Marcelle Michail, MBBS, FRCA
Choroba zastawkowa
Choroba wrodzona
Choroba niedokrwienna
Kardiomiopatia
Najnowszy raport Confidential Enquiries into Maternal Death in the UK (CEMD) został opublikowany pod koniec 1998 roku i odnosi się do lat 1994-6. W tym okresie nie było 39 zgonów matek sklasyfikowane jako bezpośrednio związane z chorobą serca.
Wzór choroby serca w populacji ciężarnych zmieniłconsiderably w ciągu ostatnich 40 lat. Przed 1961 r. większość zgonów sercowych była związana z chorobą reumatyczną serca. W latach 1994-96 26% zgonów sercowych było związanych z chorobą wrodzoną, a 74% z chorobą nabytą.
Rola anestezjologa w postępowaniu z matką z chorobą serca
Zrozumienie charakteru choroby i normalnego wpływu ciąży na fizjologię układu sercowo-naczyniowego umożliwi anestezjologowi położniczemu bezpieczną i skuteczną opiekę nad tymi matkami.
Ocena przedporodowa: kobieta powinna być pod opieką kardiologa. Powinna być również widziana przez anestezjologa, najlepiej w około 24 tygodniu ciąży i ponownie w 34 tygodniu. W tym czasie fizjologiczny wpływ ciąży na jej chorobę będzie maksymalny. Należy omówić różne możliwości uśmierzania bólu i odpowiednie metody znieczulenia w przypadku cesarskiego cięcia.
Dobra komunikacja między położnikiem, położnymi, kardiologiem i anestezjologiem jest niezbędna w postępowaniu z tymi pacjentkami. Kolejne CEMD podkreśliły znaczenie dobrej komunikacji w zapobieganiu śmiertelności i zachorowalności matek.
Choroba zastawkowa w ciąży
Fizjologiczne efekty ciąży będą miały duży wpływ na matkę z chorobą zastawkową. Szczytowy efekt fizjologiczny przypada na okres pomiędzy 28-32 tygodniem ciąży, porodem i połogiem oraz pierwsze 12-24 godziny po porodzie.
Ryzyko chorób zastawkowych w ciąży
Niskie ryzyko:
- Choroba zastawki płucnej/trójdzielnej
- Zwężenie zastawki mitralnej NYHA 1 lub 2
- Zastawka pnia mózgu
Umiarkowane ryzyko:
- Zwężenie zastawki mitralnej z migotaniem przedsionków
- Zastawka sztuczna
- Zwężenie zastawki mitralnej NYHA 3 lub 4
- Zwężenie aorty
Wysokie ryzyko:
- choroba zastawkowa skutkująca ciężkim nadciśnieniem płucnym
- choroba zastawkowa z ciężką dysfunkcją lewej komory i.e EF< 0,4
- Niedomykalność aortalna związana z zespołem Marfansa
Mruk w ciąży
Wiele szmerów u bezobjawowych dorosłych jest niewinnych i nie ma znaczenia czynnościowego. Są one charakterystyczne:
- Stopień 1 lub 2 przy lewej krawędzi mostka
- Skurczowy wzór wyrzutu
- Normalne natężenie i rozszczepienie drugiego dźwięku serca
- Brak innych nieprawidłowych dźwięków
- Brak dowodów na poszerzenie lub przerost komór
- Brak wzrostu intensywności szmeru podczas manewru Valsalvy
Szmery te są bardzo częste w ciąży. Badanie echokardiograficzne jest bardzo cenne w celu wykluczenia nieprawidłowości strukturalnych. Próba wysiłkowa jest najlepszym wskaźnikiem rezerwy fizjologicznej, gdy czynność komór wydaje się prawidłowa.
Zarządzanie analgezją i znieczuleniem
Wrodzone choroby układu krążenia w ciąży
W wyniku wczesnej paliatywnej lub bardziej kompletnej naprawy wrodzonej choroby serca (CHD) wiele kobiet z siniczą CHD osiąga wiek rozrodczy, a ryzyko powikłań matczynych oraz śmiertelności i zachorowalności noworodków jest wysokie.
