- Większość zakażeń wywołanych przez Coccidioides ma okres inkubacji od jednego do czterech tygodni i ustępuje bez specyficznego leczenia; w niewielu badaniach klinicznych oceniano wyniki w mniej poważnych przypadkach choroby.
- Powszechnie stosowane wskaźniki oceny ciężkości choroby obejmują:
- Ciągłe występowanie gorączki przez okres dłuższy niż 1 miesiąc
- Zmniejszenie masy ciała o ponad 10%
- .utrata masy ciała o ponad 10%
- intensywne nocne poty utrzymujące się przez ponad 3 tygodnie
- nacieki obejmujące ponad połowę jednego płuca lub części obu płuc
- wyraźna lub utrzymująca się adenopatia wnękowa
- miano przeciwciał IgG wiązania dopełniacza 1:16 lub wyższe
- Brak skórnej nadwrażliwości na antygeny kokcydioidów
- Niezdolność do pracy
- Objawy utrzymujące się dłużej niż 2 miesiące
- Czynniki ryzyka rozsiewu (w przypadku których należy rozpocząć leczenie):
- Pierwotne zakażenie w okresie niemowlęcym
- Pierwotne zakażenie w okresie ciąży, zwłaszcza w trzecim trymestrze lub bezpośrednio po porodzie
- Immunosupresja (np.g., pacjenci z HIV/AIDS, biorcy przeszczepów, pacjenci otrzymujący duże dawki kortykosteroidów, pacjenci otrzymujący leki przeciw czynnikowi martwicy nowotworów)
- Przewlekłe osłabienie lub choroba podstawowa, w tym cukrzyca lub istniejąca wcześniej choroba układu krążenia
- Wysokie narażenie na inokulum
- Pewne grupy etniczne, takie jak Filipińczycy, Murzyni lub Latynosi
- Wiek powyżej 55 lat
AzoleEdit
Wprowadzenie azoli zrewolucjonizowało leczenie kokcydioidomykozy, a leki te są zwykle pierwszą linią terapii. Jednak żaden z tych azoli nie jest bezpieczny do stosowania w okresie ciąży i laktacji, ponieważ w badaniach na zwierzętach wykazano ich teratogenność.
Wśród azoli ketokonazol jest jedynym zatwierdzonym przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA) do leczenia kokcydioidomikozy. Niemniej jednak, chociaż początkowo był on stosowany w długotrwałym leczeniu pozamózgowej choroby płuc, zastąpiły go silniejsze i mniej toksyczne triazole (flukonazol i itrakonazol). Itrakonazol (400 mg/dobę) wydaje się mieć taką samą skuteczność jak flukonazol w leczeniu zakażeń pozamózgowych i taką samą częstość nawrotów po przerwaniu terapii. Jednakże itrakonazol wydaje się lepiej działać w przypadku zmian kostnych, podczas gdy flukonazol lepiej działa w przypadku zakażeń płuc i tkanek miękkich. Stężenie itrakonazolu w surowicy jest zwykle oznaczane na początku długotrwałej terapii, ponieważ jego wchłanianie bywa nieregularne i nieprzewidywalne. Powikłania mogą obejmować zaburzenia czynności wątroby.
W przypadku pacjentów, którzy nie reagują na flukonazol, możliwości są ograniczone. W kilku opisach przypadków badano skuteczność trzech nowszych leków przeciwgrzybiczych w leczeniu choroby opornej na terapię pierwszego rzutu: posakonazolu i worykonazolu (związki triazolowe o budowie podobnej do flukonazolu) oraz kaspofunginy (inhibitor syntezy glukanów z klasy strukturalnej echinokandyn). Leki te nie zostały jednak zatwierdzone przez FDA i brak jest badań klinicznych. Badanie wrażliwości gatunków Coccidioides w jednym raporcie wykazało jednolitą wrażliwość na większość środków przeciwgrzybiczych, w tym na te nowsze leki.
W bardzo ciężkich przypadkach postulowano terapię skojarzoną amfoterycyną B i azolem, chociaż nie przeprowadzono żadnych badań. Kaspofungina w skojarzeniu z flukonazolem została wymieniona jako korzystna w opisie przypadku 31-letniego azjatyckiego pacjenta z kokcydiowym zapaleniem płuc. W opisie przypadku 23-letniego czarnoskórego mężczyzny z HIV i kokcydioidalnym zapaleniem opon mózgowych leczenie skojarzone amfoterycyną B i posakonazolem doprowadziło do poprawy stanu klinicznego.
Posakonazol został zatwierdzony przez Komisję Europejską jako terapia ratunkowa w opornej na leczenie kokcydioidomikozie. Obecnie prowadzone są badania kliniczne w celu dalszej oceny. Worikonazol jest również badany w terapii ratunkowej w opornych przypadkach. Opis przypadku wskazuje, że worykonazol w połączeniu z amfoterycyną B jako terapia ratunkowa w rozsianej kokcydioidomikozie okazał się skuteczny.
W kilku opisach przypadków badano kaspofunginę, uzyskując różne wyniki. Kaspofungina w dawce 50 mg/dobę po podaniu amfoterycyny B u pacjenta z ostrą kokcydioidomikozą płucną, który przeszedł przeszczep, dała obiecujące wyniki. U pacjenta z rozsianą kokcydioidomikozą leczenie pierwszego rzutu samą amfoterycyną B i kaspofunginą nie przyniosło odpowiedzi, ale następnie pacjentowi podano kaspofunginę w połączeniu z flukonazolem, uzyskując dobre wyniki. W jednym z opublikowanych doniesień opisano pacjenta z rozsianą i oponową kokcydioidomikozą, u którego konwencjonalne leczenie flukonazolem, worykonazolem i amfoterycyną B nie przyniosło rezultatu; kaspofungina w dawce 50 mg/dobę po podaniu dożylnym 70 mg również okazała się nieskuteczna.
AmfoterycynaEdit
Amfoterycyna B, wprowadzona w 1957 roku, pozostaje lekiem z wyboru w ciężkich zakażeniach. Jest ona zwykle zarezerwowana dla pogarszającej się choroby lub zmian zlokalizowanych w ważnych dla życia narządach, takich jak kręgosłup. Może być podawana zarówno w klasycznej postaci dezoksycholanu amfoterycyny B, jak i w postaci preparatu lipidowego. Nie przeprowadzono badań bezpośrednio porównujących amfoterycynę B z terapią azolową. Powikłania obejmują toksyczność nerkową, toksyczność szpiku kostnego i miejscowe działania ogólnoustrojowe (gorączka, sztywność).
Czas trwania terapii i kosztyEdit
Celem leczenia jest ustąpienie zakażenia, zmniejszenie miana przeciwciał, przywrócenie funkcji narządów objętych zakażeniem i zapobieganie nawrotom. Czas trwania terapii jest podyktowany przebiegiem klinicznym choroby, ale powinien wynosić co najmniej 6 miesięcy u wszystkich pacjentów i często rok lub dłużej u innych. Terapię dostosowuje się w oparciu o połączenie ustąpienia objawów, regresji zmian radiograficznych i zmian miana CF IgG. Pacjenci z obniżoną odpornością i pacjenci z zajęciem opon mózgowych w wywiadzie wymagają leczenia przez całe życie.
Koszty terapii przeciwgrzybiczej są wysokie, od 5 000 do 20 000 dolarów rocznie. Koszty te wzrastają w przypadku pacjentów w stanie krytycznym, wymagających intensywnej opieki. Arizona wydała średnio 33 762 $ na pacjenta z kokcydioidomikozą w latach 1998-2001.
.