Anatomy
Carpus składa się ze stawów przedramienno-nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych i nadgarstkowo-śródręcznych. Stawy nadgarstka przedniego i środkowego są uważane za ginglymi, ale nie są one typowymi stawami zawiasowymi; staw nadgarstkowo-śródręczny jest stawem artrodialnym.1 Stawy artrodialne istnieją również pomiędzy kośćmi nadgarstka w każdym odpowiednim rzędzie. Efektywny ruch nadgarstka pochodzi z przedniopaliczkowych i środkowych stawów nadgarstkowych. Staw nadgarstkowo-śródręczny nie jest otwarty, ale podlega naprężeniom ścinającym. Staw przedramienno-nadgarstkowy znajduje się pomiędzy dystalnym brzegiem kości promieniowej a proksymalnym szeregiem kości nadgarstka. Na dystalnym, grzbietowym brzegu kości promieniowej znajdują się głębokie bruzdy, w których przebiegają ścięgna mięśnia dwugłowego ramiennego (extensor carpi radialis) oraz mięśnia prostownika wspólnego palców. W zgięciu ścięgna uciskają grzbietowy aspekt stawu przedramienno-nadgarstkowego, ograniczając widoczność podczas badania artroskopowego. Proksymalny rząd kości nadgarstka obejmuje kość nadgarstka pomocniczego, która łączy się z dystalną częścią kości promieniowej i łokciowej. Kość nadgarstka dodatkowego tworzy boczną granicę kanału nadgarstka. Od strony bocznej do przyśrodkowej rząd proksymalny uzupełniają kości nadgarstka łokciowego, nadgarstka pośredniego i kości nadgarstka promieniowego.
Staw nadgarstka środkowego leży pomiędzy rzędami proksymalnym i dystalnym kości nadgarstka. Liczba kości w rzędzie dystalnym jest różna, ale zawsze obejmuje, od przyśrodkowej do bocznej, drugą, trzecią i czwartą kość nadgarstka. Pierwsza kość nadgarstka jest obecna jednostronnie lub obustronnie u około 50% koni1 i nie powinna być mylona na zdjęciach radiologicznych z fragmentem kostno-chrzęstnym. Pierwsza kość nadgarstka artykułuje się z drugą kością śródręcza (McII) i drugą kością nadgarstka, a jej obecność jest często związana z obszarami radiolucji w McII. Piąta kość nadgarstka jest rzadka, ale jeśli występuje, jest mała, artykułuje się z czwartą kością nadgarstka i proksymalnym aspektem czwartej kości śródręcza (McIV) i może być mylona z fragmentem kostno-chrzęstnym. Druga, trzecia i czwarta kość nadgarstka artykułują się odpowiednio z McII, trzecią kością śródręcza (McIII) i McIV. Połączenie drugiej kości nadgarstka z kością McII jest szersze niż połączenie czwartej kości nadgarstka z kością McIV, a zatem kość McII otrzymuje większe obciążenie, co jest ważnym faktem do rozważenia w przypadku złamań kości McII i McIV. Trzecia kość nadgarstka, największa kość w rzędzie dystalnym, ma dwa doły oddzielone wyraźnym grzbietem, pośredni (boczny) i promieniowy (przyśrodkowy). Dół promieniowy jest największy, otrzymuje większe obciążenie i częściej ulega urazom. Trzecia kość nadgarstka ma kształt litery L i posiada dużą, gęstą część dłoniową, która rzadko ulega urazom.
