ciąży jest związany z większym ryzykiem okołoporodowym. Masaż piersi jest kulturowo bardziej akceptowalny u kobiet indyjskich. W naszym ośrodku od kilkudziesięciu lat zalecamy stymulację piersi pacjentkom z grupy niskiego ryzyka po 38 tygodniu ciąży i obserwujemy korzystne wyniki. Skuteczność i bezpieczeństwo stymulacji piersi nie zostały jeszcze udowodnione, dlatego też niniejsze badanie zostało przeprowadzone w celu przedstawienia korzystnego wpływu stymulacji piersi oraz standaryzacji techniki tego manewru.
2. Metody
Badanie zostało przeprowadzone w ośrodku opieki zdrowotnej w północnych Indiach w okresie sześciu miesięcy w 2012 roku. Pozwolenie etyczne uzyskano od instytucjonalnej komisji etycznej Maulana Azad Medical College, New Delhi, gdzie przeprowadzono badanie. Do badania zakwalifikowano 200 kolejnych kobiet w ciąży pomiędzy 36 a 38 tygodniem ciąży, po uzyskaniu świadomej zgody na włączenie do badania. Wyjaśniono im ryzyko i korzyści związane z procedurą, w tym szanse na wczesny poród. Kryteria włączenia do badania stanowiły pierworódki z prezentacją cefaliczną, bez czynników wysokiego ryzyka. Czynnikami wysokiego ryzyka były: cukrzyca ciążowa, nadciśnienie tętnicze, niekontrolowana niedoczynność tarczycy, choroby medyczne oraz niepłodność w wywiadzie. 200 pacjentek zostało zrekrutowanych i randomizowanych do dwóch grup po 100 osób każda za pomocą komputerowo wygenerowanej sekwencji. U wszystkich pacjentek w 38 tygodniu ciąży przeprowadzono ocenę szyjki macicy za pomocą skali Bishopa oraz ocenę miednicy. Jedną z grup przydzielono jako grupę interwencyjną i zalecono masaż piersi od 38 tygodnia ciąży. W celu standaryzacji techniki masażu, pacjentkom pokazano dwuminutowy film, na którym masowano całą pierś od obwodu do środka, łącznie z brodawką sutkową, używając dostępnego w kraju olejku. Kobietom zalecono masaż każdej strony piersi przez 15 do 20 minut, który powinien być wykonywany trzy razy dziennie. Zalecono im prowadzenie dzienniczka manewrów i pokazywanie ich podczas kolejnych wizyt. Druga grupa nie otrzymała żadnej interwencji. Pacjentkom zalecono cotygodniową kontrolę w poradni przedporodowej oraz niezwłoczne zgłaszanie się na oddział położniczy w przypadku wystąpienia bólu w podbrzuszu, wycieku lub krwawienia per vaginum, a także w przypadku zmniejszenia ruchów płodu. W 39 tygodniu wykonano powtórną ocenę w skali Bishopa, aby zobaczyć zmianę w punktacji szyjki macicy w obu grupach. Wszystkie badania pochwy były wykonywane przez tego samego autora, aby wykluczyć stronniczość obserwatora. Badanie miednicy w celu oceny punktowej Bishopa zostało wykonane przez jednego z autorów u większości pacjentek. Te pacjentki, które nie wykonały manewru zgodnie z zaleceniami, zostały wykluczone z badania. Do badania włączono pacjentki, które wykonały co najmniej trzy masaże po 10 minut każdy. Wyniki matczyne i płodowe obserwowano w obu grupach. Personel medyczny prowadzący poród był zaślepiony na interwencję. Projekt badania przedstawiono na rycinie 1.
