Overview
Diarrhea is a frequent side effect of antibiotics, occurring 10-20% of the time. Zazwyczaj ustępuje po odstawieniu antybiotyków. Zakażenie Clostridium difficile (CDI) jest wywołane przez bakterię wytwarzającą toksyny, która powoduje cięższą postać biegunki związanej z antybiotykami. Choroba ta przybiera postać od łagodnej biegunki do ciężkiego zapalenia jelita grubego, które może być nawet śmiertelne. CDI występuje zazwyczaj, gdy ludzie przyjmują antybiotyki, które zmieniają normalne bakterie w okrężnicy, umożliwiając bakterii C. difficile wzrost i produkcję toksyn. Od 2000 r. nastąpił gwałtowny wzrost liczby i ciężkości przypadków zakażenia C. difficile (CDI) w USA, Kanadzie i innych krajach. C. difficile jest bakterią gram dodatnią. Bakteria ta jest wszędzie w środowisku i wytwarza zarodniki, których trudno się pozbyć. C. difficile wytwarza dwie główne toksyny – toksyny A i B – które wywołują stan zapalny w okrężnicy.
Faktory ryzyka
Głównym czynnikiem ryzyka CDI jest przyjmowanie antybiotyków w ciągu ostatnich kilku tygodni, ale czasami choroba występuje nawet bez wcześniejszego stosowania antybiotyków. Antybiotyki wysokiego ryzyka to klindamycyna, cefalosporyny i chinolony (tj. ciprofloksacyna, lewofloksacyna). Główne czynniki ryzyka to starszy wiek, osłabiony układ odpornościowy, inne choroby, pobyt w szpitalu lub ośrodku opieki długoterminowej. Jednakże, nawet zdrowe osoby, które nie przyjmowały antybiotyków mogą zachorować na CDI. Pacjenci z chorobami zapalnymi jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego) są bardziej narażeni na CDI i mogą być bardziej chorzy niż pacjenci z samym IBD lub samym CDI. Wiele badań sugeruje również, że stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu (inhibitorów pompy protonowej) może zwiększać ryzyko CDI. Osoby mogą zarazić się C. difficile poprzez spożycie zarodników, które znajdują się w otoczeniu, zwłaszcza w szpitalach. Osoby zakażone wydalają zarodniki, a przenoszenie zakażenia wśród pacjentów w szpitalu zostało dobrze udokumentowane.
Objawy
Objawy CDI mogą być różne. Najczęstszym objawem jest biegunka; jest ona zwykle wodnista, rzadko krwawa i może być połączona z kurczowym bólem brzucha. Objawy towarzyszące to złe samopoczucie, gorączka, nudności i wymioty. Objawy ciężkiego przebiegu choroby obejmują gorączkę i rozdęcie i/lub tkliwość brzucha.
Badania przesiewowe/diagnostyka
Zakażenie C. difficile wymaga udokumentowania obecności toksyny w stolcu, zazwyczaj poprzez badanie na obecność genu produkującego toksynę B, przy użyciu metody zwanej PCR. Metoda ta jest bardzo czuła, dlatego nie powinna być stosowana do badania kału stałego, ponieważ jest to prawdopodobnie stan nosicielstwa. Starszym testem jest test immunoenzymatyczny na toksynę A i B, ale jest on mniej czuły.
Leczenie
Po pierwsze, idealnym rozwiązaniem byłoby odstawienie antybiotyku, który doprowadził do zakażenia w pierwszej kolejności. Nie zawsze jest to jednak możliwe, ponieważ niektóre zakażenia, takie jak ciężkie zakażenia kości lub serca, wymagają długotrwałego stosowania antybiotyków. Jeśli objawy są łagodne, zaleca się podawanie metronidazolu w dawce 500 mg, trzy razy dziennie przez dziesięć dni. Jeśli ktoś nie może tolerować skutków ubocznych metronidazolu lub we wczesnym okresie ciąży, kiedy nie jest on zalecany, leczeniem alternatywnym jest wankomycyna 125 mg, cztery razy dziennie przez dziesięć dni. Jeśli po kilku dniach stosowania metronidazolu pacjent nie czuje się lepiej, zaleca się przejście na wankomycynę. Fidaksomycyna jest nowym antybiotykiem, który wydaje się być równoważny wankomycynie, ale jest znacznie droższy. Leki przeciwbiegunkowe nigdy nie powinny być stosowane w przypadku CDI, ponieważ spowolnienie zapalenia okrężnicy może spowodować poważne powikłanie zwane toksycznym rozdęciem okrężnicy.
Pacjenci z ciężką chorobą mogą nie mieć biegunki, jeśli ich okrężnica jest bardzo zapalna. Zazwyczaj są oni bardzo chorzy, z gorączką, silnym bólem brzucha i tkliwością. W takich przypadkach najlepszym wyborem jest doustna wankomycyna. Czasami dodaje się również metronidazol dożylnie. U niektórych pacjentów, CDI jest tak poważne, że antybiotyki nie działają. W takim przypadku może być konieczna operacja usunięcia jelita grubego, aby uratować życie danej osoby.
Choć antybiotyki są skuteczne w leczeniu większości przypadków CDI, objawy nawracają po zakończeniu leczenia w 10-20% przypadków. Jest to tzw. nawrót CDI i zwykle występuje 1-2 tygodnie po zaprzestaniu leczenia. Po wystąpieniu nawrotu, prawdopodobieństwo kolejnych nawrotów wzrasta do 40-60%, być może dlatego, że stosuje się antybiotyk w leczeniu choroby wywoływanej przez antybiotyki. Zakładamy, że normalne bakterie jelita grubego nie miały szansy na rekolonizację. Powszechnym sposobem leczenia jest podawanie wankomycyny w schemacie pulsacyjnym – przyjmowanie jej jednego dnia, a następnie pomijanie jednego dnia i zwiększanie liczby dni pomiędzy kolejnymi dawkami. Być może pozwala to na powrót prawidłowych bakterii w dniach „bez antybiotyku”. Najskuteczniejszą metodą leczenia jest jednak przeszczep mikrobioty kałowej (FMT), znany również jako przeszczep stolca. W badaniach wykazano, że jest on skuteczny u ponad 90% pacjentów, u których zastosowano leczenie, a jego skuteczność udowodniono w kilku randomizowanych badaniach kontrolowanych.
Prewencja
Mądra polityka antybiotykowa, polegająca na stosowaniu środków o wąskim spektrum działania, gdy są one wskazane, i unikaniu niepotrzebnego stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania, jest kluczowa w zapobieganiu CDI. Ważna jest czystość środowiska – szczególnie mycie rąk wodą z mydłem, ponieważ żele alkoholowe nie inaktywują przetrwalników. W szpitalach każda osoba wchodząca do pokoju pacjenta z CDI powinna nosić fartuch, rękawiczki i używać sprzętu jednorazowego użytku.
Author(s) and Publication Date(s)
Christina M. Surawicz, MD, MACG, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA – Published December 2012. Updated July 2016
Return to Top
.