Kości nadgarstka są utrzymywane razem przez więzadła międzypalcowe, w tym gęste więzadło nadgarstkowe dłoniowe, z którego powstaje więzadło dodatkowe ścięgna zginacza głębokiego palców. Silne więzadła międzypalcowe odgrywają główną rolę w stabilizacji, a wykazano, że więzadła międzypalcowe dłoniowe zapewniają większy opór przy wyproście nadgarstka niż więzadło nadgarstkowe dłoniowe.2 Kiedy usuwane są duże przyśrodkowe i boczne narożne fragmenty osteochondralne trzeciej kości nadgarstka, więzadła międzypalcowe i przyczepy torebkowe muszą zostać nacięte. Te gęste połączenia zapewniają stabilność, co może być korzystne w przypadku naprawiania złamań płytowych. Więzadło międzykostne grzbietowo-przyśrodkowe przebiega pomiędzy przyśrodkowym aspektem drugiej kości nadgarstka a grzbietowo-przyśrodkowym aspektem kości promieniowej nadgarstka,3 ale podczas badania artroskopowego wydaje się zlewać z torebką stawową. Zaproponowano teorię, że więzadło międzypalcowe grzbietowo-przyśrodkowe uległo przerostowi i napierało na powierzchnię stawową kości promieniowej nadgarstka, powodując wtórne modelowanie u młodych koni wyścigowych i kulawiznę.4 Ostatnie badania prawidłowych nadgarstków wykazały, że więzadło międzypalcowe grzbietowo-przyśrodkowe nie uległo przerostowi ani nie napierało na kość promieniową nadgarstka. Istnieje wyraźna zależność pomiędzy rozwojem stanów patologicznych w dystalnym odcinku kości promieniowej a przyczepem więzadła międzypaliczkowego grzbietowo-przyśrodkowego, ale nie zaobserwowałem przerostu ani impresji. Większość fragmentów osteochondralnych kości promieniowej nadgarstka występuje w obrębie lub tuż obok miejsca przyczepu więzadła międzypaliczkowego grzbietowo-przyśrodkowego. Ponieważ więzadło międzypalcowe grzbietowo-przyśrodkowe opiera się grzbietowo-przyśrodkowemu przemieszczeniu kości promieniowej nadgarstka,3 miejsce to jest podatne na powstawanie fragmentów osteochondralnych. W nieprawidłowym przebiegu choroby stwierdzono widoczny przerost więzadła międzypaliczkowego grzbietowo-przyśrodkowego, ale nie stwierdzono korelacji pomiędzy przerostem a uszkodzeniem chrząstki lub kości podchrzęstnej.5
Wiązadła międzypaliczkowe przyśrodkowe i boczne dłoniowe przeciwstawiają się przemieszczeniu i rozpraszają siły osiowe, umożliwiając przesunięcie kości nadgarstka w kierunku osiowym.6,7 Długie i krótkie więzadła poboczne przyśrodkowe i boczne rozpoczynają się na kości promieniowej i przyczepiają się odpowiednio do proksymalnych aspektów McII i McIV oraz do powierzchni abaksjalnej kości nadgarstka. Więzadła poboczne stawiały główny opór grzbietowemu przemieszczeniu proksymalnego szeregu kości nadgarstka podczas obciążenia doświadczalnego, natomiast małe, ale ważne więzadła międzypalcowe dłoniowe stawiały 23% oporu.2 Więzadło międzypalcowe boczne dłoniowe przyczepia się głównie proksymalnie do kości łokciowej nadgarstka, a dystalnie do trzeciej kości nadgarstka i może być podzielone,3 co różni się od wcześniejszych doniesień, według których dystalne przyczepienie znajdowało się głównie na czwartej kości nadgarstka.8 Więzadło międzypalcowe przyśrodkowe ma cztery pęczki różnej wielkości i przebiega między kością promieniową nadgarstka proksymalnie a powierzchnią dłoniowo-przyśrodkową trzeciej kości nadgarstka i powierzchnią dłoniowo-boczną drugiej kości nadgarstka dystalnie.3 Rozerwanie więzadła międzypalcowego przyśrodkowego i w mniejszym stopniu więzadła międzypalcowego bocznego obserwowano u koni z chorobą nadgarstka i ostatnio zaproponowano, aby było ono związane z uszkodzeniem chrząstki i kości podchrzęstnej (patrz poniższa dyskusja).8,9
