Chorioamniotic Membrane Separation Found on Routine Testing in an Otherwise Asymptomatic Woman With Late Preterm Twin Gestation

ABSTRACT

Background: Oddzielenie błon płodowych (Chorioamniotic membrane separation, CMS) jest rzadkim zjawiskiem, które często poprzedzone jest inwazyjnymi procedurami płodowymi. Obecność CMS może być również związana z niecodziennymi stanami matczynymi i płodowymi, jak również z przedwczesnym porodem, zespołem pasma owodniowego, powikłaniami pępowinowymi oraz śmiercią płodu i noworodka. Ze względu na znaczną zachorowalność i śmiertelność płodu CMS jest zaliczany do stanów przedporodowych wysokiego ryzyka. Opis przypadku: 40-letnia pacjentka z ciążą 5 para 1212 w 35 tygodniu ciąży zgłosiła się na przedporodowe badanie płodu. Jej przebieg przedporodowy był powikłany przez ciążę bliźniaczą typu di-di, przewlekłe nadciśnienie tętnicze i zaawansowany wiek matki. W rutynowym badaniu ultrasonograficznym (jako część przedporodowego badania płodu) stwierdzono przypadkowe rozpoznanie CMS. Jedynym zgłaszanym przez pacjentkę objawem były przedwczesne skurcze, bez oznak aktywnego porodu, a inne badania płodu były uspokajające. Tego samego dnia wykonano powtórne cięcie cesarskie, a podejrzewanym czynnikiem etiologicznym było przedwczesne, przedwczesne pęknięcie błon płodowych u bliźniaka B, które było widoczne przy wprowadzaniu do jamy macicy. Omówienie: Oddzielenie kosmówki od owodni jest rzadkim zjawiskiem związanym z istotnymi niekorzystnymi wynikami płodowymi. Jest to pierwszy opisany przypadek przypadkowej diagnozy w ciąży bliźniaczej podczas przedporodowego badania płodu. Wykrycie spowodowało urodzenie późno przedwczesnych, ale zdrowych noworodków bliźniaczych.

PODSTAWOWE INFORMACJE

Rozdzielenie błon płodowych (CMS) jest rzadkim zjawiskiem, które zwykle jest poprzedzone inwazyjnymi procedurami płodowymi, takimi jak laserowa operacja fetoskopowa w przypadku zespołu przetoczenia krwi między bliźniętami,1 otwarta operacja płodowa lub amniopunkcja. Cewka i kosmówka łączą się zazwyczaj do 16 tygodnia ciąży, a stwierdzenie utrzymującego się oddzielenia po 17 tygodniu może wskazywać na ciążę o zwiększonym ryzyku znacznej zachorowalności i śmiertelności płodu. Przegląd literatury wykazał związek między CMS a współistniejącymi wadami płodu, takimi jak nieprawidłowości chromosomalne lub strukturalne. Ponadto, obecność CMS może być również związana z przedwczesnym porodem, zespołem pasma owodniowego, powikłaniami pępowinowymi oraz śmiercią płodu i noworodka.2 Przedstawiamy przypadek przypadkowego stwierdzenia spontanicznego CMS w bezobjawowej ciąży bliźniaczej z późnym wcześniactwem.

RAPORT PRZYPADKU

40-letnia Gravida 5 para 1212 w 35 i 2/7 tygodniu zgłosiła się na rutynowe przedporodowe badanie płodu. Jej przebieg przedporodowy był powikłany zaawansowanym wiekiem matki, ciążą bliźniaczą diamniotyczną/dichorioniczną po zapłodnieniu in vitro, przewlekłym nadciśnieniem tętniczym, dwoma wcześniejszymi cesarskimi porodami oraz opryszczkowym zapaleniem dolnej części pleców we wcześniejszym okresie ciąży. W wywiadzie ginekologiczno-położniczym odnotowano pierwotny poród przez cesarskie cięcie w 36 tygodniu z powodu ciężkiego stanu przedrzucawkowego, obumarcie płodu w 28 tygodniu z powodu zespołu Turnera oraz niepowikłaną, elektywną powtórną cesarkę w terminie. Następnie poddano ją trwałej sterylizacji histeroskopowej, po której, 5 lat później, usunięto urządzenia Essure (Bayer, Whippany, New Jersey) i wykonano zespolenie jajowodów. Pacjentka nie miała wykonywanych inwazyjnych badań płodu w czasie ciąży, ponieważ mimo zaawansowanego wieku matki odmówiła badań genetycznych. Podczas przedporodowych badań płodu jej test niestresowy był reaktywny, jednak podczas badania ultrasonograficznego stwierdzono oddzielenie kosmówki od owodni (ryc. 1). Jedynymi zgłaszanymi objawami były przedwczesne skurcze, a badanie miednicy nie wykazało aktywnego porodu ani pęknięcia błon płodowych.

