Chirurgia kontroli uszkodzeń może być podzielona na następujące trzy fazy: Wstępna laparotomia, resuscytacja na oddziale intensywnej terapii (ICU) i ostateczna rekonstrukcja. Każda z tych faz ma określony czas i cele, aby zapewnić najlepsze wyniki. Poniżej omówiono poszczególne fazy, aby zilustrować, krok po kroku, jak można podejść do tego zagadnienia. Istnieją oczywiście różne podejścia w całym kraju i żaden sposób nie jest koniecznie poprawny. Jednak umiejętność obiektywnej oceny różnic, a następnie wybrania tej, która pasuje do danego zespołu, jest ważna.
Wstępna laparotomiaEdit
Jest to pierwsza część procesu kontroli uszkodzeń, w którym istnieją pewne jasno określone cele, które chirurdzy powinni osiągnąć. Pierwszym z nich jest opanowanie krwotoku, a następnie opanowanie zakażenia, zaopatrzenie jamy brzusznej i założenie tymczasowego urządzenia zamykającego. Istotne jest zminimalizowanie czasu trwania tej fazy. Aby grupy (np. centra urazowe) były skuteczne w chirurgii kontrolującej uszkodzenia, konieczny jest zespół wielodyscyplinarny. Podejście do opieki nad tak krytycznie chorymi pacjentami zależy od pielęgniarek, chirurgów, lekarzy zajmujących się opieką krytyczną, personelu sali operacyjnej, personelu banku krwi i wsparcia administracyjnego. Oprócz posiadania odpowiedniego zespołu na miejscu, ważne jest posiadanie przygotowanego zespołu. Im bardziej sprawny zespół, tym większa zdolność ośrodków do skutecznego wdrażania chirurgii naprawczej. Jest to określane przez niektórych jako damage control ground zero (DC0). Zdolność do mobilizacji personelu, sprzętu i innych zasobów jest wzmocniona przez przygotowanie; jednakże standaryzowane protokoły zapewniają, że członkowie zespołu z różnych jednostek w ramach systemu opieki zdrowotnej mówią tym samym językiem. Można to zaobserwować podczas wdrażania złożonych procesów, takich jak protokół masywnej transfuzji (MTP). Kontrola krwotoku, jak omówiono powyżej, jest najważniejszym krokiem w tej fazie. Wypatroszenie jelita cienkiego wewnątrzbrzusznie i zapakowanie wszystkich czterech kwadrantów brzucha zwykle pomaga chirurgom w ustaleniu wstępnej kontroli krwotoku. W zależności od źródła krwotoku konieczne może być wykonanie szeregu różnych manewrów pozwalających na kontrolę napływu krwi do aorty. Uszkodzenia narządów litych (tj. śledziony, nerek) powinny być leczone poprzez resekcję. W przypadku krwotoku z wątroby istnieje wiele różnych możliwości, takich jak wykonanie manewru Pringle’a, który pozwoli na kontrolę napływu krwi do wątroby. Chirurdzy mogą również zastosować ucisk ręczny, wykonać upakowanie wątroby, a nawet zatkać rany penetrujące. Niektóre sytuacje mogą wymagać pozostawienia wątroby w opakowaniu i zabrania chorego na zabieg angioembolizacji lub w przypadku operacji w hybrydowej sali operacyjnej wykonania zabiegu angioembolizacji na stole. Naczynia, które mogą być podwiązane powinny być podwiązane i należy rozważyć shunting innych naczyń, które nie należą do tej kategorii. Opisali to Reilly i współpracownicy, kiedy dokonali shuntingu tętnicy krezkowej górnej, aby skrócić czas pobytu na sali operacyjnej. Po opanowaniu krwotoku należy szybko przejść do opanowania zakażenia wewnątrzbrzusznego z narządów wydrążonych. Może się wydawać, że można szybko wykonać zespolenie. Nie powinno się tego próbować w warunkach kontroli uszkodzeń. Kluczem jest po prostu zapobieganie dalszemu zanieczyszczeniu wewnątrzbrzusznemu i pozostawienie pacjenta w stanie nieciągłości. Można zastosować wiele różnych technik, takich jak użycie staplerów do przecięcia jelita lub pierwotne zamknięcie szwami w przypadku małych perforacji. Po zakończeniu tych czynności brzuch powinien zostać zapakowany. U wielu z tych pacjentów dochodzi do koagulopatii i może pojawić się rozsiane sączenie. Ważne jest, aby nie tylko opakować miejsca urazu, ale również miejsca cięcia chirurgicznego. Istnieją różne metody, które mogą być użyte do zaopatrzenia jamy brzusznej. Pakowanie za pomocą radioprzezroczystych podkładek laparotomijnych pozwala na ich wykrycie za pomocą promieniowania rentgenowskiego przed ostatecznym zamknięciem. Z reguły brzuch nie powinien być definitywnie zamykany do czasu radiologicznego potwierdzenia, że w jamie brzusznej nie ma żadnych zatrzymanych przedmiotów. Ostatnim etapem tej fazy jest zastosowanie tymczasowego urządzenia zamykającego. Istnieje wiele metod tymczasowego zamknięcia, przy czym najczęstszą techniką jest zastosowanie urządzenia typu negative-vacuum. Niezależnie od wybranej metody ważne jest, aby nie doszło do ponownego zbliżenia powięzi brzusznej. Możliwość rozwoju zespołu przedziału brzusznego jest realnym problemem i została opisana przez Schwaba.