Nadgarstek ma gęstą torebkę stawową po stronie grzbietowej, która łączy się z pokrywającą ją powięzią i siateczką stawową. Synowium u młodych koni jest często pogrubione lub pofałdowane grzbietowo w stawie nadgarstkowym środkowym i może utrudniać widoczność podczas operacji artroskopowej. Fałd ten wygładza się z wiekiem lub w miarę rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów. Powięź przedramieniowa łączy się z siateczką, której zadaniem jest powstrzymywanie ścięgien prostowników. Siatkówka pogrubia się i tworzy przyśrodkowe i dłoniowe granice kanału nadgarstka. Siatkówka dłoniowa jest czasem przerwana u koni z zapaleniem pochewki stawu nadgarstkowego i zapaleniem ścięgien (patrz rozdział 75). Zagadnienia anatomiczne oraz urazy ścięgien zginaczy i prostowników są omówione w innych rozdziałach (patrz rozdziały 69 i 77). Poszyte ścięgna extensor carpi radialis i extensor common digital, położone odpowiednio grzbietowo i grzbietowo-bocznie, ograniczają palpację nadgarstka i utrudniają dostęp. U stojącego konia można wyczuć przyśrodkowo do ścięgna mięśnia prostownika promieniowego nadgarstka lub pomiędzy ścięgnami mięśnia promieniowego nadgarstka i prostownika wspólnego palca. Artrocenteza i badanie artroskopowe wymagają ostrożnego umieszczania igieł i instrumentów w tych kanałach, aby uniknąć uszkodzenia ścięgien i pochewek. Portale te mogą być łatwo wyczuwalne jako wyraźne wgłębienia przy zginaniu nadgarstka. Podczas artroskopii torebek dłoniowo-bocznych należy omijać pochewkę ścięgna prostownika bocznego kości ramiennej, znajdującą się po stronie bocznej. Poszyte ścięgno extensor carpi obliquus jest małe i przechodzi skośnie nad stawem przedramienno-nadgarstkowym od strony bocznej do przyśrodkowej i przyczepia się do McII. Ścięgno to może być łatwo widoczne przyśrodkowo podczas badania artroskopowego stawu przedramienno-nadgarstkowego. Zapalenie rozcięgna mięśnia prostego należy różnicować z wysiękiem w stawie śródręczno-paliczkowym i przedramienno-nadgarstkowym. Staw przedramienno-nadgarstkowy i staw nadgarstkowy środkowy posiadają ujście dłoniowo-boczne i dłoniowo-przyśrodkowe, przez które można wykonać artroskopię i ocenę artroskopową. O ile nie są znacznie rozciągnięte, otwory dłoniowo-boczne są większe niż odpowiadające im otwory dłoniowo-przyśrodkowe. Wyrostek dłoniowo-boczny stawu przedramienno-nadgarstkowego znajduje się w bezpośredniej bliskości pochewki nadgarstka i może dojść do niezamierzonej penetracji pochewki nadgarstka podczas artroskopii lub badania artroskopowego, nawet gdy wyrostek dłoniowo-boczny jest rozdęty.
Znajomość komunikacji i granic stawów nadgarstkowych jest ważna w zrozumieniu zakresu procesów chorobowych i wyników analgezji diagnostycznej (patrz rozdział 10). Staw przedramienno-nadgarstkowy jest uważany za samotny, chociaż w jednym egzemplarzu w badaniu na zwłokach staw ten łączył się ze stawami nadgarstka środkowego i nadgarstkowo-śródręcznego.10 U niektórych koni występuje połączenie między stawem przedramienno-nadgarstkowym a osłonką stawu nadgarstkowego. Stawy nadgarstka środkowego i nadgarstkowo-śródręcznego zawsze się komunikują (patrz Ryciny 10-8 do 10-10Rycina 10-8Rycina 10-9Rycina 10-10). Komunikacja pomiędzy stawami nadgarstka środkowego i nadgarstkowo-śródręcznego a pochewką nadgarstka jest rzadka. Staw nadgarstkowo-śródręczny posiada wyraźne wypustki dystopalne zlokalizowane osiowo w stosunku do McII i McIV, które posiadają wtórne woreczki interdigitalizujące się w proksymalnym aspekcie więzadła podwieszającego (SL). Te wyrostki tłumaczą niezamierzoną analgezję stawu nadgarstkowo-śródręcznego i środkowego stawu nadgarstkowego podczas wykonywania analgezji wysokiej dłoni i prawdopodobnie dlatego kulawizna ustępuje podczas analgezji środkowego stawu nadgarstkowego u koni ze złamaniami awulsyjnymi proksymalnego aspektu McIII lub proksymalnym zanikiem więzadła podwieszonego.11
.