Problemy okołoporodowe, które mogą zagrażać życiu matki to ciężka hipoksemia, arytmie, zastoinowa niewydolność serca i wtórna erytrocytoza prowadząca do nadlepkości krwi i zmniejszenia utlenowania tkanek.
Postępowanie w późnej ciąży obejmuje odpoczynek w łóżku, podawanie tlenu i profilaktykę przeciwzakrzepową.
Raporty przypadków wykazały, że zarówno poród operacyjny, jak i poród przez pochwę były prowadzone z powodzeniem w znieczuleniu regionalnym lub rzadziej ogólnym. Zalecane jest monitorowanie inwazyjne, zwłaszcza inwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego.
Zespół Eisenmengera
Zespół Eisenmengera jest konsekwencją różnych CHD z bezpośrednimi połączeniami między krążeniem systemowym i płucnym, takich jak ubytek przegrody międzykomorowej lub przewód tętniczy.
Ciśnienie w tętnicy płucnej osiąga lub przekracza systemowe ciśnienie tętnicze.
Zespół ten wiąże się z wysoką śmiertelnością wynoszącą od 30% do 50%, przy czym większość pacjentów umiera po porodzie. W najnowszym CEMD typowym obrazem, który wyłania się ze wszystkich zgonów z powodu nadciśnienia płucnego, jest pogorszenie stanu klinicznego i zwiększony opór płucny wkrótce po porodzie.
Matczyne wyniki zależą od wczesnej hospitalizacji, ciężkości choroby naczyń płucnych i intensywnej opieki medycznej w bardzo wrażliwym okresie po porodzie.
Choroba niedokrwienna serca w ciąży
Zawał mięśnia sercowego w czasie ciąży jest rzadki z szacowaną częstością występowania 1:10000 ciąż.
Czynniki ryzyka obejmują palenie papierosów, nadużywanie narkotyków, takich jak „crack” kokaina i rosnący trend w kierunku rodzenia dzieci w późniejszym okresie życia.
Wymagania nałożone na mięsień sercowy przez ciążę i poród mogą poprzedzaćanginę, zawał i niewydolność serca u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą niedokrwienną serca. Stan nadkrzepliwości może również przyczynić się do zakrzepicy tętnic wieńcowych.
Wiele objawów i oznak ciąży może naśladować choroby serca, myląc diagnozę, np. duszność przy wysiłku, bezdech ortoptyczny, dyskomfort w klatce piersiowej i obrzęki obwodowe. EKG może wykazywać tachykardię zatokową, odchylenie osi w lewo, obniżenie odcinka ST, płaskie lub odwrócone załamki T i załamki Q w odprowadzeniu III.
Jednakże napadowe nocne wypieranie, ból w klatce piersiowej wywołany wysiłkiem fizycznym i utrzymujące się dysrytmie powinny zasługiwać na dalsze badania.
Echokardiogram jest preferowanym nieinwazyjnym badaniem u rodzącej.
Zarządzanie porodem i porodem
Każdy skurcz zwiększa już zwiększony rzut serca zwiększając pracę serca i zapotrzebowanie na tlen. Stres i ból matki, powodujące odruchową tachykardię i wzrost systemowego oporu naczyniowego, dodatkowo zwiększają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.
Regionalna analgezja zmniejszy zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i powinna być zawsze brana pod uwagę. Znieczulenie zewnątrzoponowe powinno być wprowadzane stopniowo, a fentanyl stosowany jako uzupełnienie niskiego stężenia środka znieczulenia miejscowego w celu zminimalizowania stopnia niestabilności układu sercowo-naczyniowego.
W przypadku pacjentek z ciężką chorobą cięcie cesarskie jest zwykle najbezpieczniejszym sposobem porodu, pozwalającym uniknąć hemodynamicznych obciążeń porodu. Wybór metody znieczulenia musi być dokonany indywidualnie.