Matczyne wyniki oceniano w postaci zmiany w skali Bishops score po 1 tygodniu w obu grupach: okres ciąży w momencie porodu, początek porodu (spontaniczny/indukowany), indukcja z powodu postatyzmu, sposób porodu (pochwowy/LSCS), LSCS w przypadku nieudanej indukcji, czas trwania porodu, dowody na hiperstymulację, dowody na obecność smółki w płynie porodowym, krwotok poporodowy i satysfakcja matki. Postdatyzm zdefiniowano jako ciążę powyżej 41 tygodni. Wiek ciążowy był obliczany na podstawie badania ultrasonograficznego w pierwszym trymestrze ciąży, jeśli kobieta je miała. Jeśli nie było dostępne badanie ultrasonograficzne pierwszego trymestru, a kobieta była pewna swojej ostatniej miesiączki z poprzednimi regularnymi cyklami, użyliśmy go do obliczenia wieku ciążowego. Czas trwania porodu obejmował zarówno pierwsze (utajone i aktywne), jak i drugie stadium porodu. Indukcję porodu przeprowadzano za pomocą żelu dinoprostonowego (maksymalnie trzy dawki), a następnie wlewu oksytocyny. Niepowodzenie indukcji definiowano jako brak przejścia do aktywnej fazy porodu po 12 godzinach od amniotomii i/lub infuzji oksytocyny. Nasz szpital prowadzi politykę aktywnego prowadzenia porodu u wszystkich pacjentek, dlatego też była ona realizowana w obu badanych grupach. Sztywne kryteria włączenia, ścisłe rozpoznanie porodu, wczesna amniotomia, częsta ocena postępu porodu i podawanie dużych dawek oksytocyny w przypadku dystocji są elementami aktywnego prowadzenia porodu. W obu grupach obserwowano występowanie hiperstymulacji (pojedyncze skurcze trwające 2 minuty lub dłużej lub częstość skurczów 5 lub więcej w ciągu 10 minut) oraz krwotok poporodowy (utrata krwi po porodzie powodująca hipowolemię lub w inny sposób wywołująca u kobiety objawy z powodu utraty krwi).
Wyniki noworodkowe obserwowano w postaci punktacji Apgar < 7 w ciągu pięciu minut, wymóg przyjęcia na oddział intensywnej terapii noworodka (NICU), choroby noworodka, takie jak sepsa, zamartwica, żółtaczka, zaburzenia oddychania i śmierć płodu lub noworodka.
Wyniki matczyne i płodowe w obu grupach zostały porównane. Do analiz statystycznych użyto programu SPSS wersja 17 i Microsoft Excel 2007. Test χ2 został użyty do porównania zmiennych kategorycznych, a test Studenta został użyty do porównania zmiennych ciągłych. wartości < 0,05 zostały uznane za istotne. Odds ratios have been computed subsequently.
3. Results
There were 100 women in each group. W grupie bez interwencji jedna pacjentka została utracona, a pozostałe pacjentki () zostały poddane analizie. Charakterystykę pacjentek w grupie poddanej i niepoddanej interwencji przedstawiono w tabeli 1. Wyniki matczyne i płodowe przedstawiono odpowiednio w tabelach 2 i 3. Istotnymi wynikami były: zmiana w skali Bishopa po tygodniu, okres ciąży w momencie porodu oraz sposób porodu. Grupa, w której stosowano stymulację piersi, uzyskała lepsze wyniki niż grupa, w której nie stosowano stymulacji piersi, pod względem wyżej wymienionych parametrów. Wynik Bishopa w grupie kontrolnej zmienił się z 3,12 (±1,01) do 3,9 (±1,08) po tygodniu, a w grupie stymulowanej z 3,02 (±0,82) do 6,08 (±1,29) i był to wynik znamienny (wartość < 0,0001). Okres ciąży przy porodzie wynosił 39,5 (±2,3) tygodni w grupie kontrolnej i 39,2 (±2,8) tygodni w grupie interwencyjnej (wartość: 0,044). Zwiększono szanse na poród drogą pochwową w grupie interwencyjnej (wartość: 0,046). Cięcie cesarskie z powodu nieudanej indukcji porodu było 3,63 razy częstsze w grupie kontrolnej niż w grupie stymulacji piersi, choć wyniki te nie były istotne statystycznie. Innymi wskazaniami do cięcia cesarskiego w obu grupach były: dysproporcja głowowo-miedniczna, zaburzenia płodowe i smółka we wczesnym okresie porodu. Również częstość indukcji porodu z powodu niedowładu była większa w grupie kontrolnej. Krwotok poporodowy wystąpił w 6% przypadków w grupie kontrolnej i w żadnym w grupie interwencyjnej. Nie zaobserwowano istotnej różnicy w wynikach płodowych w obu grupach.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Wiek ciążowy: okres ciąży; LSCS: dolny segment cięcia cesarskiego. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NICU: Neonatal Intensive Care Unit. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Manewr stymulacji piersi był akceptowany przez 92 pacjentki w grupie interwencyjnej i nie skarżyły się one na żaden dyskomfort. Pięć pacjentek miało problemy z zachowaniem prywatności i przestrzeni do wykonania tego manewru. Trzy pacjentki skarżyły się na dyskomfort podczas wykonywania stymulacji piersi.