Resuscytacja w OITEdit
Po zakończeniu wstępnej fazy kontroli uszkodzeń kluczem jest odwrócenie niekorzystnego wpływu fizjologicznego, który miał miejsce. Dotyczy to zwłaszcza takich czynników, jak kwasica, koagulopatia i hipotermia (triada śmiertelna), które występują u wielu krytycznie chorych pacjentów. Przy opracowywaniu strategii najlepszej opieki nad tymi pacjentami obowiązują te same zasady posiadania wielodyscyplinarnego zespołu, który pracuje równolegle dla osiągnięcia tego samego efektu końcowego. Intensywista ma decydujące znaczenie we współpracy z personelem, aby zapewnić leczenie zaburzeń fizjologicznych. Zwykle wymaga to ścisłego monitorowania na oddziale intensywnej terapii, wsparcia respiratora, laboratoryjnego monitorowania parametrów resuscytacji (np. mleczanu). Stosując wiele różnych parametrów resuscytacji, zespół opieki krytycznej może lepiej ocenić, w którym kierunku postępuje leczenie. Pierwsze 24 godziny często wymagają znacznego nakładu środków (np. preparatów krwiopochodnych) i czasu ze strony personelu zespołu opieki krytycznej. W wielu okolicznościach, zwłaszcza w przypadku pacjentów urazowych, wymagane jest, aby inne specjalności zajęły się różnymi urazami. Wcześniejsze przeniesienie pacjenta, o ile nie jest to absolutnie konieczne, może być szkodliwe. Pewne okoliczności mogą tego wymagać, a pacjenci powinni nadal otrzymywać opiekę od zespołu opieki krytycznej podczas całego okresu transportu. W miarę jak literatura zaczyna się rozwijać w dziedzinie chirurgii kontroli uszkodzeń, społeczność medyczna stale uczy się, jak ulepszyć ten proces. Uwidoczniły się również pewne pułapki, a jedną z nich jest możliwość wystąpienia zespołu przedziału brzusznego (ACS). Choć może się to wydawać sprzeczne z intuicją, ponieważ podczas zakładania tych tymczasowych urządzeń zamykających powięź pozostaje otwarta, mogą one wywołać podobny proces, który prowadzi do ACS. W takim przypadku należy natychmiast zdjąć tymczasowe urządzenie zamykające.
Rekonstrukcja definitywnaEdit
Trzecim krokiem w chirurgii kontroli uszkodzeń jest zajęcie się zamknięciem jamy brzusznej. Definitywna rekonstrukcja ma miejsce dopiero wtedy, gdy stan pacjenta się poprawia. W tym momencie zespół opieki krytycznej był w stanie skorygować zaburzenia fizjologiczne. Optymalizacja trwa zwykle od 24 do 48 godzin, w zależności od tego, jak ciężki jest uraz początkowy. Pierwszym krokiem po usunięciu tymczasowego urządzenia zamykającego jest upewnienie się, że wszystkie okłady brzuszne zostały usunięte. Zazwyczaj liczba okładów jest udokumentowana we wstępnej laparotomii; jednak przed ostatecznym zamknięciem powięzi należy wykonać zdjęcie radiologiczne jamy brzusznej, aby upewnić się, że w jamie brzusznej nie pozostały żadne zatrzymane gąbki. Po usunięciu worków brzusznych następnym krokiem jest ponowne zbadanie jamy brzusznej, co pozwala na identyfikację potencjalnie przeoczonych obrażeń podczas pierwotnej laparotomii i ponowną ocenę wcześniejszych obrażeń. Następnie uwaga jest skierowana na wykonanie koniecznego zespolenia jelitowego lub innych ostatecznych napraw (np. uszkodzeń naczyniowych).
Należy podjąć próbę zamknięcia powięzi brzusznej przy pierwszym przyjęciu z powrotem, aby zapobiec powikłaniom, które mogą wynikać z posiadania otwartego brzucha. Obawy dotyczące wczesnego zamknięcia powięzi brzusznej z rozwojem zespołu przedziałów są realne. Metodą wstępnej oceny, czy zamknięcie powięzi jest właściwe, byłoby określenie różnicy szczytowego ciśnienia w drogach oddechowych (PAP) przed zamknięciem i tuż po zamknięciu. Wzrost powyżej 10 sugerowałby pozostawienie brzucha otwartego. Jak wspomniano powyżej, ważne jest uzyskanie zdjęcia radiologicznego jamy brzusznej, aby upewnić się, że nie pozostawiono śródoperacyjnie żadnych zatrzymanych gąbek.
Rozważając, że nie wszyscy chorzy mogą być poddani ostatecznej rekonstrukcji przy pierwszym nawrocie, istnieją inne opcje, które chirurdzy mogą rozważyć. Dane sugerują, że im dłużej brzuch pozostaje otwarty od pierwotnej laparotomii, tym wyższy jest odsetek powikłań. Po około tygodniu, jeśli chirurdzy nie mogą zamknąć brzucha, powinni rozważyć założenie siatki Vicryl, aby przykryć zawartość jamy brzusznej. Pozwala to na ziarninowanie w ciągu kilku tygodni, a następnie umożliwia umieszczenie na wierzchu przeszczepu skóry o rozdwojonej grubości (split-thickness skin graft, STSG) w celu pokrycia. Pacjenci ci wyraźnie mają przepuklinę, która musi być naprawiona 9 do 12 miesięcy później.
.