Jeśli technika regionalna jest możliwa do zaakceptowania, wolniejszy początek analgezji zewnątrzoponowej z wynikającą z tego powolną zmianą hemodynamiczną jest lepszy niż szybsza odpowiedź na analgezję wewnątrzoponową. Znieczulenie zewnątrzoponowe łączone łączy gęste i stosunkowo stabilne kardiologicznie znieczulenie miednicy ze starannie dobraną blokadą odcinka piersiowo-lędźwiowego.
Znieczulenie ogólne jest wskazane w przypadku niestabilnej dławicy piersiowej i zastoinowej niewydolności serca, gdy bezdech uniemożliwia wykonanie zabiegu w pozycji leżącej. Pacjent z uszkodzoną lewą komorą nie toleruje standardowej indukcji szybkimi sekwencjami i odpowiedzi hemodynamicznej na laryngoskopię. Wykazano, że technika wykorzystująca inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne i wysoką dawkę alfentanilu jako jedynego środka indukującego zapewnia stabilność u tych pacjentów.
Należy unikać stosowania ergometryny, a syntokinon należy podawać powoli, aby zapobiec depresji mięśnia sercowego
Pacjenci ci powinni być pielęgnowani na oddziale intensywnej opieki medycznej, aby umożliwić monitorowanie inwazyjne i podawanie tlenu w ciągu pierwszych 48 godzin po porodzie.
Ryzyko zakrzepowo-zatorowe jest większe u tych pacjentek, dlatego należy zastosować leki przeciwzakrzepowe, pończochy TED i wczesną mobilizację.
Leki okresowe powinny być przyjmowane jak najszybciej, a ich wpływ na karmienie piersią przemyślany.
Kardiomiopatia w ciąży
Definiowana jako pierwotna choroba mięśnia sercowego. Może powstać przed lub po zapłodnieniu pacjentki. Jest klasyfikowana przez Światową Organizację Zdrowia na trzy typy: restrykcyjną, przerostową i rozstrzeniową.
Kardiomiopatia restrykcyjna
Podobna do zwężającego zapalenia osierdzia z upośledzonym napełnianiem komór i słabą kurczliwością. Postępowanie podczas porodu obejmuje ograniczenie dalszego zmniejszania kurczliwości mięśnia sercowego i utrzymanie ciśnienia napełniania serca. Można to osiągnąć za pomocą blokady zewnątrzoponowej.
Kardiomiopatia przerostowa obturacyjna
Ten stan często poprawia się w czasie ciąży, ponieważ zwiększa się objętość krwi, a rozpoznanie może zostać przeoczone. Lęk, hipowolemia i intensywny wysiłek fizyczny mogą nasilać skurcz mięśnia nadgrzebieniowego poprzez zwiększenie napięcia współczulnego.
Najlepsze postępowanie podczas porodu z powolnym, stopniowym znieczuleniem zewnątrzoponowym. Opisy przypadków wskazują, że cesarskie cięcie było wykonywane w znieczuleniu zewnątrzoponowym i ogólnym.
Więcej o HOCM
Kardiomiopatia okołoporodowa
Jest to odmiana kardiomiopatii rozstrzeniowej, występująca z częstością 1:3000-1:4000 ciąż. Kryteria diagnostyczne obejmują:
- Wystąpienie niewydolności serca w ostatnim miesiącu ciąży lub w ciągu 5 miesięcy od porodu
- Brak swoistej etiologii niewydolności serca
- Brak widocznej choroby serca przed ostatnim miesiącem ciąży
Objawy: duszność matczyna, kaszel, orthopnea i kołatanie serca.
Zarządzanie: celem jest zminimalizowanie dalszego spadku wydolności serca. Z powodzeniem stosowano zarówno znieczulenie zewnątrzoponowe, jak i ogólne.
Prognoza: 50% pacjentek odzyskuje dobrą funkcję komór w ciągu 6 miesięcy od porodu, ale u 50% utrzymuje się kardiomegalia. W tej ostatniej grupie śmiertelność wynosi 80%.
Więcej o Kardiomiopatia okołoporodowa