4. Dyskusja
Stymulacja piersi jest niefarmakologiczną metodą, która może być stosowana w celu dojrzewania szyjki macicy i zwiększenia szans na rozpoczęcie porodu, a tym samym uniknięcia indukcji porodu w okresie poporodowym. Inne potencjalne korzyści obejmują zapobieganie przedłużającemu się porodowi i krwotokowi poporodowemu. Wielu badaczy zalecało stymulację sutków jako metodę indukcji porodu, ale uważamy, że masaż całej piersi łącznie z sutkami jest bardziej wykonalną i akceptowalną metodą wśród kobiet indyjskich, ponieważ jest bardziej akceptowalny kulturowo. Ponadto, z naszego doświadczenia wynika, że pacjentki czują się bardziej komfortowo podczas stymulacji piersi, w porównaniu do stymulacji sutków, która czasami jest bolesna. Indukcja porodu wiąże się z większymi szansami na wykonanie cesarskiego cięcia. Masaż piersi w okresie okołoporodowym może zmniejszyć potrzebę indukcji porodu i prawdopodobieństwo wystąpienia porodu samoistnego przed 41 tygodniem ciąży. Może on również obniżyć odsetek cięć cesarskich poprzez zmniejszenie liczby indukcji porodu po terminie, a także zwiększyć szanse na udaną indukcję. Cochrane systematic reviews, 2012, stwierdził, że indukcja porodu po 41 ukończonych tygodniach jest związana z mniejszą liczbą zgonów okołoporodowych w porównaniu z kontynuacją ciąży po tym terminie. Cochrane Systematic Reviews, 2010, przeanalizował sześć badań i stwierdził, że stymulacja piersi wydaje się korzystna w ciążach terminowych niskiego ryzyka, ale wymagane są dalsze badania w celu oceny jej bezpieczeństwa. Wynik Bishopa jest dobrym wskaźnikiem przedindukcyjnego stanu szyjki macicy i predyktorem porodu pochwowego; dlatego też został wykorzystany do badania wpływu interwencji na stan szyjki macicy w naszym badaniu. Wyniki naszego badania wykazały znaczącą zmianę w punktacji Bishopa po tygodniu w grupie stymulowanej piersią w porównaniu do grupy kontrolnej. W naszym badaniu odnotowaliśmy średnią zmianę w skali Bishopa wynoszącą 3,60 ± 1,2 po tygodniu w grupie osób poddanych interwencji w porównaniu do 0,78 ± 0,1 w grupie kontrolnej. W innym badaniu przeprowadzonym na 200 pierworódkach, oceniającym wpływ jednostronnej stymulacji piersi, stwierdzono średnią zmianę w punktacji szyjki macicy o 3,90 ± 2,39 punktu wśród badanych z grupy interwencyjnej w porównaniu do 0,50 ± 0,67 wśród badanych z grupy kontrolnej. Kiedy przeprowadzono badanie typu cross-over z udziałem 78 z pierwotnych 200 pacjentek, w grupie badanej (byłej kontrolnej) odnotowano średnią zmianę w punktacji szyjki macicy wynoszącą 3,84 ± 2,24 w porównaniu z grupą kontrolną (byłą badaną), (1,43 ± 1,08) . Nasze wyniki były zgodne z wynikami tego badania i wskazują, że stymulacja piersi odgrywa istotną rolę w dojrzewaniu szyjki macicy.
Cięcie cesarskie było istotnie rzadsze w grupie poddanej stymulacji piersi w porównaniu z grupą kontrolną (8% versus 20,4%), co było istotne statystycznie (wartość: 0,046), chociaż zgodnie z Cochrane reviews, 2010, nie wykryto istotnej różnicy w częstości cięć cesarskich (9% versus 10%, RR 0,90, 95% CI 0,38 do 2,12) w tych dwóch grupach. Inną zaletą stymulacji piersi jest zmniejszenie częstości występowania krwotoku poporodowego. W naszym badaniu żadna z pacjentek nie miała krwotoku poporodowego w grupie interwencyjnej w porównaniu do 6,12% pacjentek w grupie kontrolnej. W Cochrane Reviews odnotowano znaczne zmniejszenie częstości krwawień poporodowych (0,7% versus 6%, RR 0,16, 95% CI 0,03 do 0,87).