Matczyne parametry życiowe były prawidłowe. Odnotowano minimalną tkliwość na lewym brzegu nacięcia; nie było jednak innych objawów matczynych lub płodowych sugerujących pęknięcie macicy. Ultrasonografia nie wykazała obecności skrzepów za łożyskiem przy prezentacji vertex/vertex. Śledzenie tętna płodu było kategorii I dla obu bliźniąt. Ze względu na potencjalną zachorowalność i śmiertelność płodu związaną z CMS, natychmiast przystąpiliśmy do CD. Podczas zabiegu nie udało się zidentyfikować worka owodniowego bliźniaka B, przypuszczalnie na skutek przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (PPROM) przed porodem. Postulujemy, że PPROM u bliźniaka B doprowadziło do przedoperacyjnego ultrasonograficznego stwierdzenia CMS. Oba niemowlęta zostały wypisane do domu w czwartej dobie życia.

DISCUSSION

Rozdzielenie rogowo-płciowe jest rzadkim zjawiskiem, które może być związane z istotnymi niekorzystnymi wynikami płodowymi. Zdecydowana większość opisanych przypadków (>85%) wystąpiła po inwazyjnej procedurze wewnątrzmacicznej.3 Opublikowano niewiele opisów przypadków spontanicznego CMS, które nie były poprzedzone inwazyjnymi procedurami płodowymi, takimi jak amniopunkcja lub pobranie kosmówki.4 Bromley i wsp.5 opisali serię 20 pacjentek, u których rozpoznano CMS w jednym ośrodku i stwierdzili, że u 13 z 20 kobiet (65%) wykonano amniopunkcję przed stwierdzeniem oddzielenia się błon płodowych. Grupa ta stwierdziła również, że 5 z 20 płodów (15%) miało zespół Downa. Dokładniej, spośród 7 kobiet z rozpoznanym CMS bez amniopunkcji przed diagnozą, 2 z tych płodów (28%) miały zespół Downa, co wskazuje na możliwy związek pomiędzy spontanicznym CMS a aneuploidią. W naszym przypadku zidentyfikowano to spontaniczne zjawisko ultrasonograficzne w nieoczekiwanym otoczeniu rutynowych badań przedporodowych w ciąży, w której nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości chromosomalnych ani strukturalnych u płodów. Biorąc pod uwagę nasze ustalenia w czasie porodu, postuluje się, że spontaniczne CMS w tym przypadku jest spowodowane PPROM bliźniaka B. Jednakże wiadomo również, że oddzielenie błon płodowych wiąże się z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych3, przypuszczalnie z powodu względnego osłabienia oddzielonych błon płodowych i dlatego trudno jest określić początkowe wydarzenie w tej ciąży. Czynniki ryzyka dla PPROM, takie jak przedwczesny poród, infekcja wewnątrz owodniowa lub przerwanie łożyska nie zostały zidentyfikowane klinicznie lub na podstawie oceny patologicznej łożyska.

Po zidentyfikowaniu CMS, dobrze udokumentowane jest, że te ciąże są w grupie zwiększonego ryzyka kilku powikłań, w tym przedwczesnego porodu, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, zespołu pasma owodniowego, powikłań pępowinowych, potrzeby nagłego porodu z powodu zaburzeń płodu i wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.2,5 Mimo tej wiedzy nie ma jednoznacznego sposobu postępowania w ciąży, a wytyczne opierają się na wcześniej opublikowanych opisach przypadków i seriach przypadków. Biorąc pod uwagę możliwość znacznej zachorowalności, a nawet śmiertelności związanej z CMS, płody te powinny być ściśle monitorowane za pomocą seryjnych testów niestresowych i oceny ultrasonograficznej (w tym oceny wzrostu płodu, wykrywania tworzenia się pasm owodniowych i dowodów na ucisk pępowiny przez błony płodowe). Poród powinien być rozważony w późnym okresie przedwczesnym lub wczesnym, a także w przypadku pojawienia się jakichkolwiek oznak zagrożenia płodu. Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o drogę porodu. W przeglądzie 47 ciąż powikłanych przez CMS, z 34, które zakończyły się żywym urodzeniem, odsetek nagłych CD z powodu zaburzeń płodu wynosił blisko 25%.3 Należy rozważyć elektywną CD i odpowiednio doradzić pacjentkom co do możliwego ryzyka i korzyści związanych z obydwoma sposobami porodu. W naszym przypadku, odpowiednio wczesna interwencja w tej późnej przedwczesnej ciąży poprzez powtórne cięcie cesarskie nie spowodowała do tej pory żadnych powikłań matczynych ani płodowych.

Przypisy

.