Hiperstymulacja śródporodowa z lub bez nieutrwalającego tętna płodu w niektórych badaniach była wyższa w grupie stosującej stymulację piersi w porównaniu z grupą kontrolną, podczas gdy w innych nie odnotowano żadnej istotnej różnicy. W naszym badaniu jedna pacjentka miała hiperstymulację w grupie stymulacji piersi i żadna w grupie kontrolnej. Obecność smółki zabarwionej płynem również nie różniła się istotnie w obu grupach w naszym badaniu, jak również obserwowano w innych badaniach. Stwierdziliśmy również, że wyniki płodowe były podobne w obu grupach. Podobne wyniki dotyczące wyników płodowych obserwowano również w innych badaniach. W naszym badaniu nie odnotowano żadnego niekorzystnego efektu matczynego lub płodowego w grupie stosującej stymulację piersi i dlatego stwierdziliśmy, że stymulacja piersi jest bezpieczna u kobiet z niskim ryzykiem ciąży pierwotnej. Przydatność stymulacji piersi w ciążach wysokiego ryzyka, w tym w ciążach wielopłodowych i po wcześniejszym cięciu cesarskim, została zbadana i uznana za skuteczną, ale bezpieczeństwo u tych pacjentek wymaga dalszej oceny. Nie włączyliśmy pacjentek wysokiego ryzyka do naszej grupy badawczej w celu ujednolicenia danych. Przeglądy Cochrane sugerują również, że dopóki kwestie bezpieczeństwa nie zostaną w pełni ocenione, nie powinno się go stosować u kobiet z grupy wysokiego ryzyka. Odniesienie do redukcji krwotoku poporodowego w przeglądzie Cochrane obejmuje badania, w których stymulacja sutków była wykonywana śródporodowo, co może nie mieć zastosowania w tym badaniu, w którym stymulacja piersi była wykonywana znacznie wcześniej przed porodem. Dlatego inne potencjalne korzyści obejmują zapobieganie przedłużającemu się porodowi i krwotokowi poporodowemu, które wymagają wyjaśnienia.
Stopień zadowolenia matki wynosił 92%, a nawet ci, którzy nie byli zadowoleni, mieli łagodne dolegliwości. W badaniu tym nie odnotowano przerwania interwencji ani wycofania się z badania. Stymulacja piersi jest również korzystna pod względem ekonomicznym w porównaniu z innymi środkami farmakologicznymi. Można ją łatwo zastosować w warunkach niskich zasobów, aby zmniejszyć dalsze wydatki, ponieważ minimalizuje szanse na indukcję w przypadku postatyzmu (współczynnik Odd’a: 3,16) i cesarskie cięcie w przypadku nieudanej indukcji (współczynnik Odd’a: 3,63).
Mocną stroną tego badania jest to, że jest bardzo mało badań z randomizacją. Ujednolicono dane i dokonano standaryzacji manewru. Wyniki są zachęcające do stosowania w warunkach niskich zasobów. Ograniczenia to mniejsza liczebność próby. Może wystąpić błąd rekrutacji dla osób zmotywowanych do udziału w badaniu oraz błąd interwencji, w wyniku którego osoby randomizowane do grupy masażu mogły zostać zachęcone do wypróbowania innych interwencji, ponieważ nie zastosowano ramienia placebo. Ocena zmian w obrębie szyjki macicy była subiektywna. Jednak, aby zminimalizować tę obserwowaną stronniczość, badanie pochwy przeprowadzał jeden autor. Badanie to wymaga powtórzenia w grupach wysokiego ryzyka, w których odsetek cięć cesarskich jest wysoki. Wskazane są dalsze badania.
Stymulacja piersi u pacjentek z grupy niskiego ryzyka pomaga w dojrzewaniu szyjki macicy i terminowym rozpoczęciu porodu bez użycia jakichkolwiek środków farmakologicznych. Nawet jeśli u pacjentek z grupy stosującej stymulację piersi nie dojdzie do spontanicznego porodu, zwiększa się szansa na udaną indukcję porodu postdatystycznego i porodu drogą pochwową, ponieważ wynik Bishopa jest prawdopodobnie wyższy. W niniejszym badaniu nie zaobserwowano żadnych zagrożeń matczynych ani płodowych związanych z tą metodą. Dlatego też rutynowe stosowanie stymulacji piersi u kobiet z grupy niskiego ryzyka może być bezpieczną, skuteczną i efektywną kosztowo interwencją w celu uniknięcia niekorzystnych efektów okołoporodowych związanych z postdatyzmem. Stymulacja piersi jest korzystna ekonomicznie w porównaniu z innymi środkami farmakologicznymi, dlatego jest przydatna w warunkach niskich zasobów.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszej pracy.